4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

6.1.Употребление опиоидов, вызывающее вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, энцефалопатические нарушения, токсический или вирусный гепатит и т.п.) или психическим (нарушения поведения - неуправляемость, уходы из дома, противоправные действия, пропуски занятий, академическая неуспеваемость; аффективные нарушения - взрывчатость, агрессивность; интеллектуально-мнестические расстройства) (F11.1).

6.2.Синдром зависимости – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление препаратов группы опия начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять опиоиды. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости (F11.2).

7.Классификация (согласно МКБ – 10).

-F11.1 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов с вредными последствиями.

-F11.2 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости.

8.Факторы риска.

-Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.

-Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.

-Этно-культуральные: высокая распространенность традиций по употреблению психоактивных веществ; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.

9.Поступление: плановое.

10.Показания к госпитализации.

-злоупотребление препаратами группы опия;

-установленный диагноз зависимости от опиоидов;

-личностная и социальная дезадаптация различной степени, развившаяся в результате злоупотребления опиоидами;

341

-серьёзная опасность нарушения дальнейшего развития ребенка и не способность к самостоятельному воздержанию от употребления препаратами группы опия.

11.Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией.

-Направление врача нарколога.

-Исследование крови на предмет наличия ВИЧ.

-Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет, до 14 лет – при наличии сексуальных контактов в анамнезе).

-Консультация и заключение врача-инфекциониста по показаниям при наличии патологии.

-Флюорография органов грудной клетки с 12-летнего возраста. Обзорная рентгенография до 12 летнего возраста при наличии патологии органов грудной клетки.

-Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии.

12.Критерии диагностики.

12.1Диагностические критерии пагубного (с вредными последствиями) употребления F11.1:

-отчётливое подтверждение того, что приём вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления;

-вредное последствие должно быть чётко определено;

-стереотип приема вещества сохраняется, по меньшей мере, в течение месяца или повторяется в течение последнего года; Диагноз выставляется в тех случаях, когда классических признаков зависимости у несовершеннолетнего пациента не обнаруживается. Вместе с тем присутствует злоупотребление опиоидами, то есть начальный этап формирования зависимости.

12.2Диагностические критерии F11.2: диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:

-выраженная потребность принять психоактивное вещество (у детей не дифференцирована, отсутствует четкое оформление психического компонента влечения к опиоидам);

342

-нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ;

-физиологическое состояние отмены, при котором приём вещества прекращается или уменьшается. Особенностью проявлений в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие основных симптомов отмены (по сравнению с подростками и взрослыми потребителями); период острых соматовегетативных проявлений короче, сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции); преобладание астенических проявлений;

-признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами) у детей появляются быстрее, чем у подростков и взрослых пациентов;

-прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления опиоидов, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия. Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении опиоидов в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество; эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности; прогрессирующее угасание жизненных интересов, конструктивных поведенческих навыков;

-продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.

13.Перечень основных диагностических мероприятий.

13.1. Клиническая диагностика.

где, кратность исследования – частота исследования в течение данного этапа; коэффициент соотношения – распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% – 0,1).

343

13.2. Лабораторная диагностика.

Примечание в случае перевода пациента с первого этапа обследование (повторное) проводится при завершении лечения на данном (втором) этапе, либо по показаниям.

13.3. Функциональная диагностика.

Примечание в случае перевода пациента с первого этапа обследование (повторное) проводится при завершении лечения на данном (втором) этапе.

13.4. Психологическая диагностика.

Примечание в случае перевода пациента с первого этапа повторное психологическое обследование проводится при завершении настоящего (второго) этапа.

14.Перечень дополнительных диагностических мероприятий

14.1.Клиническая диагностика.

* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

14.2. Лабораторная диагностика.

Примечание в случае перевода пациента с первого этапа лечения повторное психологическое обследование проводится при завершении настоящего (второго) этапа.

15.Тактика лечения

15.1Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа

1)В отношении пациента:

-обеспечение контроля над употреблением опиоидов и других психоактивных веществ;

-противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к препаратам группы опия;

-психотерапевтическая работа в формате мультимодальной терапии в индивидуальном или групповом режиме с целью формирования свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья, максимально возможных на разных возрастных этапах развития пациентов;

-программа социально-психологических тренингов, направленных на развитие навыков коммуникативности, ассертивности и эффективного копинг-поведения, а также на формирование адекватной самооценки и связанного с ней уровня

346

притязаний; половую и социальную самоидентификация (Я

– брат, сестра, ученик и т. д.); на познание своих качеств, способностей, возможностей, умений, потребностей, мотивов, любимых занятий, близких людей и т.п., формирование навыков выбора и ответственности; коррекцию либо формирование системы ценностей, основанной на самооценке и самопринятии ребенка;

-мотивация на активное участие в лечебнореабилитационном процессе детей, зависимых или злоупотребляющих опиоидами;

2) В отношении семьи:

-мотивация на активное участие в лечебно-реабили- тационном процессе родителей (ЗДЛ, опекунов и т.д.) детей, зависимых или злоупотребляющих препаратами группы опия в ходе мотивационного консультирования;

-программа социально-психологических тренингов для родителей, направленных на изменение внутрисемейных отношений, взаимодействий, установок и стиля общения;

-семейная психотерапия с участием пациента.

