4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

8.Определение билирубина

9.Тимоловая проба

10.Поляризационный флуоресцентный иммуноанализ на наличие этанола в моче

•Функциональная диагностика: 1. Электроэнцефалография (ЭЭГ) 2. Реоэнцефалография (РЭГ)

3. Эхоэнцефалография

•Психологическая диагностика: 1. Опросник мини-мульт MMPI* 2. Таблицы Шульте*

3. Тест Лурии. Методика заучивания 10 слов*

4. Методика «Исключение лишнего»*

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

•Клиническая диагностика: консультации узких специалистов (хирурга, гинеколога, инфекциониста, невропатолога, фтизиатра, психиатра, СПИДолога, уролога, отоларинголога, окулиста, стоматолога) - по показаниям

•Лабораторная диагностика (по показаниям):

1.Определение диастазы *

2.Определение уровня кортизола*

3.Определение уровня цианокаболамина (вит В 12)*

4.Определение белковых фракций*

5.Определение маркеров на вирусные гепатиты В и С*

•Функциональная диагностика (по показаниям):

1.Вызванные потенциалы (ВП)*

2.Электронейромиография (ЭМГ)*

3.Ультразвуковая доплерография (УЗДГ)*

4.Полисомнография*

5.Реовазография конечностей (РВГ)*

6.ЭКГ

7.Реография почек, печени, лёгких*

•Психологическая диагностика (по показаниям):

1.Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI*

2.Тест Р. Кеттелла «Шестнадцать личностных факторов, 16PF*

3.Личностный опросник Айзенка EPI*

4.Опросник Шмишека*

5.Опросник интерперсональных отношений Т. Лири*

6.Методика определения уровня невротизации и психопатизации

(УНП)*

401

7.Самооценочная шкала депрессии*

8.Шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера*

9.Методика определения уровня субъективного контроля УСК*

10.Метод Розенцвейга*

11.Тест Люшера*

12.Счет по Крепелину. «Корректурная проба». Методика «Пиктограмм».

13.Методика «Классификация». Методика «Простые аналогии», «Сложные аналогии», «Существенные признаки», «Сравнение понятий»*

14.Тест Векслера WAIS*

15.Лучевая диагностика (по показаниям):

16.УЗИ: органов брюшной полости

17.Рентгенография

9. Тактика лечения

Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования алкогольной зависимости):

1.Патологический соматический статус;

2.Патологическое влечение к психоактивному веществу;

3.Патологический личностный статус;

4.Нормативный личностный статус;

5.Дефицитарный социальный статус;

6.Уровень мотивации на полноценное прохождение МСР.

Цели лечения:

•улучшение и стабилизация физического и психического здоровья

•купирование патологического влечения к алкоголю

•формирование конструктивных форм поведения, расширяющих нормативный круг общения и интересов

•формирование установки на отказ от употребления алкоголя и образ жизни, несовместимый с потреблением алкоголя

Немедикаментозное лечение Основные лечебно-реабилитационные мероприятия: обеспечение

воздержания от употребления алкоголя; определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий); формирование мотивации на участие в программе МСР; противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к алкоголю; адаптация к условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения; электроэнцефалографическое биоуправление (БОС-терапия) для лечения и реабилита-

402

ции депрессивных состояний*; мотивационная работа, направленная на активное участие в реабилитационной программе в условиях терапевтического сообщества; программа профессиональной ориентации; культурно-развлекательная программа; спортивно-оздоровительная программа; волонтерское движение.

Основные психотерапевтические мероприятия: терапевтическое сообщество*, интегративно-развивающая психотерапия алкогользависимых*, рациональная психотерапия (индивидуальный и групповой форматы), групповая психотерапия групповая манипулятивная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия*, трансперсональная психотерапия (холотропное дыхание, динамические дыхательные техники)*, телесно-ориентированная психотерапия*, арт-терапия*, «12-ти шаговая программа» общества аа (анонимных алкоголиков), психологическое консультирование (индивидуальный и групповой форматы), семейное консультирование, социально-психологический тренинг личностного роста, ситуационно-психологический тренинг, противорецидивный тренинг, медитативные тренинги (их модификации), тренинг ассертивного поведения, коммуникативный тренинг, тренинг десинситизации, когнитивно-поведенческий тренинг, индивидуальная психотерапия.

Дополнительные психотерапевтические мероприятия: противоре-

цидивная терапия с применением БОС (электро-энцефалогра- фического биоуправления)*, гипносуггестивная терапия (ее модификации), духовно-ориентированная психотерапия, семейная психотерапия, тренинг ассертивного поведения с применением БОС (электроэнцефалографического биоуправления)*, стимулирующий альфа и бетта-тренинг в программе реабилитации зависимых лиц, тренинг сенсорного восприятия, антиникотиновый тренинг, индивидуальная суггестивная психотерапия психотерапия.

9.1.Медикаментозное лечение

•Алгоритм терапии антогонистами опиатных рецепторов: рекомендовано применение налтрексона по следующим схемам лечения: 1) ежедневно по 50 мг в сутки в течение 5 дней, а в субботу – 100 мг в сутки; 2) по 100 мг через день или 150 мг через два дня*.

•Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррек-

200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.

403

•Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут.

•Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.

•Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к алкоголю: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики – галоперидол, оланзапин, клозапин (азалептин), рисперидон (рисполепт); антидепрессанты - кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты - карбамазепин. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация, сауна, ЛФК).

•Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты. В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфита-терапия, электросон).

•Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома:

сцелью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, сауна, ЛФК).

•Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций – ухудшения памяти, концентрации внимания,

404

сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфита-терапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, ЛФК).

•Алгоритм терапии негативных (дефицитарных) расстройств – препаратом выбора в данном случае является оланзапин в дозировке 5-

10мг/сут, средняя продолжительность курса терапии – 30-35 дней*

•Алгоритм проведения фармакологической противорецидивной терапии. В основе подхода лежит стремление нормализовать нейромедиаторные нарушения ЦНС, в раннем и позднем постабстинентном периоде. Методика заключается в применении терапевтической комбинации: рисперидон (пероральный раствор) - 1-3 мг сутки, феварин (флувоксамин) – 25-50 мг сутки, карбамазепин – 100-200 мг сутки. В случае возникновения нейролептического синдрома возможна замена рисперидона на оланзапин (2,5-5 мг/сут)*

•По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультра высокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-, ДДТтерапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.

9.2.Дальнейшее ведение: после успешного прохождения пациентом лечебных мероприятий 2 этапа (медицинской реабилитации) возможно прохождение медико-социальной реабилитации с дополнительным включением в реабилитационную программу элементов трудотерапии

ит.д.*

10.Перечень основных медикаментов:

1.**Карбамазепин 200 мг., таб.

2.**Рисперидон 2 мг., таб.

3.**Флувоксамин 50 мг., таб.

4.**Флуоксетин 50 мг., таб.

5.**Оланзапин 10 мг., таб.

Перечень дополнительных медикаментов:

1.**Амброксол 30 мг, таб

2.**Аминофиллин 2,4% -5,0 мл, амп.

3.**Амитриптиллин 2,0% - 2 мл., амп.

4.**Амитриптиллин 25 мг., таб.

5.**Ампициллин 1,0 амп.

405

6.**Бисакодил 5 мг, таб.

7.**Венлафаксин 75 мг., таб.

8.**Винпоцетин 2 мл., амп.

9.**Винпоцетин 5 мг., таб.

10.**Галоперидол 0,5% - 1 мл., амп.

11.**Галоперидол 5 мг., таб.

12.**Гамма-аминобутировая кислота 250 мг, таб.

13.**Гидрохлортиазид 25 мг, таб.

14.**Гинкго Билоба 40 мг., таб.

15.**Декстран-70 200 мл

16.**Декстроза 5% - 400,0 мл., фл.

17.**Диазепам 0,05% - 2 мл., амп.**Диазепам 10 мг., таб.

18.**Дигоксин 0,025%- 1 мл, амп.

19.**Диклофенак натрия 2,5% 3,0 мл амп.

20.**Дротаверин 40 мг. - 2 мл., амп.

21.**Зопиклон 7,5 мг., таб.

22.**Кетопрофен 50 мг., таб.

23.*Кислота аскорбиновая 5% - 1,0 мл., амп.

24.**Кислота аскорбиновая 50 мг., драже

25.**Клозапин 25 мг., таб.

26.**Комбинированные преп-ты, содержащие гидроокись алюминия и магния, 70 мл., сусп.

27.**Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи

5мл., амп.

28.**Ко-тримаксозол 480 мг, таб.

29.**Лактулоза 500 мл., фл.

30.**Левомепромазин 2,5% 1,0 мл., амп.

31.**Лоперамид 2 мг., капс.

32.**Метронидазол 250 мг, таб.

33.**Милнаципрам 50 мг., таб.

34.**Налтрексон 50 мг., таб.

35.**Натрия хлорид 0,9% р-р для инфуз. 200 мл., фл.

36.**Нистатин 500 тыс. ед., таб

37.**Панкреатин 10000 ЕД таб.

38.**Парацетамол 500 мг., таб.

39.**Пирацетам 20% - 5,0 мл., амп.

40.**Пирацетам 400 мг., таб.

41.**Пиридоксина гидрохлорид 5% - 1,0 мл., амп.

42.**Ранитидин 300 мг., таб.

43.**Рисперидон 1 мг/мл., сусп.

406

44.**Селимарин, фумарин капс.

45.**Сертралин 50 мг., таб.

46.**Спирт 70% 200 мл

47.**Тиамина бромид 5% - 1,0 мл., амп.

48.*Токоферола ацетат капс.

49.**Тофазепам 50 мг., таб.

50.**Тригексифенидил 2 мг., таб.

51.**Уголь активированный 0,25, таб.

52.**Фуразолидон 50 мг, таб.

53.**Фуросемид 1% - 2,0 мл., амп.

54.**Хлоропирамин 20 мг -1,0 мл, амп.

55.**Хлорпромазин 2,5% - 2 мл., амп.

