4 курс / Общая токсикология (доп.) / Врожденные пороки сердца

Рис. 2. Утолщенная передняя створка митрального клапана. Гипертрофированная переднелатеральная аномальная па пиллярная мышца (показана стрелкой) непосредственно внедряется в створку

Рис. 4. Электронная микроскопия миокарда. Дезорганиза ция миоцитов, пересекающих друг друга под прямым и ко сым углами. х 5900

лий (65, 66, 82). Подобные изменения в неболь ших участках миокарда, занимающие не более 1% ткани, обнаружены также в межжелудочковой пе регородке младенцев, детей и взрослых с врожден ными и приобретенными пороками сердца (82). Это указывает на то, что дезорганизация клеток не патогномонична ГКМП.

У 80% больных, умерших от ГКМП (83), на ау топсии обнаружены аномалии внутримышечных коронарных артерий. Патологически измененные коронарные артерии чаще находят по краям или в центре значительных участков фиброза.

Внутримышечные коронарные артерии харак теризуются утолщением стенок с увеличением коллагена в интиме и медиальном слое и уменьше нием просветов (рис. 5). Эти изменения трактуют как болезнь малых сосудов (84). Аномальная кле точная архитектура и несоответствие между мы шечной массой и коронарным кровообращением являются причиной сниженного коронарного ре

Рис. 3. Микроструктура миокарда при ГКМП. Некоторые миоциты утратили нормальный параллельный ход и косо или перпендикулярно перекрещиваются друг с другом в ви де завитка

Рис. 5. Микрофотография пораженного рубцеванием мио карда при ГКМП. В рубцовой зоне видны аномальные внут римышечные коронарные артерии с утолщенными стенками и уменьшением просвета

зерва и ишемии (85), ведущих к деструкции клеток и замещению их фиброзом (86). Существенным компонентом анатомических изменений миокар да является рубцевание, которое способствует раз витию сердечной недостаточности, появлению электрической нестабильности в виде желудочко вой тахикардии и фибрилляции желудочков (87–95). Размеры его различны — от небольших

обструкция. Сердечная недостаточность на пер вом году жизни является особенно неблагоприят ным прогностическим признаком. Эти дети редко переживают второй год жизни, несмотря на меди каментозное и хирургическое лечение.

Физикальные исследования

При пальпации передней стенки грудной клетки можно обнаружить систолический толчок, вызван ный сокращением желудочка, пресистолический толчок усиленного сокращения предсердия и иног да — растяжения в момент раннего диастолического наполнения. При аускультации определяется сред ней интенсивности систолический шум выброса, выраженность которого зависит от величины гради ента давления. У больных с громким систолическим шумом 3/6 степени интенсивности градиент приб лизительно равен 40–50 мм рт. ст. Шум выслушива ется внизу по левому краю грудины или на верхуш ке. У некоторых больных определяется голосисто лический шум на верхушке, который можно оши бочно принять за шум изолированной митральной недостаточности. На верхушке иногда слышен гро хочущий диастолический шум, который связан со сниженным комплайнсом желудочка.

Физиологические изменения или фармаколо гические воздействия могут изменить интенсив ность шума, отражая динамику градиента давле ния. Так, систолический шум усиливается при ин галяции амилнитрита, в положении стоя, во время пробы Вальсальвы и уменьшается в позе на кор точках или при изометрическом напряжении рук. В противоположность этому интенсивность шума уменьшается во время пробы Вальсальвы у боль ных с клапанным стенозом аорты и снижается при ингаляции амилнитрита у больных с изолирован ной митральной недос таточностью или с ДМЖП.

Второй сердечный тон нормально расщеплен, но при выраженном градиенте он становится па радоксальным.

Электрокардиография

Электрокардиограмма изменена у 90% больных с ГКМП. Однако характерных для ГКМП призна ков нет. Обычно отмечаются признаки гипертро фии левого желудочка, подъём сегмента ST, ин версия зубца Т, расширение левого предсердия, аномальные зубцы Q и уменьшение или отсут ствие зубцов R в латеральных отведениях. У мла денцев часто имеются парадоксальные признаки гипертрофии правого желудочка.

Электрокардиография не выявляет надежных

отличительных признаков обструкции или приз наков, предвещающих внезапную смерть. Пред полагается, что зубцы Q у больных с ГКМП отра жают деполяризацию утолщенной межжелудочко вой перегородки, однако у многих больных с вы раженным утолщением перегородки зубцы Q нор мальны. В одном из исследований обнаружено, что зубцы Q являются функцией соотношения толщины стенки правого желудочка и базальной перегородки (109).

Рентгенограмма

В связи с повсеместной доступностью эхокар диографии рентгенологические исследования по теряли диагностическое значение. Увеличенные размеры сердечной тени отмечаются у 2/3 пациен тов и обусловлены увеличением массы левого же лудочка и расширением левого предсердия. Одна ко у половины больных с выраженной гипертро фией левого желудочка размеры сердца нормаль ные. При увеличении легочного венозного давле ния легочный сосудистый рисунок усилен.

Двухмерная ЭхоКГ достаточна для получения анатомического диагноза (рис. 7). Можно видеть бочкообразную гипертрофию межжелудочковой перегородки, наличие или отсутствие обструкции выводного тракта правого желудочка.

