4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_
.pdf•Флюорография органов грудной клетки;
•Консультация и заключение врача-фтизиатра (в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам флюорографии)
Перечень основных диагностических мероприятий:
• Клиническая диагностика:
1.консультация нарколога (с определением индекса тяжести аддикции*)
2.консультация психотерапевта*
3.психологическое консультирование
4.консультация терапевта
5.консультация физиотерапевта
•Лабораторная диагностика:
1.Общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %)
2.Общий анализ мочи
3.Определение мочевины и остаточного азота
4.Определение общего белка
5.Определение АЛТ и АСТ
6.Определение ЛДГ*
7.Определение сахара крови
8.Определение билирубина
9.Тимоловая проба
10.Поляризационный флуоресцентный иммуноанализ на наличие этанола в моче*
•Функциональная диагностика:
1.Электроэнцефалография (ЭЭГ)
2.Реоэнцефалография (РЭГ)
3.Эхоэнцефалография
•Психологическая диагностика:
1.Опросник мини-мульт MMPI*
2.Таблицы Шульте*
3.Тест Лурии. Методика заучивания 10 слов*
4.Методика «Исключение лишнего»*
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
•Клиническая диагностика: консультации узких специалистов (хирурга, гинеколога, инфекциониста, невропатолога, фтизиатра, психиатра, СПИДолога, уролога, отоларинголога, окулиста, стоматолога) - по показаниям
•Лабораторная диагностика (по показаниям):
391
1.Определение диастазы *
2.Определение уровня кортизола*
3.Определение уровня цианокаболамина (вит В 12)*
4.Определение белковых фракций*
5.Определение маркеров на вирусные гепатиты В и С*
•Функциональная диагностика (по показаниям):
1.Вызванные потенциалы (ВП)*
2.Электронейромиография (ЭМГ)*
3.Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) *
4.Полисомнография*
5.Реовазография конечностей (РВГ)*
6.ЭКГ
7.Реография почек, печени, лёгких*
•Психологическая диагностика (по показаниям):
1.Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI*
2.Тест Р. Кеттелла «Шестнадцать личностных факторов, 16PF*
3.Личностный опросник Айзенка EPI*
4.Опросник Шмишека *
5.Опросник интерперсональных отношений Т. Лири*
6.Методика определения уровня невротизации и психопатизации
(УНП) *
7.Самооценочная шкала депрессии *
8.Шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера*
9.Методика определения уровня субъективного контроля УСК*
10.Метод Розенцвейга*
11.Тест Люшера *
12.Счет по Крепелину. «Корректурная проба». Методика «Пиктограмм». *
13.Методика «Классификация». Методика «Простые аналогии», «Сложные аналогии», «Существенные признаки», «Сравнение понятий» *
14.Тест Векслера WAIS*
•Лучевая диагностика (по показаниям):
1.УЗИ: органов брюшной полости
2.Рентгенография
9.Тактика лечения
Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования алкогольной зависимости):
1.Патологический соматический статус
2.Патологическое влечение к психоактивному веществу
392
3.Патологический личностный статус
4.Нормативный личностный статус
5.Дефицитарный социальный статус
6.Уровень мотивации на полноценное прохождение МСР
Цели лечения:
•купирование симптомов отмены
•нормализация аффективного фона, сна
•купирование патологического влечения к алкоголю
•восстановление критики к заболеванию
•формирование мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее лечение
Немедикаментозное лечение Основные лечебно-реабилитационные мероприятия: обеспечение
воздержания от употребления алкоголя; определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий); формирование мотивации на участие в программе МСР; противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к алкоголю; адаптация к условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения.
Основные психотерапевтические мероприятия: терапевтическое сообщество*, мотивационная психотерапия, рациональная групповая психотерапия, дискуссионная групповая психотерапия, индивидуальное мотивационное консультирование, консультация инструктора (консультанта) по зависимости*.
Дополнительные психотерапевтические мероприятия: когнитивно-
поведенческая психотерапия*, интегративно-развивающая психотерапия*, гипносуггестивная психотерапия.
