4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

•Консультация врача-инфекциониста

•Флюорография органов грудной клетки

•Консультация врача-фтизиатра в случае патологии органов грудной клетки на флюорографии.

Перечень основных диагностических мероприятий***:

• Клиническая диагностика:

1.консультация нарколога (с определением индекса тяжести аддикции*)

2.консультация психотерапевта*

3.психологическое консультирование

4.консультация терапевта

5.консультация физиотерапевта

•Лабораторная диагностика:

1.Общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %)

2.Общий анализ мочи

3.Определение мочевины и остаточного азота

4.Определение общего белка

5.Определение АЛТ и АСТ

6.Определение сахара крови

7.Определение билирубина

8.Тимоловая проба

9.Иммунохроматографический анализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*

10.Поляризационный флуоресцентный иммуноанализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*

11.Определение маркеров на вирусные гепатиты В и С*

•Функциональная диагностика:

1.Электроэнцефалография (ЭЭГ)

2.Реоэнцефалография (РЭГ)

3.Эхоэнцефалография

•Психологическая диагностика:

1.Опросник мини-мульт MMPI*

2.Таблицы Шульте*

3.Тест Лурии. Методика заучивания 10 слов*

4.Методика «Исключение лишнего»*

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

•Клиническая диагностика: консультации узких специалистов (хирурга, гинеколога, инфекциониста, невропатолога, фтизиат-

431

ра, психиатра, СПИДолога, уролога, отоларинголога, окулиста, стоматолога) - по показаниям

•Лабораторная диагностика (по показаниям):

1.Определение диастазы *

2.Определение уровня кортизола*

3.Определение уровня цианокаболамина (вит В 12)*

4.Определение белковых фракций*

•Функциональная диагностика (по показаниям):

1.Вызванные потенциалы (ВП)*

2.Электронейромиография (ЭМГ)*

3.Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) *

4.Полисомнография*

5.Реовазография конечностей (РВГ)*

6.ЭКГ

7.Реография почек, печени, лёгких*

•Психологическая диагностика (по показаниям):

1.Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI*

2.Тест Р. Кеттелла «Шестнадцать личностных факторов, 16PF*

3.Личностный опросник Айзенка EPI*

4.Опросник Шмишека *

5.Опросник интерперсональных отношений Т. Лири*

6.Методика определения уровня невротизации и психопатизации

(УНП)*

7.Самооценочная шкала депрессии *

8.Шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера*

9.Методика определения уровня субъективного контроля УСК*

10.Метод Розенцвейга*

11.Тест Люшера *

12.Счет по Крепелину. «Корректурная проба». Методика «Пиктограмм».

13.Методика «Классификация». Методика «Простые аналогии», «Сложные аналогии», «Существенные признаки», «Сравнение понятий» *

14.Тест Векслера WAIS*

•Лучевая диагностика (по показаниям):

1.УЗИ: органов брюшной полости

2.Рентгенография

Тактика лечения

Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования наркотической зависимости):

432

•Патологический соматический статус;

•Патологическое влечение к психоактивному веществу;

•Патологический личностный статус;

•Нормативный личностный статус;

•Дефицитарный социальный статус;

•Уровень мотивации на полноценное прохождение МСР.

Цели лечения:

•купирование проявлений постабстинентных расстройств, соматических осложнений, преморбидной патологии;

•купирование проявлений патологического влечения с нормализацией сна, настроения и поведения

•формирование конструктивных форм поведения, расширяющих нормативный круг общения и интересов

•формирование установки на отказ от употребления наркотиков и позитивный образ жизни

Немедикаментозное лечение Основные лечебно-реабилитационные мероприятия: обеспечение

воздержания от употребления наркотиков с периодической диагностикой их наличия в биологических средах с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования; определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий); формирование мотивации на участие в программе МСР; противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к наркотику; адаптация к условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения; идентификация наркотических веществ и их метаболитов в моче с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования; электроэнцефалографическое биоуправление (БОС-терапия) для лечения и реабилитации депрессивных состояний*; мотивационная работа, направленная на активное участие в реабилитационной программе в условиях терапевтического сообщества; программа профессиональной ориентации; культурно-развлекательная программа; спортивно-оздоровительная программа; волонтерское движение.

Основные психотерапевтические мероприятия: терапевтическое сообщество*, интегративно-развивающая психотерапия наркозависимых*, рациональная психотерапия (индивидуальный и групповой форматы), групповая психотерапия групповая манипулятивная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия*, трансперсональная психотерапия (холотропное дыхание, динамические дыхательные техники)*, телесно-ориентированная психотерапия*, арт-терапия*,

433

«12-ти шаговая программа» общества аа (анонимных алкоголиков), психологическое консультирование (индивидуальный и групповой форматы), семейное консультирование, социально-психологический тренинг личностного роста, ситуационно-психологический тренинг, противорецидивный тренинг, медитативные тренинги (их модификации), тренинг ассертивного поведения, коммуникативный тренинг, тренинг десинситизации, когнитивно-поведенческий тренинг, индивидуальная психотерапия.