3)Школьная реадаптация:

-мотивация школьных педагогов на сотрудничество по созданию благоприятного микроклимата для успешного проведения реабилитационных мероприятий;

-проведение информационных семинаров для школьных учителей и воспитателей, направленных на расширение знаний о медицинских и социальнопсихологических последствиях зависимостей, необходимости создания в образовательном учреждении атмосферы, благоприятной для дальнейшего конструктивного развития детей и подростков;

-включение пациента в процесс общего образования с учётом психических и психологических особенностей пациента;

-проведение тренингов для педагогов, обучающих навыкам оказания психологической поддержки детям, злоупотребляющих токсическими веществами (летучими растворителями) и зависимым от них, с целью профилактики «срывов» и контролю их состояния.

15.2Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

а) актуализация и дальнейшее формирование нормативного личностного статуса, нормативной системы ценностей, позитивного жизненного сценария;

347

б)редукция и блокирование патологического влечения к опиоидам; в)развитие и закрепление свойств антинаркотической устой-

чивости - психологического здоровья; г) формирование и закрепление механизмов устойчивости к срыву, рецидиву заболевания; д)повышение учебной мотивации;

е) развитие нормативных семейных отношений.

15.3Терапия патологического влечения к препаратам группы опия

впостабстинентный период.

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются препараты, подавляющие влечение к наркотикам и корригирующие, связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Клинические особенности проявления влечения к препаратам группы опия у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психического компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае:

-антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): Карбомазепин обладает вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней доза препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет – 0,2-0,4; от 10 до 15 лет 0,2-0,6 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, через 2-3 дня утренней дозы, и еще через 2-3 дня вечерней;

-нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

а) предпочитаемый препарат - тиоридазина (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет – 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет – до 100 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 8 не-

348

дель. Максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя; б) галоперидол (сенорм) при выраженном влечении в ПАВ, сопровождающемся аффективными и поведенческими расстройствами. Начальная суточная доза при отсутствии выраженного возбуждения составляет у детей и подростков 6-15 лет 0,00075-0,0015 г (0,75-1,5 мг). Принимают в три приема через полчаса после еды. Ежедневно дозу увеличивают на 0,0025-0,001г до получения терапевтического эффекта. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоничесими препаратами. Терапевтическая суточная доза около 0,005 – 0,0075 (5-7 мг). Продолжительность лечения 1-2 недели; в) хлорпромазин (аминазин) - при психомоторном возбужде-

нии при приеме внутрь детям в возрасте 6-12 лет 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г) в 3-4 приема. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоничесими препаратами. Продолжительность лечения 1-2 недели;

-антидепрессанты (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения). Оказывают не только антидепрессивное действие, но и нивелируют раздражительность, агрессию, коррегируют поведение (смягчаются проявления социальной дезадаптации), нормализуют сон:

а) флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам начальная доза 25 мг/сутки на 1 прием. Поддерживающая доза 25100 мг/сутки, суточная доза не более 100 мг. Суточную дозу 100 мг рекомендуется разделять на 2-3 приема. Продолжительность терапии до 2 недель. Долгосрочные эффекты избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина не изучены; б) амитриптиллин – для приема внутрь лечение начинают с 6,25 мг на ночь. В течение 5-6 дней дозу индивидуально увеличивают в зависимости от возраста. До 7 лет – суточная доза составляет до 37,5 мг, с 8 до 15 лет – 50-62,5 мг, с 15 до 18 лет до 100 мг в сутки (большая часть дозы принимается на ночь). При купировании клинических проявлений дозу постепенно снижают до средних доз и продолжают такую терапию в течение 2-3 недель.

15.4Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств.

С целью уменьшения повышенной утомляемости, раз-

349

дражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечёт за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д.) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, седативные, анксиолитические и общеукрепляющие средства:

-лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:

а) пирацетам (ноотропил, луцетам) 5-10 мл 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный

прием в суточной дозе 0,8 - 1,2 г в 2 - 3 приема (утром и днем); Гинкго Билоба (танакан) по 1 капсуле 2 раза в день,

б) депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (актовегин) до 14 лет 3 мл, с 15 лет по 5 мл в/в капельно; винпоцетин (кавинтон) 8-10 мг/кг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 10 дней на пероральный прием по 0,5- 1 мг/кг в сутки; комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи

(церебролизин) 0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) в три приема после еды;

-витамины назначают в соответствующих возрастных дозировках (см. п.п. 16.1, 16.2) курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота);

-седативные и анксиолитические препараты назначаются в со-

ответствующих возрастных дозировках на 3-5 дней (см.

п. 15.7).

15.5 Терапия аффективных расстройств (субдепрессии, депрессии, дистимии или дисфории, тревожные расстройства)

Для нормализации настроения, снижения тревожности, эмоциональной лабильности, апатии, тоскливости, обострения

350