Медикаментозное лечение
•Алгоритм детоксикационной терапии: активная инфузионная терапия (р-р NaCl 0,9% до 1,5-2,0 л/сут); уголь активированный, сорбенты – по показаниям; витаминотерапия (пиридоксина гидрохлорид 1% - до 4- 6 мл/сут, тиамина бромид 5% - до 4-6 мл/сут, аскорбиновая к-та 5% - до 5 мл/сут); коррекция электролитного баланса (магния сульфат 25% - до 10 мл/сут, натрия тиосульфат 20% - до 10 мл/сут); транквилизаторы (в первые дни -диазепам - до 40-50 мг/сут, в последующем – тофазепам - до 100 мг/сут); нейролептики (хлорпромазин 2,5% - до 6,0 мл/сут, галоперидол 0,5% - до 3 мл/сут). Физиотерапия (электросон, транскраниальная электроаналгезия, акупунктура, рефлексофизиотерапия).
•Алгоритм терапии антогонистами опиатных рецепторов: рекомендовано применение налтрексона по следующим схемам лечения:
393
1) ежедневно по 50 мг в сутки в течение 5 дней, а в субботу – 100 мг в сутки; 2) по 100 мг через день или 150 мг через два дня*.
•Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.
•Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут.
•Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.
•Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к алкоголю: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики – галоперидол, оланзапин, клозапин (азалептин), рисперидон (рисполепт); антидепрессанты - кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты - карбамазепин. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация, сауна, ЛФК).
•Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты. В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфита-терапия, электросон).
•Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а также показаны ноо-
394
тропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфита-терапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейноворотниковой зоны, массаж, сауна, ЛФК).
•Алгоритм применения методов экстракорпоральной детоксикации: плазмафереза и гемосорбции. Данные методы используются на первом этапе реабилитации с целью снижения нагрузки на организм в целом токсическихметаболитовипродуктовраспада*.
•Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций - ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфита-терапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, ЛФК).
•Алгоритм терапии негативных (дефицитарных) расстройств – препаратом выбора в данном случае является оланзапин в дозировке 5-10 мг/сут, средняя продолжительность курса терапии – 30-35 дней*.
•Алгоритм проведения фармакологической противорецидивной терапии. В основе подхода лежит стремление нормализовать нейромедиаторные нарушения ЦНС, в раннем и позднем постабстинентном периоде. Методика заключается в применении терапевтической комбинации: рисперидон (пероральный раствор) - 1-3 мг сутки, феварин (флувоксамин) – 25-50 мг сутки, карбамазепин – 100-200 мг сутки. В случае возникновения нейролептического синдрома возможна замена рисперидона на оланзапин (2,5-5 мг/сут)*
•По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультра высокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-, ДДТтерапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.
Дальнейшее ведение: перевод пациента на 2 этап
10.Перечень основных медикаментов:
1.**Диазепам 0,05% - 2 мл., амп.
2.**Диазепам 10 мг., таб.
3.**Зопиклон 7,5 мг., таб.
395
4.**Карбамазепин 200 мг., таб.
5.**Кислота аскорбиновая 50 мг. драже
6.**Клозапин 25 мг., таб.
7.**Левомепромазин 25 мг., таб.
8.**Преднизолон 5 мг., таб.
9.**Рисперидон 2 мг., таб.
10.**Токоферола ацетат капс.
11.**Тофазепам 50 мг., таб.
12.**Флувоксамин 50 мг., таб.
13.**Флуоксетин 50 мг., таб.
14.**Хлорпромазин 2,5% - 2 мл., амп.
15.**Селимарин, фумарин капс.
Перечень дополнительных медикаментов:
1.**Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл амп.
2.**Амитриптиллин 2,0% - 2 мл., амп.
3.**Амитриптиллин 25 мг., таб.
4.**Ацетилсалициловая кислота 500 мг таб.
5.**Венлафаксин 75 мг., таб.
