4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

18.Критерии эффективности лечения:

-полное воздержание от употребления препаратов группы опия и других психоактивных веществ;

-редукция влечения к опиоидам;

-повышение социальной компетентности (рост участия ребенка в школьной деятельности, посещаемости, снижение числа прогулов, снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные органы) и академической успеваемости;

-снижение уровня семейной дисфункции, улучшение детскородительских отношений и отношений между братьями и сестрами.

19.Информационные источники, использованные при подготовке про-

токола.

1.Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа «Решение»: теория и практика. – Москва, 2000. – 184 стр.

2.Березин С.В., Лисецкий К.С., Орешникова И.Б. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании. - Москва, Издательство ин-

ститута психотерапии. 2000. - С. 15, 19, 24, 25, 34, 35, 48, 56, 67, 75, 79, 97.

3.Бухановский А.О., Кутявкин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Пособие для врачей. - Ростов-на-Дону «Феникс» - 2000 – 416 с.

4.Грузман А.В. Лечение психических и поведенческих расстройств у больных с зависимостью от опиоидов – Павлодар, 2006 – 26 с

5.Гурьева В.А, Дмитриева Т.Б., Гиндикин В.Я., Макушкин Е.В., Морозова Н.Б. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. – ЦСПА

«Генезис» - 2001 – 478 с.

6.Дудко Т.Н., Валентик Ю.В. Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Котельникова Л.А. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами. – Лучшие практики диагностики. Лечения и реабилитации зависимых от ПАВ,

том №3 – Павлодар, 2004. – с. 253-307.

7.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с. 109.

8.Измаилова Н.Т., Метркулова А.А. Тиоридазин (сонопакс) в клинической практике. Методические рекомендации – Алматы, 2006 - 35 с.

371

9.Илешева Р.Г. Нарушения поведения у детей и подростков. - Алма-

Ата «Наука» Каз.ССР, 1990. – С. 5, 7, 24, 27, 36.

10.Каражанова А. С. Автореферат «Особенности формирования зависимостей от психоактивных веществ в детском возрасте. клинические и социально –психологические аспекты».

11.Катков А.Л., Алтынбеков С.А. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ. Краткий обзор существующих практик. // Вопросы наркологии Казахстана. – Т. 2, № 1, 2002. –

С. 30-33.

12.Киреева Т. А., Горбушина С. Н. Медико-социальные и педагогические проблемы наркомании и токсикомании у детей и подростков. –

Уфа, 1999. - С. 2, 3, 5.

13.Кондрашенко В. Т. Девиантное поведение у подростков: социал.- психол. и психиатр, аспекты. - Минск: Беларусь, 1988. - 207 с

14.Копосова Г. С., Звягина Н. В., Морозова А. В. Психофизиологические особенности развития детей младшего школьного возраста. – Архан-

гельск, 1997. - С. 8-31.

15.Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия – Москва, «Академический проект», - 2000 – 462 с.

16.Лейн Д., Миллер Э. Детская и подростковая психотерапия - Санкт – Петербург: Питер – 2001 – 438 с.

17.Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: МГУ, 1990.

18.Лютова Е.К., Монина Г.Б. Тренинг эффективного взаимодействия с детьмя - Санкт –Петербург: Речь – 2001 – 189 с.

19.Минко А.И. , Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах. – Рос- тов-на-Дону «Феникс» – 2003 – 480 с.

20.Надеждин А. В. Особенности клиники и терапии наркомании в дет- ско-подростковом возрасте. Научно-исследовательский институт наркологии МЗ РФ – материал из Интернета.

21.Оклендер В. Окна в мир ребенка. М.: Класс, 1997.

22.Подхватилин Н.В. Психокоррекционная профилактика подростковой наркозависимости. Практическое руководство. - «ТЦ Сфера». – Мо-

сква, 2002 – 64 с.

23.Ремшмидт Х. Подростковый и юношеский возраст. М.: Мир, 1994.

24.Хейм Дж. Джинотт Групповая психотерапия с детьми. Теория и практика игровой терапии – Москва: Апрель Пресс, изд-во ЭКСМО – Пресс – 2001 – 267 с.

25.Эрик Мэш, Дэвид Вольф Детская патопсихология – материал из Интернета.

26.Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Мотивационная терапия // Наркология, 2003, № 4, С. 41-44.

20.Список авторов-разработчиков протокола (протокол разработан в июле 2007 г.)

