4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

-стереотип приема вещества сохраняется, по меньшей мере, в течение месяца или повторяется в течение последнего года; Диагноз выставляется в тех случаях, когда классических признаков зависимости у несовершеннолетнего пациента не обнаруживается. Вместе с тем присутствует злоупотребление опиоидами, тоестьначальныйэтапформированиязависимости.

12.3.Диагностические критерии F11.2: диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:

-выраженная потребность принять психоактивное вещество (у детей не дифференцирована, отсутствует четкое оформление психического компонента влечения к опиоидам);

-нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ;

-физиологическое состояние отмены (cм. шифр Fl1.3), при котором приём вещества прекращается или уменьшается. Особенностью проявлений в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие основных симптомов отмены (по сравнению с подростками и взрослыми потребителями); период острых сомато-вегетативных проявлений короче, сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции); преобладание астенических проявлений;

-признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами) у детей появляются быстрее, чем у подростков и взрослых пациентов;

-прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления опиоидов, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия. Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении опиоидов в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество; эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности; прогрессирующее уга-

321

сание жизненных интересов, конструктивных поведенческих навыков;

-продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные

вредные последствия как физические, так и психические.

12.4.Диагностические критерии состояния отмены:

Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (cм. шифр F18.2), и этот, последний, диагноз

тоже надо иметь в виду.

-Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу - специалисту.

-Физические нарушения специфичны для употребляемого вещества. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.

-Синдром отменыхарактеризуется следующимипризнаками: а) общие: астенические проявления; психическое напряжение; эмоциональные расстройства гипотимического радикала; нарушение витальных потребностей (аппетита, сна); разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушения СС регуляции и мышечного тонуса); б) специфичные для опиоидов: в психическом статусе на

первый план выходят признаки влечения к опиоидам; в течение 12-18 часов после последнего употребления - инсомния, тревога, раздражительность, «гусиная кожа»; к концу суток - зевота, слезотечение, насморк, тошнота, боли в животе, со 2-х суток появляются мышечно-суставные боли.

-Состояние отмены в детском возрасте характеризуется большим удельным весом психического компонента, а также меньшей степенью выраженности представленных симптомов, чем у подростков и взрослых.

-В целом, характеризуя синдром отмены, необходимо отметить редуцированность проявлений, синдромологическую «аморфность», преобладание парасимпатического возбуждения над симпатотоническим.

13.Перечень основных диагностических мероприятий.

13.1.Клиническая диагностика.

где, кратность исследования – частота исследования в течение данного этапа; коэффициент соотношения – распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% – 0,1).

13.2. Лабораторная диагностика.

14.Перечень дополнительных диагностических мероприятий

14.1.Клиническая диагностика.

14.4. Лучевая диагностика.

15.Тактика лечения

15.1Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа

1)В отношении пациента:

-консультирование больных врачом психиатромнаркологом, психологом или психотерапевтом;

-обеспечение воздержания от употребления препаратов группы опия и других психоактивных веществ;

-мероприятия по нивелированию абстинентных или постинтоксикационных проявлений (астенических (невра-

325

стенических), аффективных, поведенческих и интеллекту- ально-мнестических расстройств, влечения к опиоидам – по мере необходимости) с использованием фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий;

-формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуаль-

ного (или группового) мотивационного консультирования.

2)В отношении семьи:

-консультация родителей (или ЗДЛ) врачом-наркологом, психологом или психотерапевтом;

-получение согласия родителей (или ЗДЛ) на лечение и реабилитацию их ребенка в лечебно-профилактическом учреждении;

-формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество у родителей (ЗДЛ, опекунов и.т.д.) детей, зависимых или злоупотребляющих опиоидами в ходе индивидуального консультирования и индивидуальной психотерапии, с использованием методов мотивационной, семейной терапии.

15.2Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

-установление контакта с нормативным личностным статусом несовершеннолетнего пациента;

-функционирование в нормативном личностном статусе;

-редукция и блокирование патологического влечения к препа-

ратам группы опия.

15.3Терапия состояния острой передозировки опиатами.

В результате угнетения функции большинства отделов ЦНС, характерными симптомами являются коматозное состояние, угнетение дыхания, резкое сужение зрачков в результате активации центра глазодвигательного нерва (NB! при тяжелой ги-

поксии мозга зрачки расширяются).

-восстановление и поддержка дыхательной функции;

-антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: налоксон – конкурентный антогонист, его эффективность зависит от дозы: чем больше доза наркотика, тем больше дозу налоксона надо ввести. В дозе 0,4 мг (0,01 - 0,1 мг/кг массы тела ребенка) внутривенно медленно в течение 3-5 минут («титрованное введение»). Повторная доза составляет 0,4 мг внутривенно или 0,4 мг подкожно. Вводят налоксон ежечасно, пока больной не придёт в сознание. Введение налоксо-

326

на немедленно устраняет кардиореспираторное угнетение, восстанавливает сознание, ликвидирует судороги, связанные с гипоксией. Возможен синдром «рикошета» при введении налоксона в больших дозах – тахикардия, гипертензия, судорожный синдром.

При лечении налоксоном необходимо помнить следующее: а) период полувыведения налоксона меньше, чем у большинства опиоидов. Поэтому пациент нуждается в продолжительном наблюдении и, возможно, во введении дополнительной дозы после того, как он уже пришел в сознание; б) из-за возможности длительного действия опиатов при пере-

дозировке больных не следует отпускать из стационара сразу после начальной реакции на налоксон. Их необходимо наблюдать, по крайней мере, в течение 24 ч.

-после восстановления нормального дыхания назначается активированный уголь per os 1 г/кг массы тела в 3-4 приема;

-форсированный диурез в случае отсутствия я признаков начинающегося отёка лёгких;

-при возникновении гистаминовых реакций (гиперемия и одутловатость лица, кожный зуд) – супрастин в суточной дозе 1- 2 мг /кг (менее угнетающий ЦНС).