56.**Цефазолин 1,0 амп.

57.**Цианокобаламин 0,05% 1,0 мл., амп.

58.**Циннаризин 25 мг., таб.

59.**Эналаприл 5 мг., таб.

11.Индикаторы эффективности лечения:

•полное воздержание от потребления алкоголя

•улучшение и стабилизация физического и психического здоровья

•отсутствие проявлений патологического влечения к алкоголю

•конструктивных форм поведения, расширяющих нормативный круг общения и интересов

•наличие установки на отказ от употребления алкоголя и образ жизни, несовместимый с потреблением алкоголя.

12.Список используемой литературы

1.Алтынбеков С.А., Грузман А.В. Медикаментозная противорецидивная терапия при опийной наркомании. Методические рекомендации. Павлодар, 2005. -

60с.

2.Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа «Решение»: теория и практика. – Москва, 2000. – 184 стр.

3.Блейхер В. М., Круг И. В. Клиническая патопсихология. -М.: 1997-с. 100-104

4.Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных алкоголизмом. В кн.: Лекции по клинической наркологии под ред. проф. Н.Н.Иванца. – М.: «НАН», 2000. – С. 191-206

5.Головин С.А. Опыт применения оланзапина в процессе медико-социальной реабилитации больных в наркологической клинике

407

6.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109

7.Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов.Эксмо, 2007 г.

416стр.

8.Катков А.Л., Пак Т.В., Россинский Ю.А., Титова В.В. Интегративноразвивающая психотерапия больных наркоманией. Павлодар, 2003, 267 стр.

9.Катков А.Л., Россинский Ю.А. Новые подходы в лечении и реабилитации наркозависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2, № 2, С. 84-88.

10.Кордуэлл М. Психология от А до Я: Словарь-справочник, 2000г.

11.Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Мотивационная терапия // Наркология, 2003,

№4, С. 41-44.

12.Anton RF, Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53

13.Havton et al, Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: 441-7

14.Litten RZ, Allen JP, Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res, 1991, Vol.15, N4, p 620-33

15.Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, p. 99-106.

16.O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992.- nov.-V.49.-р.881-887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)"

17.S.Walen «Cognitive factors in behavior», 1980

13. Список разработчиков

Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, директор РГКП «Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании» (далее – РНПЦ МСПН)

Россинский Юрий Александрович, д.м.н., зам. директора по научной работе РНПЦ МСПН Лаврентьев Олег Валерьевич, зав. отделом информации и анализа РНПЦ МСПН

Рамм Александр Николаевич, зав. отделом профессиональных стандартов РНПЦ МСПН

*- проводится только в условиях высокоспециализированного учреждения (РНПЦ МСПН, РНПЦ ППН) при соответствии схемы бюджетного финансирования прилагаемым расчетам

**- препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

***- не проводится в случае перевода с первого этапа

408

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

3этап*

1.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя (3 этап)

2.Код протокола:

3.Код (коды) по МКБ 10:

F10.1 Употребление алкоголя с вредными последствиями

F10.20 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости. Воздержание в настоящее время.

F10.21 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости. Воздержание в условиях исключающих употребление.

F10.23 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости. В настоящее время воздержание на фоне лечения препаратами блокирующего действия.

F10.26 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости. Эпизодическое употребление.

4.Определение алкоголизма. Алкоголизм - это заболевание, которое характеризуется возникновением непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, изменением толерантности организма, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.

5.Классификация по МКБ-10-10.

6.Показания для госпитализации (плановой):

-употребление алкоголя с вредными последствиями;

-синдром зависимости. Воздержание в настоящее время;

-синдром зависимости. Воздержание в условиях исключающих употребление;

-синдром зависимости. В настоящее время воздержание на фоне лечения препаратами блокирующего действия;

-синдром зависимости. Эпизодическое употребление.

7.Диагностические критерии.

Критерии употребления алкоголя с вредными последствиями

(F10.1):

а) должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения,

409

включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению; б) природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной;

в) характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

Критерии синдрома зависимости от алкоголя (F10.2). Для постановки диагноза требуется наличие не менее трёх по МКБ - 10 из нижеперечисленных критериев:

сильная потребность или необходимость принять алкоголь; нарушение способности контролировать приём алкоголя; физиологическое состояние отмены алкоголя; признаки роста толерантности;

прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя; продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия.

8. Перечень диагностических мероприятий.

Исследования перед плановой госпитализацией:

-консультация врача – нарколога;

-анализ крови на реакцию Вассермана (RW);

-флюорография органов грудной клетки;

-консультация врача - фтизиатра в случае патологии органов грудной клетки на флюорографии.

Перечень основных диагностических мероприятий

1.Клиническая диагностика:

-консультация врача - нарколога;

-консультация врача – психотерапевта;

-консультация врача – психолога;

-консультация врача - терапевта.

2.Лабораторная диагностика:

-общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %);

-общий анализ мочи;

-определение мочевины и остаточного азота;

-определение общего белка;

-определение АЛТ и АСТ;

-определение билирубина.

-определение ЛДГ;

410