− Каражанова А.С. – к.м.н., докторант РГКП «РНПЦ МСПН»

372

−Смагулова Г.С. заместитель директора Областного центра лечения и профилактики зависимых заболеваний (ОЦЦЛ ЗЗ) Павлодарской области

−Сексенова Ж.Х. заведующая диспансерным отделением ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

−Бауэр Ю.В. врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

−Мухамеджанов О.М врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

−Чекушина Е.В. врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

−Саидов Т.О. врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

−Бактыбаева Л.Б врач психиатр-нарколог ОЦПЛ ЗЗ Павлодарской области

Протокол специализированной медицинской помощи детям младшего и среднего школьного возраста (7-14 лет), зависимых от опиоидов

(вторая стадия формирования зависимости)

Этап № 3 Амбулатория

1.Код протокола – 20 – 161 В.

2.Профиль: терапевтический. Специальность – наркология

3.Этап лечения: амбулаторный (профилактика срывов и рецидивов)– третий этап Цель этапа: нормативное функционирование в социуме (социальная адаптация)

4.Длительность амбулаторного наблюдения и лечения: 5 лет (приказ № 638, ч. 2, пункты 9,10)

5.Коды МКБ -10: 5.1. F11.2

6.Определение.

Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физиче-

373

ской зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема.

Синдром зависимости – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление препаратов группы опия начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять опиоиды. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости (F11.2).

7.Классификация (согласно МКБ – 10).

-F11.2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости.

8.Факторы риска.

-Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.

-Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.

-Этно-культуральные: высокая распространенность традиций по употреблению психоактивных веществ; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.

9.Амбулаторное наблюдение.

10.Показания к амбулаторному наблюдению.

Критерии включения в группу диспансерного учета несовершеннолетних, зависимых от опиоидов.

1. Специфические проявления:

а) сформированная зависимость от опиоидов (с учетом возрастных особенностей); 2. Психопатологические расстройства:

а) расстройства поведения – выраженная конфликтность, агрессивность, психопатоподобное поведение, девиантное и делинквентное поведение; б) эмоциональные расстройства – тревожные, субдепрессивные,

депрессивные состояния, перепады настроения; в) расстройства влечения – уходы из дома до нескольких суток,

бродяжничество, зависимость от компьютерных игр.

374

3. Социальные расстройства:

а) академическая неуспеваемость, не аттестация по нескольким предметам, отчисление из учебного заведения из-за неуспеваемости; б) продолжительные пропуски занятий в учебных заведениях; в) выраженные сложности коммуникации с родителями, педагогами или сверстниками.

Примечание: включение несовершеннолетнего пациента в группу диспансерного учета осуществляется при наличии не менее одного признака в каждом разделе

11.Необходимый объем исследований в течение амбулаторного наблюдения.

-Эпикриз взятия на диспансерный учет.

-Заключение психолога.

-Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет, до 14 лет – при наличии сексуальных контактов в анамнезе) - 1 раз в 3 месяца).

-Исследование крови на предмет наличия ВИЧ (1 раз в 3 месяца.).

-Консультация и заключение врача-инфекциониста по показаниям при наличии патологии.

-Флюорография органов грудной клетки с 12-летнего возраста – 1 раз в год.Обзорная рентгенография до 12 летнего возраста при наличии патологии органов грудной клетки – по показаниям.

-Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии - по показаниям.

-Годовой эпикриз (заключение на конец года).

12.Критерии диагностики.

Диагностические критерии F11.2: диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:

-выраженная потребность принять психоактивное вещество (у детей не дифференцирована, отсутствует четкое оформление психического компонента влечения к опиоидам);

-нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ;

-физиологическое состояние отмены, при котором приём вещества прекращается или уменьшается. Особенностью проявлений в детском возрасте является сравнительно более быстрое развитие

375

основных симптомов отмены (по сравнению с подростками и взрослыми потребителями); период острых сомато-вегетативных проявлений короче, сравнительно меньшая дифференцированность и степень выраженности симптомов абстиненции; преобладание дисфункций эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, дисфория, атипичные депрессивные реакции); преобладание астенических проявлений;

-признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами) у детей появляются быстрее, чем у подростков и взрослых пациентов;

-прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления опиоидов, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия. Спецификой формирования изменения личности и поведения при употреблении опиоидов в детском возрасте является наличие следующих особенностей: частые уходы из дома, бродяжничество; эмоциональное уплощение, прогрессирующее снижение целенаправленной психической активности; прогрессирующее угасание жизненных интересов, конструктивных поведенческих навыков;

-продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.

13.Перечень основных диагностических мероприятий.

13.1. Клиническая диагностика.

Кратность исследования – частота исследования в течение данного этапа. Коэффициент соотношения – распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% – 0,1).