6.**Винпоцетин 2 мл., амп.
7.**Винпоцетин 5 мг., таб.
8.**Галоперидол 0,5% - 1 мл., амп.
9.**Галоперидол 5 мг., таб.
10.**Гамма-аминобутировая кислота 250 мг таб
11.**Гентамицин 4% - 1,0 мл амп.
12.**Гидрохлортиазид 25 мг таб.
13.**Гинкго Билоба 40 мг., таб.
14.**Декстроза 5% - 400,0 мл., фл.
15.**Декстран-70 200 мл фл.
16.**Дигоксин 0,025% -1 мл амп
17.**Диклофенак натрия 2,5% 3,0 мл амп.
18.**Дротаверин 40 мг. - 2 мл., амп.
19.**Кетопрофен 50 мг., таб.
20.**Кислота аскорбиновая 5% - 1,0 мл., амп.
21.**Комбинированные преп-ты, содержащие гидроокись алюминия и магния, сусп.,70 мл.
22.**Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 5 мл., амп.
23.**Ко-тримаксозол 480 мг таб.
24.**Лактулоза 500 мл., фл., мл.
25.**Левомепразин 2,5% 1,0 мл., амп.
396
26.**Лоперамид 2 мг., капс.
27.**Метаклопрамид 10 мг., таб.
28.**Метронидазол 250 мг таб.
29.**Милнаципрам 50 мг., таб.
30.**Налтрексон 50 мг., капс.
31.**Натрия хлорид 0,9% р-р для инфуз. 200 мл., флак.
32.**Никотиновая кислота 1% - 1,0 мл амп.
33.**Нистатин 500 тыс. ед. таб.
34.**Оланзапин 10 мг., таб.
35.**Панкреатин 10000 ЕД таб.
36.**Парацетамол 500 мг., таб.
37.**Пирацетам 20% - 5,0 мл., амп.
38.**Пирацетам 400 мг., таб.
39.**Пиридоксина гидрохлорид 5% - 1,0 мл., амп.
40.**Прокаин 0,5% - 5,0 мл., амп.
41.**Ранитидин 300 мг., таб.
42.*Рисперидон 1 мг/мл., сусп., мл.
43.**Сертралин 50 мг., таб.
44.**Тиамина бромид 5% - 1,0 мл., амп.
45.**Тригексифенидил 2 мг., таб.
46.**Уголь активированный 0,25 таб.
47.**Фуросемид 1% - 2,0 мл., амп.
48.**Цефазолин 1,0 амп.
49.**Цианокобаламин 0,05% 1,0 мл амп.
50.**Циннаризин 25 мг., таб.
51.**Эналаприл 5 мг., таб.
11.Индикаторы эффективности лечения:
•Купированиепроявленийфизическойипсихическойзависимости.
•Редукция патологического влечения к алкоголю.
•Редукция соматических осложнений.
•Наличие мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее прохождение медико-социальной реабилитации.
12.Список используемой литературы
1.Алтынбеков С.А., Грузман А.В. Медикаментозная противорецидивная терапия приопийнойнаркомании. Методическиерекомендации. Павлодар, 2005. -60 с.
2.БлейхерВ. М., КругИ. В. Клиническаяпатопсихология. - М., 1997 - с. 100-104.
3.Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных алкоголизмом.
Вкн.: Лекции по клинической наркологии под ред. проф. Н.Н.Иванца. – М.: «НАН», 2000. – С. 191-206.
4.Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. – Таганрог: ТРГУ., 1997г
397
5.Головин С.А. Опыт применения оланзапина в процессе медико-социальной реабилитации больных в наркологической клинике
6.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109
7.Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. Под редакцией члена-корр. РАМН М., 2002, том 1, 2.
8.Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов.Эксмо, 2007 г.
416стр.
9.Катков А.Л., Пак Т.В., Россинский Ю.А., Титова В.В. Интегративноразвивающая психотерапия больных наркоманией. Павлодар, 2003, 267 стр.