15.4Терапия опийного абстинентного синдрома.

Анатомо-физиологические особенности детско-подросткового организма обуславливают клинические особенности отмены (меньшая дифференцированность и редуцрованность основных проявлений, период острых сомато-вегетативных проявлений короче). В большинстве случаев, в виду невысокой толерантности, либо использования препаратов с относительно слабыми наркогенными свойствами (тетралгин), лечение эффективно при проведении дезинтоксикационной терапии с некоторым ограничением применения психотропных препаратов. В случае относительно высокой толерантности, употребления препаратов с выраженными наркогенными свойствами (героин, опий и т.п.) необходимо проведение детоксикации.

15.4.1 Легкая степень тяжести опийного абстинентного синдрома

-Карбамазепин, обладающий вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней доза препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет – 0,2-0,6; от 10 до 15 лет 0,4-0,8 г

327

в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения;

-ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные: диклофенак 2,5% р-р 1,5 мл в/м 1 кратно либо рer os по 0,015 г 3 раза в день; кетопрофен с 14 лет, суточная доза 50 мг 1 кратно в/м, пероральный прием 2 раза в день;

-при диссомнических расстройствах диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0,001 - 0,0025 г (1 - 2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Осторожно в связи с возможным развитием угнетения дыхания. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0,008 - 0,01 г (8 - 10 мг). Суточная доза в 2 - 3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня;

-инфузионная терапия в течение 5-7 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 10 мл/кг массы тела в сочетании с аскорбиновой кислотой 2-4 мл, тиамином (В1) 1,0 мл, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (хлопирамин (супрастин) – 1 мл), препаратами улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин (кавинтон) 2 мл);

-диуретики: фурасемид ½ таблетки (0,04) 1-2 раза per os, верошпирон по 1 таблетке (0,025) 2 раза в день;

-гепатопротекторы: силимарин (карсил, гепабене) 7-14 лет – 1-

2 капсулы в 2-3 приема (5 мг/кг в сутки), с 14 лет – по 2 капсулы в 3 приема (до 7-8 мг/кг веса в сутки) в течение месяца.

15.4.2 Средняя и выраженная степени тяжести опийного абстинентного синдрома

При лечении данных состояний назначаются противосудорожные препараты, нейролептики или антидепрессанты. Ниже представлены препараты, выбор которых определяется врачом психиатромнаркологом в каждом конкретном случае:

-средства, обладающие вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическимилиседативнымэффектами: а) антиконвульсанты: карбамазепин обладающий вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза

328

100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней доза препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет – 0,2-0,6; от 10 до 15 лет 0,4-0,8 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения.

б) нейролептики: в случае выраженных поведенческих и аффективных расстройств рекомендуется использование тиоридазина (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет – 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет – до 100 - 200 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя. Совместно назначение тиоридазина с карбомазепином вызывает ускорение метаболизма сонопакса. Нежелателно использование тиоридазина с антигистаминными препаратами в виду повышения антихолинергической активности, что может привести к учащению нежелательных побочных эффектов. Усиливает эффект снотворных, анальгезирующих, наркотических средств и алкоголя.

в) использование альфа - и бетта - адреноблокаторов, влияющих на периферические и центральные адреноактивные системы: у несовершеннолетних специфика вегетативного реагирования в острый период абстиненции представлена в крайне редких случаях выраженными реакциями симпатоадреналового полюса (в виде артериальной гипертензии, выраженного озноба и т.д.). В большинстве случаев отмечается тенденция к гипотоническим реакциям. В связи с этим при лечении героинового синдрома отмены у несовершеннолетних не целесообразен к применению клофелин, в виду большей, чем у взрослых, частоты синкопальных реакций;.

-ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные, спазмолитические лекарственные средства: диклофенак 2,5% р-р 1,5 мл в/м 1 кратно либо рer os по 0,015 г 3 раза в

329

день; кетопрофен с 14 лет, суточная доза 50 мг 1 кратно в/м, пероральный прием 2 раза в день; дротаверин (но-шпа) в/м с 7- 12 лет по 1 мл 2% р-ра 2 раза в день, с 13 лет по 2 мл 2% р-ра 3-4 раза в день;

-при выраженных болях дополнительно опиоидные анальгетики: Трамадол (трамал, традол) per os по 25-50 мг 2-3 раза в день в течение 1-2 дней;

-при диссомнических расстройствах диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0, 001 - 0, 0025 г (1 - 2, 5 мг), постепенно ее увеличивая. Осторожно в связи с возможным развитием угнетения дыхания. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0,008 - 0,01 г (8 - 10 мг). Суточная доза в 2 - 3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня;

-гепатопротекторы: силимарин (карсил, гепабене) 7-14 лет – 1- 2 капсулы в 2-3 приема (5 мг/кг в сутки), с 14 лет – по 2 капсулы в 3 приема (до 7-8 мг/кг веса в сутки) в течение месяца;

-на 7-10 день инфузионная терапия в течение 5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор или инфезол из расчета до 10 мл/кг массы тела в сочетании витаминами (аскорбиновая кислота 5% р-р 2-4 мл, тиамин (В1) 2,0 мл 5% р-ра и пиридоксин (В6) – 2 мл 5% р-ра че-

редовать через день), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин (кавинтон) 2 мл).

15.5Терапия патологического влечения к препаратам группы опия в постабстинентный период.

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются препараты, подавляющие влечение к наркотикам и корригирующие, связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Клинические особенности проявления влечения к препаратам группы опия у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психического компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае:

-антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): Карбомазепин обладает вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней доза препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в сле-

330