Примечание: кратность наблюдения зависит от состояния пациента. В случае положительной динамики состояния пациента частота наблюдения соответствует данным в таблице. В случае отсутствия положительной динамики кратность наблюдения соответствует первому году наблюдения.

376

13.2. Лабораторная диагностика.

Примечание: психологическая диагностика проводится раз в год, а так же при завершении программы, с целью отслеживания динамики психологического состояния пациента.

14.Перечень дополнительных диагностических мероприятий

14.1.Клиническая диагностика.

Примечание: кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

14.2 Психологическая диагностика.

Примечание: психологическая диагностика проводится раз в год, а так же при завершении программы, с целью отслеживания динамики психологического состояния пациента.

15.Тактика лечения

15.1Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа

-обеспечение контроля над употреблением препаратов группы опия и других психоактивных веществ;

-противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запускапатологическоговлечениякопиоидам;

378

-программы психолого-социальной поддержки;

-жилищные программы (при необходимости инициация вопросов об определении места проживания ребенка и т. п.);

-программа социальной помощи несовершеннолетним (по мере необходимости инициация вопросов оформления социальных пособий и т п.);

-программы правовой (юридической) защиты (при необходимости инициация вопросов оформления опекунства, инициация вопросов о защите прав при жестоком обращении с детьми и т. п.);

-участие пациента в учебных (образовательных) программах;

-противорецидивные социально-психологические тренинги;

-семейная психотерапия с участием пациента, родительские тренинги.

15.2 Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

-повышение учебной мотивации;

-актуализация и закрепление механизмов устойчивости к срыву, рецидиву заболевания;

-формирование активности, инициативности;

-стабилизация нормативных семейных отношений.

15.3В случае актуализации патологического влечения к психоактивному веществу, выраженности поведенческих и аффективных расстройств, а также с целью лечения интеллектуальномнестических и астенических проявлений возможна медика-

ментозная коррекция в амбулаторных условиях (при обеспе-

чении контроля за пациентом со стороны родителей (ЗДЛ,

опекунов и т. д.), либо плановая госпитализация в стационар (круглосуточный или дневной). Обоснованием для госпитали-

зации на 3-м этапе является необходимость в проведении противорецидивных мероприятий в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к ПАВ.

15.4Терапия патологического влечения к препаратам группы опия

впостабстинентный период.

Вслучаях обострения синдрома патологического влечения назначаются препараты, подавляющие влечение к наркотикам и корригирующие, связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Клинические особенности проявления влечения к препаратам группы опия у несовершеннолетних (мало дифференцировано, отсутствует четкое оформление психиче-

379

ского компонента) предоставляют возможность назначения в большинстве случаев одного препарата, выбор которого определяется врачом психиатром-наркологом в каждом конкретном случае:

-антиконвульсанты (при легкой и средней степени тяжести патологического влечения): Карбомазепин обладает вегетостабилизирующим и нормотимическим действием. Начальная доза 100 мг/сутки в 2-3 приема, в течение двух дней доза препарата постепенно увеличивают с акцентом на вечернее время в следующих возрастных дозировках - до 10 лет – 0,2-0,4; от 10 до 15 лет 0,2-0,6 г в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, через 2-3 дня утренней дозы, и еще через 2-3 дня вечерней;

-нейролептики (при средней и выраженной степени тяжести патологического влечения):

а) предпочитаемый препарат - тиоридазина (сонопакс). Данный препарат обладает вегетостабилизирующим, снотворным, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектами. Детям и подросткам подбор суточной дозы осуществляется в течение 3-5 дней в соответствии с возрастом. Максимальная суточная доза: до 8 лет – 40 мг/сутки; от 9 до 15 лет – до 100 мг/в сутки в 2-3 приема. Длительность лечения до 8 недель. Максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя; б) галоперидол (сенорм) при выраженном влечении в ПАВ, сопровождающемся аффективными и поведенческими расстройствами. Начальная суточная доза при отсутствии выраженного возбуждения составляет у детей и подростков 6-15 лет 0,00075-0,0015 г (0,75-1,5 мг). Принимают в три приема через полчаса после еды. Ежедневно дозу увеличивают на 0,0025-0,001г до получения терапевтического эффекта. Стараться назначать в дозах, не требующих затем коррекции противопаркинсоничесими препаратами. Терапевтическая суточная доза около 0,005 – 0,0075 (5-7 мг). Продолжительность лечения 1-2 недели; в) хлорпромазин (аминазин) - при психомоторном возбужде-

нии при приеме внутрь детям в возрасте 6-12 лет 1/3 или ½ дозы для взрослых (до 0,075 г) в 3-4 приема. Стараться назначать

380