10.Катков А.Л., Россинский Ю.А. Новые подходы в лечении и реабилитации наркозависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2, № 2, С. 84-88.
11.Кордуэлл М. Психология от А до Я: Словарь-справочник, 2000г.
12.Стрелец Н.В., Уткин С.И., Деревлев Н.Н. Комплексная терапия неотложных состояний в наркологии. Пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 2000; 35.
13.Anton RF, Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53
14.Havton et al, Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: 441-7
15.Litten RZ, Allen JP, Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res, 1991, Vol.15, N4, p 620-33
16.Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, p. 99-106.
17.O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992.- nov.-V.49.-р.881-887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)"
18.S.Walen «Cognitive factors in behavior», 1980
13. Список разработчиков
Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, директор РГКП «Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании» (далее – РНПЦ МСПН)
Россинский Юрий Александрович, д.м.н., зам. директора по научной работе РНПЦ МСПН Лаврентьев Олег Валерьевич, зав. отделом информации и анализа РНПЦ МСПН
Рамм Александр Николаевич, зав. отделом профессиональных стандартов РНПЦ МСПН
*- проводится только в условиях высокоспециализированного учреждения (РНПЦ МСПН, РНПЦ ППН) при соответствии схемы бюджетного финансирования прилагаемым расчетам
**– препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
398
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя4
2этап
1.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя
2этап
2.Код протокола: H-Т-015
3.Код (коды) по МКБ-10:
F10.1 Употребление алкоголя с вредными последствиями
F10.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости
4.Определение: Алкоголизм - это заболевание, которое характеризуется возникновением непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, изменением толерантности организма, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.
5.Классификация (см. Код (коды) по МКБ-10-10)
6.Показания для госпитализации (плановая):
•Синдром зависимости.
•Употребление алкоголя с вредными последствиями
7.Диагностические критерии
Критерии употребления алкоголя с вредными последствиями
(F10.0) (по DSM-IV):
•Дезадаптивный характер употребления алкоголя, приводящий к клинически значимым нарушениям или дистрессу, проявляющимся одним или более из нижеприведенных признаков, которые отмечаются в любое время в течение 12месячного периода:
-повторяющееся употребление алкоголя, приводящее к неспособности выполнить важные ролевые обязательства на работе, по месту учёбы или дома
-повторяющееся употребление алкоголя в ситуациях, когда это опасно для здоровья
-повторяющиеся проблемы с законом, связанные с алкоголем
-продолжение употребление алкоголя вопреки наличию постоянных или периодически возникающих социальных и межлич-
4 Утвержден приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от
«28» декабря 2007 г. № 764
399
ностных проблем, обусловленных или спровоцированных эффектами алкоголя
• Симптомы никогда не удовлетворяли критериям зависимости от алкоголя.
Критерии синдрома зависимости от алкоголя (F10.2) (для поста-
новки диагноза требуется наличие не менее 3 из нижеперечисленных) (по МКБ-10):
•Сильная потребность или необходимость принять алкоголь
•Нарушение способности контролировать приём алкоголя
•Физиологическое состояние отмены алкоголя
•Признаки роста толерантности
•Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя
•Продолжение употребления алкоголя несмотря на очевидные вредные последствия
8.Перечень диагностических мероприятий
a. Перечень исследований перед плановой госпитализацией***:
1.Консультация и заключение врача нарколога;
2.Реакция Вассермана (или микрореакция);
3.Флюорография органов грудной клетки;
4.Консультация и заключение врача-фтизиатра (в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам флюорографии)
Перечень основных диагностических мероприятий***
• Клиническая диагностика:
1.консультация нарколога (с определением индекса тяжести аддикции*)
2.консультация психотерапевта*
3.психологическое консультирование
4.консультация терапевта
5.консультация физиотерапевта
•Лабораторная диагностика:
1.Общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %)
2.Общий анализ мочи
3.Определение мочевины и остаточного азота
4.Определение общего белка
5.Определение АЛТ и АСТ
6.Определение ЛДГ*
7.Определение сахара крови
400