Дополнительные психотерапевтические мероприятия: противоре-

цидивная терапия с применением БОС (электро-энцефалогра- фического биоуправления)*, гипносуггестивная терапия (ее модификации), духовно-ориентированная психотерапия, семейная психотерапия, тренинг ассертивного поведения с применением БОС (электроэнцефалографического биоуправления)*, стимулирующий альфа и бетта-тренинг в программе реабилитации зависимых лиц*, тренинг сенсорного восприятия, антиникотиновый тренинг, индивидуальная суггестивная психотерапия.

Медикаментозное лечение

•Алгоритм терапии антогонистами опиатных рецепторов: рекомендовано применение налтрексона по следующим схемам лечения:

1)ежедневно по 50 мг в сутки в течение 5 дней, а в субботу – 100 мг в сутки; 2) по 100 мг через день или 150 мг через два дня*.

•Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррек-

200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.

•Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут.

•Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.

434

•Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к алкоголю: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики – галоперидол, оланзапин, клозапин (азалептин), рисперидон (рисполепт); антидепрессанты - кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты - карбамазепин. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация, сауна, ЛФК).

•Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты. В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфита-терапия, электросон).

•Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома:

сцелью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, сауна, ЛФК).

•Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций – ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфита-терапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, ЛФК).

•Алгоритм терапии негативных (дефицитарных) расстройств – препаратом выбора в данном случае является оланзапин в дозировке 5- 10 мг/сут, средняя продолжительность курса терапии – 30-35 дней*.

•Алгоритм проведения фармакологической противорецидивной терапии. В основе подхода лежит стремление нормализовать нейроме-

435

диаторные нарушения ЦНС, в раннем и позднем постабстинентном периоде. Методика заключается в применении терапевтической комбинации: рисперидон (пероральный раствор) - 1-3 мг сутки, феварин (флувоксамин) – 25-50 мг сутки, карбамазепин – 100-200 мг сутки. В случае возникновения нейролептического синдрома возможна замена рисперидона на оланзапин (2,5-5 мг/сут)*

• По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультра высокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-, ДДТтерапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.

Дальнейшее ведение: после успешного прохождения пациентом лечебных мероприятий 2 этапа (медицинской реабилитации) возможно прохождение медико-социальной реабилитации с дополнительным включением в реабилитационную программу элементов трудотерапии и т.д.*

Перечень основных медикаментов

1.**Карбамазепин 200 мг таб

2.**Налтрексон 50 мг таб

3.**Оланзапин 10 мг., таб.

4.**Рисперидон 2 мг., таб.

5.**Флувоксамин 50 мг., таб.

6.**Флуоксетин 50 мг., таб.

Перечень дополнительных медикаментов

1.**Амброксол 30 мг таб.

2.**Аминофиллин 2,4% 5,0 мл

3.**Амитриптилин 2,5% - 2мл амп

4.**Амитриптилин 25мг таб

5.**Бисакодил 5 мг таб

6.**Венлафаксин 75 мг., таб.

7.**Винпоцетин 5 мг., таб.

8.**Галоперидол 0,5% -1мл амп

9.**Галоперидол 5 мг., таб.

10.**Гентамицин 4% 1,0 мл амп

11.**Гидрохлортиазид 25 мг таб

12.**Гинкго Билоба 40 мг., таб.

13.**Декстран 70 - 200 мл флак

14.**Декстроза, р-р для в/в инфуз. 5% 200 мл флак

15.**Диазепам 0,5% - 2мл, амп.

436

16.**Диазепам 10 мг, таб.

17.**Диклофенак натрия 3,0 мл амп

18.**Дротаверин 2,0 мл амп

19.**Дротаверин 40 мг таб

20.**Зопиклон 7,5 мг., таб.

21.**Кетопрофен 50 мг., таб.

22.**Кислота аскорбиновая 5% 1,0 мл амп

23.**Кислота аскорбиновая 50 мг., драже

24.**Клозапин 25 мг таб

25.**Комбинированные преп-ты, содержащие гидроокись алюминия и магния, 70 мл., сусп.

26.**Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи

5мл., амп.

27.**Ко-тримаксозол 480 таб

28.**Лактулоза 500 мл., фл.

29.**Левомепразин 2,5% 1,0 мл., амп.

30.**Левомепромазин 25 мг., таб.

31.**Лоперамид 2 мг таб

32.**Метоклопрамид 10 мг таб

33.**Метронидазол 250 мг таб

34.**Милнаципрам 50 мг., таб.

35.**Налоксон 0,04% - 1 мл., амп.

36.**Натрия хлорид 0,9% р-р для в/в инфуз 200 мл флак

37.**Нафазолин 0,1% 10,0 мл флак

38.**Никотиновая кислота 1% 1,0 мл амп

39.**Нистатин 500 тыс. ед. таб

40.**Панкреатин 4500 ЕД таб

41.**Парацетамол 500 мг таб

42.**Пирацетам 20%- 5 мл амп

43.**Пирацетам 400 мг таб

44.**Пиридоксин 5% -1 мл амп

45.**Прокаин 0,5% 5,0 мл амп

46.**Ранитидин 300 мг таб

47.**Рисперидон раствор, мл флак

48.**Селимарин + фумарин капс.

