4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

мия кожных покровов; пульс замедлен или учащен; незначительное снижение/повышение АД; учащенное дыхание.

12.2. Диагностические критерии пагубного (с вредными последствиями) употребления алкоголя F10.1:

-отчётливое подтверждение того, что приём вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления;

-вредное последствие должно быть чётко определено;

-стереотип приема вещества сохраняется, по меньшей мере, в течение месяца или повторяется в течение последнего года; Диагноз выставляется в тех случаях, когда классических признаков зависимости у несовершеннолетнего пациента не обнаруживается. Вместе с тем присутствует злоупотребление алко-

голем, то есть начальный этап формирования зависимости. 12.3. Диагностические критерии F10.2: диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенно-

го времени в прошлом году:

-выраженная потребность принять алкоголь (у детей не дифференцирована, отсутствует четкое оформление психического компонента влечения к спиртному);

-нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ;

-физиологическое состояние отмены (cм. шифр Fl0.3), при котором приём спиртного прекращается или уменьшается. Особенностью проявлений состояния отмены в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие основных симптомов (по сравнению с подростками и взрослыми потребителями); сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции); преобладание астенических проявлений;

-признаки повышения толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами) у детей появляются быстрее, чем у подростков и взрослых пациентов;

-прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после

251

его действия. Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении спиртного в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество; эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности; прогрессирующее угасание жизненных интересов и конструктивных поведенческих навыков;

-продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.

12.4.Диагностические критерии состояния отмены:

Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (cм. шифр F10.2), и этот, последний, диагноз тоже надо иметь в виду.

-Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу - специалисту.

-Физические нарушения специфичны для употребляемого вещества. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением алкоголя.

-Психический компонент состояния отмены представлен влечением к спиртному, аффективной неустойчивостью, поведенческими нарушениями, диссомническими расстройствами. Сомато-вегетативные проявления абстинентного синдрома мало дифференцированы и по своей структуре схожи с постинтоксикационными проявлениями: головная боль, гипергидроз, повышенный рвотный рефлекс, лабильностью вазомоторных реакций, склонность к сосудистым обморокам.

-Необходимо помнить, что синдром отмены может вызываться условно-закреплённым стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

-Состояние отмены в детском возрасте характеризуется большим удельным весом психического компонента, а также меньшей степенью выраженности представленных симптомов, чем у подростков и взрослых.

-В целом, характеризуя синдром отмены, необходимо отметить редуцированность проявлений, синдромологическую «аморфность», преобладание парасимпатического возбуждения над симпатотоническим.

252

13.Перечень основных диагностических мероприятий. 13.1. Клиническая диагностика.

где, кратность исследования – частота исследования в течение данного этапа; коэффициент соотношения – распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% – 0,1).

13.2. Лабораторная диагностика.

253

13.4. Психологическая диагностика.

14.Перечень дополнительных диагностических мероприятий

14.1.Клиническая диагностика.

* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

14.2. Лабораторная диагностика.

14.3. Функциональная диагностика.

15.Тактика лечения

15.1Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа

255

1)В отношении пациента:

-консультирование больных врачом психиатром-наркологом, психологом или психотерапевтом;

-обеспечение воздержания от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ;

-мероприятия по нивелированию абстинентных или постинтоксикационных проявлений (астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуальномнестических расстройств, влечения к ПАВ – по мере необходимости) с использованием фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий;

-формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.

2)В отношении семьи:

-консультация родителей (или ЗДЛ) врачом-наркологом, психологом или психотерапевтом;

-получение согласия родителей (или ЗДЛ) на лечение и реабилитацию их ребенка в лечебно-профилактическом учреждении;

-формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество у родителей (ЗДЛ, опекунов и.т.д.) детей, зависимых или злоупотребляющих алкоголем в ходе индивидуального консультирования и индивидуальной психотерапии, с использованием

методов мотивационной, семейной терапии.

15.2 Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

-установление контакта с нормативным личностным статусом несовершеннолетнего пациента;

-функционирование в нормативном личностном статусе;

-редукция и блокирование патологического влечения к спирт-

ным напиткам.

15.3 Терапия состояния острой интоксикации алкоголем. Лечение острой интоксикации тяжелой степени должно проводиться в условиях реанимационного отделения. В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации. Основной целью является выведение алкоголя и его метаболитов из организма. В этом случае рекомендуется проведение парентеральной инфузионной терапии с контролем диуреза, назначаются энтеросорбенты, антидоты, витамины, а также антигистаминные препараты.

256

-промывание желудка, солевое слабительное, очистительная клизма;

-антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: активированный уголь per os 1 г/кг массы тела в 3-4 приема. При средней степени тяжести состояния острой интоксикации рекомендуется введение натрия тиосульфата 30% р-ра 5-8 мл в/в струйно медленно;

-инфузионная терапия в течение 3-5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 10 мл/кг массы тела в сочетании с аскорбиновой кислотой 2-4 мл, тиамином (В1) 1,0 мл, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин (димедрол) – 1% р-р 1 мл или хлопирамин (супрастин) – 2% р-р 1 мл), препаратами улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин (кавинтон) 2 мл);

-диуретики: фурасемид ½ таблетки (0,04) 1-2 раза per os, верошпирон по 1 табл (0,025) 2 раза в день;

15.4 Терапия алкогольного абстинентного синдрома Лечение алкогольного абстинентного состояния несовершен-

нолетних, в виду их анатомо-физиологических особенностей, в большей степени симптоматическое. Феноменологическая незавершенность признаков абстинентных проявлений, менее выраженные признаки отмены у пациентов детского возраста, чем у подростков и взрослых обуславливает необходимость проведения дезинтоксикационной терапии. Продолжительность терапии зависит от состояния пациента.

