4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

-физиологическое состояние отмены (cм. шифр Fl1.3), при котором приём вещества прекращается или уменьшается;

-признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами);

-прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления опиоидов, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия;

-продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.

13.3.Диагностические критерии состояния отмены:

Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (cм. шифр F11.2), и этот, последний, диагноз тоже надо иметь в виду.

-Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу - специалисту.

-Физические нарушения специфичны для употребляемого вещества. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.

-Синдром отмены характеризуется следующими признаками:

а) общие: астенические проявления; психическое напряжение; эмоциональные расстройства гипотимического радикала; нарушение витальных потребностей (аппетита, сна); разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушения СС регуляции и мышечного тонуса);

б) специфичные для опиоидов: в психическом статусе на первый план выходят признаки влечения к опиоидам; в течение 12-18 часов после последнего употребления - инсомния, тревога, раздражительность, «гусиная кожа»; к концу суток - зевота, слезотечение, насморк, тошнота, боли в животе, со 2-х суток появляются мышечно-суставные боли.

13.4.Диагноз острой интоксикации при сочетанном потребления психоактивных веществ (F19.0) ставится на основании общих для состояния опьянения, а также специфических для употребляемых ПАВ признаков.

13.5.Диагностические критерии F19.2: диагноз зависимости выставляется аналогично F11.2 только при наличии трех или более признаков перечисленных в пункте 13.2, возникавших в течение определенного времени в прошлом году.

561

13.6. Диагностические критерии состояния отмены:

-Физические нарушения специфичны для употребляемых веществ. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением одного или нескольких психоактивных веществ.

-Синдром отмены характеризуется следующими признаками:

а) общие: астенические проявления; психическое напряжение; эмоциональные расстройства гипотимического радикала; нарушение витальных потребностей (аппетита, сна); разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушения СС регуляции и мышечного тонуса);

б) специфичные для употребляемых ПАВ.

14. Перечень основных диагностических мероприятий.

14.1 Клиническая диагностика.

где, кратность исследования — частота исследования в течение данного этапа, коэффициент соотношения - распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% - 0,1). * - в случае необходимости возможно повторное исследование.

562

14.2 Лабораторная диагностика.

* - в случае необходимости возможно повторное исследование.

563

14.3 Психологическая диагностика.

* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.

15.2 Лабораторная диагностика.

566

15.5 Психологическая диагностика.

16. Тактика лечения

16.1Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования опиоидной зависимости, зависимости от сочетанного употребления ПАВ) обоих этапов:

-патологический соматический статус;

-патологическое влечение к ПАВ

-патологический личностный статус;

-нормативный личностный статус;

-дефицитарный социальный статус;

-уровень мотивации на полноценное прохождение МСР.

16.2Основные лечебно-реабилитационные мероприятия на этапах

лечения 1. В отношении пациента (на 1-м этапе):

-консультирование больных врачом психиатром-наркологом, психологом или психотерапевтом;

-обеспечение воздержания от употребления опиоидов и других психоактивных веществ;

-мероприятия по нивелированию абстинентных проявлений (астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и ин- теллектуально-мнестических расстройств, влечения к ПАВ) с использованием фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий;

-формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.

2. В отношении пациента (на 2-м этапе):

-обеспечение контроля над употреблением опиоидов и других психоактивных веществ;

-противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к препаратам группы опия и другим ПАВ;

-психотерапевтическая работа в формате мультимодальной терапии в индивидуальном или групповом режиме с целью формирования свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья

упациентов;

-программа социально-психологических тренингов, направленных на развитие навыков коммуникативности, ассертивности и эффективного копинг-поведения, а также на формирование адекватной самооценки и связанного с ней уровня притязаний, формирование навыков выбора и ответственности; коррекцию либо формирование системы ценностей;

568

-мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе пациентов, зависимых от опиоидов и других ПАВ;

3.В отношении семьи

-мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе близких, родственников, ЗДЛ пациентов, зависимых от препаратов группы опия и других ПАВ в ходе мотивационного консультирования;

-программа социально-психологических тренингов для родных и близких пациентов, направленных на изменение внутрисемейных отношений, взаимодействий, установок и стиля общения;

-семейная психотерапия с участием пациента.

16.3 Основные психотерапевтические мероприятия:

1 -го этапа:

-установление контакта с нормативным личностным статусом пациента;

-функционирование в нормативном личностном статусе

-редукция и блокирование патологического влечения к опиоидам

идругим психоактивным веществам.

2-го этапа:

а) актуализация и дальнейшее формирование нормативного личностного статуса, нормативной системы ценностей, позитивного жизненного сценария;

б) редукция и блокирование патологического влечения к опиоидам и другим ПАВ;

в) развитие и закрепление свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья;

г) формирование и закрепление механизмов устойчивости к срыву, рецидиву заболевания;

д) развитие нормативных семейных отношений; е) трудотерапия.

16.4 Терапия состояния острой передозировки опиатами. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.

В результате угнетения функции большинства отделов ЦНС, характерными симптомами являются коматозное состояние, угнетение дыхания, резкое сужение зрачков в результате активации центра гла-

зодвигательного нерва (NB! при тяжелой гипоксии мозга зрачки расширяются).

-восстановление и поддержка дыхательной функции;

-антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: налоксон – конкурентный антогонист, его эффективность зависит

569

от дозы: чем больше доза наркотика, тем больше дозу налоксона надо ввести. В дозе 0,4 мг внутривенно медленно в течение 3 - 5 минут («титрованное введение»). Повторная доза составляет 0,4 мг внутривенно или 0,4 мг подкожно. Вводят налоксон ежечасно, пока больной не придёт в сознание. Введение налоксона немедленно устраняет кардиореспираторное угнетение, восстанавливает сознание, ликвидирует судороги, связанные с гипоксией. Возможен синдром «рикошета» при введении налоксона в больших дозах – тахикардия, гипертензия, судорожный синдром.

При лечении налоксоном необходимо помнить следующее:

а) период полувыведения налоксона меньше, чем у большинства опиоидов. Поэтому пациент нуждается в продолжительном наблюдении и, возможно, во введении дополнительной дозы после того, как он уже пришел в сознание;

б) из-за возможности длительного действия опиатов при передозировке больных не следует отпускать из стационара сразу после начальной реакции на налоксон. Их необходимо наблюдать, по крайней мере, в течение 24 ч.

-после восстановления нормального дыхания назначается активированный уголь per os в 3-4 приема;

-форсированный диурез в случае наличия признаков начинающегося отёка лёгких;

-при возникновении гистаминовых реакций (гиперемия и одутловатость лица, кожный зуд) – супрастин в суточной дозе (менее угнетающий ЦНС).

16.5 Терапия опийного абстинентного синдрома. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.

-Алгоритм детоксикационной терапии: рекомендуется использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов:

клонидин (0,45-0,9 мг/сут) в сопровождении преднизолона (5- 15 мг/сут), диазепам (30-60 мг/сут), трамадол (400-600 мг/сут, в тяжелых случаях до 1000 мг), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по

100мг в сутки (максимум 10 дней).

-Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения наркотическим и психоактивным веществам, коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.

570