49.**Сертралин 50 мг., таб.

50.**Спирт 70% 200 мл

51.**Тиамин 5% -1 мл амп

52.**Токоферола ацетат капс.

53.**Тригексифенидил 2 мг таб

437

54.**Уголь активированный 250 мг таб

55.**Фуросемид 1% 2,0 мл амп

56.**Хлоропирамин 20мг- 1,0 мл амп

57.**Хлорпромазин 2,5% -2мл амп.

58.**Цефазолин 1,0 амп

59.**Цианокобаламин 0,05% 1,0 мл амп

60.**Циннаризин 25 мг таб

61.**Ципрофлоксацин 500 мг

62.**Эналаприл 5 мг., таб.

Индикаторы эффективности лечения:

•Купированиепроявленийфизическойипсихическойзависимости.

•Редукция патологического влечения к опиоидам.

•Редукция соматических осложнений.

•Наличие мотивации к воздержанию от опиоидов и на дальнейшее прохождение медико-социальной реабилитации.

Список используемой литературы

1.Алтынбеков С.А., Грузман А.В. Медикаментозная противорецидивная терапия при опийной наркомании. Методические рекомендации. Павлодар, 2005. -

60с.

2.Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа «Решение»: теория и практика. – Москва, 2000. – 184 стр.

3.Блейхер В. М., Круг И. В. Клиническая патопсихология. -М.: 1997-с. 100-104

4.Валентик Ю.В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. – Литера, 2000. – М.: 2002, 254 стр. Воробьев П.А. «Протоколы ведения больных и государственные гарантии качественной медицинской помощи». Проблемы стандартизации здравоохранения.

№ 2, 1999.

5.Гехт Б. М. Теоретическая и клиническая электромиография, Л.-Наука. 1990.

6.Грузман. А В., Кусаинов А.А., Рамм А.Н. и др. Дифференцированное лечение синдромов отмены и патологического влечения к наркотику у больных с зависимостью от опиоидов. Методические рекомендации, 2006 г.

7.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109

8.Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. Под редакцией члена-корр. РАМН М., 2002, том 1, 2.

9.Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов.Эксмо, 2007 г.

416стр.

10.Катков А.Л., Пак Т.В., Россинский Ю.А., Титова В.В. Интегративноразвивающая психотерапия больных наркоманией. Павлодар, 2003, 267 стр.

11.Катков А.Л., Россинский Ю.А. Новые подходы в лечении и реабилитации наркозависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2, № 2, С. 84-88.

438

12.СтрелецН.В., УткинС.И., ДеревлевН.Н. Комплекснаятерапиянеотложных

13.Цетлин М.Г., Пелипас В.Е. Реабилитация наркологических больных: концепция, программа / Анахарсис, 2001. – 48 стр.

14.Anton RF, Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53

15.Havton et al, Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: 441-7

16.Litten RZ, Allen JP, Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res, 1991, Vol.15, N4, p 620-33

17.Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, p. 99-106.

18.O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992.- nov.-V.49.-р.881-887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)"

19.S.Walen «Cognitive factors in behavior», 1980

Список разработчиков

Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, директор РГКП «Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании» (далее – РНПЦ МСПН)

Россинский Юрий Александрович, д.м.н., зам. директора по научной работе РНПЦ МСПН Лаврентьев Олег Валерьевич, зав. отделом информации и анализа РНПЦ МСПН

Рамм Александр Николаевич, зав. отделом профессиональных стандартов РНПЦ МСПН

*- проводится только в условиях высокоспециализированного учреждения (РНПЦ МСПН, РНПЦ ППН) при соответствии схемы бюджетного финансирования прилагаемым расчетам

**- препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

***- не проводится в случае перевода пациента с первого этапа

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов

3этап*

1.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов (3 этап).

2Код протокола:

3Код (коды) по МКБ 10:

F11.1 Употребление опиоидов с вредными последствиями:

439

F11.20 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости. Воздержание в настоящее время;

F11.21 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости. Воздержание в условиях исключающих употребление;

F11.22 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости. В настоящее время на заместительной терапии;

F11.23 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости. Воздержание в настоящее время на фоне лечения препаратами, блокирующими действие наркотических средств;

F11.26 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости. Эпизодическое употребление.

4.Определение. Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема, а также медицинскими последствиями, личностными изменениями и асоциальным поведением .

5.Классификация (см. Код (коды) по МКБ-10 -10)

6.Показания для госпитализации (плановой):

-употребление с вредными последствиями;

-синдром зависимости (воздержание в настоящее время);

-синдромзависимости, новусловияхисключающихупотребление;

-синдром зависимости (в настоящее время под клиническим наблюдением на заместительной терапии);

-синдром зависимости (в настоящее время воздержание, но на лечении блокирующими лекарствами);

-синдром зависимости (эпизодическое употребление).

7.Диагностические критерии.

Критерии употребления опиоидов с вредными последствиями

(F11.0):

а) должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению;

440