-инфузионная терапия в течение 3-5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор из расчета до 10 мл/кг массы тела в сочетании витаминами (аскорбиновая кислота 5% р-р 2-4 мл, тиамин (В1) 2,0 мл 5% р-ра и пиридоксин (В6) – 2 мл 5% р-ра чередовать через день), антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин (димедрол) - 1 мл или хлопирамин (супрастин) –1 мл), препаратами улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин (кавинтон) 2 мл);

-диуретики: фурасемид ½ таблетки (0,04) 1-2 раза per os, верошпирон по 1 табл (0,025) 2 раза в день;

-средства, подавляющие влечение к алкоголю:

а) антиконвульсанты: карбамазепин обладающий вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней доза препарата

257

постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет – 0,2-0,6; от 10 до 15 лет 0,4-0,8 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения.

б) в более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (средняя степень алкогольного синдрома отмены) рекомендуется использование тиоридазина (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет – 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет – до 100 - 200 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя. Совместно назначение тиоридазина с карбомазепином вызывает ускорение метаболизма сонопакса. Нежелательно использование тиоридазина с антигистаминными препаратами в виду повышения антихолинергической активности, что может привести к учащению нежелательных побочных эффектов. Усиливает эффект снотворных, анальгезирующих, наркотических средств и алкоголя.

-гепатопротекторы: силимарин (карсил, гепабене) 7-14 лет – 1- 2 капсулы в 2-3 приема (5 мг/кг в сутки), с 14 лет – по 2 капсулы в 3 приема (до 7-8 мг/кг веса в сутки) в течение месяца.

15.5Терапия патологического влечения к алкоголю в период воздержания.

В случаях обострения синдрома патологического влечения назначаются противосудорожные препараты, нейролептики или антидепрессанты. Клинические особенности проявления влечения к спиртному у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психического компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае:

-антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): Карбомазепин обладает вегетостабили-

258

зирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней доза препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет – 0,2-0,4; от 10 до 15 лет 0,2-0,6 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, через 2-3 дня утренней дозы, и еще через 2-3 дня вечерней;

-нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

а) предпочитаемый препарат - тиоридазина (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет – 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет – до 100 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 8 недель. Максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя; б) галоперидол (сенорм) при выраженном влечении в спиртному, сопровождающемся аффективными и поведенческими расстройствами. Начальная суточная доза при отсутствии выраженного возбуждения составляет у детей и подростков 6-15 лет 0,00075-0,0015 г (0,75-1,5 мг). Принимают в три приема через полчаса после еды. Ежедневно дозу увеличивают на 0,0025-0,001г до получения терапевтического эффекта. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоничесими препаратами. Терапевтическая суточная доза около 0,005 – 0,0075 (5-7 мг). Продолжительность лечения 1-2 недели; в) хлорпромазин (аминазин) - при психомоторном возбужде-

нии при приеме внутрь детям в возрасте 6-12 лет 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г) в 3-4 приема. Назначают в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоничесими препаратами. Продолжительность лечения 1-2 недели.

-антидепрессанты (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения). Оказывают не только антидепрессивное действие, но и нивелируют раздражительность, агрес-

259

сию, корригируют поведение (смягчаются проявления социальной дезадаптации), нормализуют сон:

а) флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам начальная доза 25 мг/сутки на 1 прием. Поддерживающая доза 25100 мг/сутки, суточная доза не более 100 мг. Суточную дозу 100 мг рекомендуется разделить на 2-3 приема. Продолжительность терапии до 2 недель. Долгосрочные эффекты избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина не изучены; б) амитриптиллин – для приема внутрь лечение начинают с 6,25 мг на ночь. В течение 5-6 дней дозу индивидуально увеличивают в зависимости от возраста. До 7 лет – суточная доза составляет до 37,5 мг, с 8 до 15 лет – 50-62,5 мг, с 15 до 18 лет до 100 мг в сутки (большая часть дозы принимается на ночь). При купировании клинических проявлений дозу постепенно снижают до средних доз и продолжают такую терапию в течение 2-3 недель.

15.6 Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств С целью уменьшения повышенной утомляемости, раз-

дражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечёт за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, общеукрепляющие средства:

-лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:

а) пирацетам (ноотропил, луцетам) 5-10 мл 20% раствора в/в капельно в течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 0,8 - 1,2 г в 2 - 3 приема (утром и днем); Гинкго Билоба (танакан) по 1 капсуле 2 раза в день продолжительностью до 1 месяца;

260