Спортивное сердце и кардиомиопатия

Продолжительные занятия спортом приводят к увеличению диастолических размеров левого же лудочка, гипертрофии стенок и массы. Сердце с такими показателями получило название «спор тивное сердце». Увеличение толщины стенки ле вого желудочка, как правило, умеренное, но при некоторых видах спорта, таких, как гребля, может быть значительным. Для дифференциальной диаг ностики с ГКМП предложено несколько критери ев. Наиболее достоверными признаками являются наличие ГКМП у родственников спортсмена, ано мальная форма допплер волны на митральном клапане, толщина стенки левого желудочка более 15 мм и размер полости левого желудочка менее 45 мм. В пользу спортивного сердца свидетельствуют регрессия толщины стенки левого желудочка пос ле короткого периода отказа от спортивных заня тий и диастолический размер полости желудочка более 55 мм.

Естественное течение

Вследствие значительной вариабельности есте

больший опыт лечения верапамилом накоплен у взрослых пациентов с ГКМП (средняя суточная доза 360 мг), хотя у некоторых детей также полу чен хороший результат (5мг/кг в день) (121, 122). Краткосрочные и долгосрочные исследования по казали, что таблетированный верапамил смягчает сердечные симптомы и увеличивает переноси мость физических нагрузок у большинства паци ентов, по крайней мере на какое то время, вне за висимости от обструкции. Верапамил улучшает диастолическую релаксацию желудочка. Однако у пациентов с повышенным легочным венозным давлением, особенно сочетающимся с обструкци ей выводного тракта, увеличивается риск отека легких или внезапной смерти. В этих случаях вера памил применяют с осторожностью. При отсут ствии улучшения от применения β блокаторов или верапамила можно эмпирически подобрать другие потенциально полезные препараты, напри мер, дизопирамид, дилтиазем или комбинации β блокаторов и антагонистов кальция (123, 124).

Для уменьшения застоя в легких назначают ди уретики, при необходимости — в сочетании с β блокаторами и верапамилом. Дигоксин не назна чают, за исключением дилатационной стадии ГКМП, характеризующейся истончением стенки, расширением полости и снижением сократитель ной функции. При наличии более двух факторов риска или обморочных состояний рекомендуется имплантация кардиовертера дефибриллятора (87–89), несмотря на то что он может ни разу не включиться до замены.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рекомендуют при ус тойчивости к медикаментозному лечению и гра диенте давления, превышающем 50 мм рт. ст. (125–137). Главная цель вмешательства — улучше ние качества жизни.

Наиболее популярной операцией является чрезаортальная миотомия миэктомия межжелу дочковой перегородки (операция Morrow) (125), при которой резецируют часть базальной пере городки (2–6 г). При сильно удлиненных мит ральных створках кроме миэктомии может пот ребоваться шовная анулопластика митрального клапана (137).

Техника чрезаортальной миэктомии межжелу дочковой перегородки представлена на рис. 8.

Аорту открывают косым разрезом, который продлевают в некоронарный синус (рис. 8, а). Пра вую коронарную створку отводят крючком для экс позиции гипертрофированной перегородки. Пунк

тиром показаны места разрезов перегородки (рис. 8, б). Вначале выполняют два параллельных разреза

— первый ниже надира (середины основания) пра вой коронарной створки, второй — как можно больше влево от первого, обычно ниже комиссуры между правой и левой коронарными створками. Место первого разреза обусловлено исключением повреждения левой ножки пучка Гиса. Разрезы со единяют поперечным разрезом на несколько мил лиметров ниже правой коронарной створки. Удаля ют блок межжелудочковой перегородки, создавая прямоугольный канал (рис. 8, в). После удаления блока из основания межжелудочковой перегородки делают новые разрезы вглубь левого желудочка до основания передней папиллярной мышцы (рис. 8, г) и максимально резецируют выбухающую часть межжелудочковой перегородки. Под контролем указательного пальца, введенного в желудочек, контролируют полноту резекции. В условиях кар диоплегической релаксации перегородки глубоко расположенную часть перегородки можно подтя нуть проволочным заостренным крючком.

При отсутствии базального сужения централь ная и верхушечная части мало достижимы при кардиоплегии. Операция Morrow при этой лока лизации гипертрофии в большинстве случаев яв ляется неэффективной.

Доступ к межжелудочковой перегородке со сто роны правого желудочка дает возможность выпол нить массивную миэктомию, добившись нормаль ной толщины перегородки. Разница давлений в левом и правом желудочках смещает перегородку вправо, открывая свободный выход из левого же лудочка в аорту. Выполняют вертикальный разрез правого желудочка, начиная от уровня нижнего края конусной перегородки и постепенно продол жая его параллельно межжелудочковой борозде, пока не станет доступным начало перегородочно краевой трабекулы. Обычно резко гипертрофиро ванная перегородочно краевая трабекула выбуха ет в полость правого желудочка, иногда создавая обструкцию его выводного тракта. По краям тра бекулы выполняют два продольных параллельных разреза. Задний из них должен обойти основание папиллярной мышцы конуса. Перегородочно краевую трабекулу резекцируют на всю ее длину. Глубину резекции и толщину перегородки конт ролируют указательным и большим пальцами ле вой руки, введенными соответственно через аорту в левый желудочек и через вентрикулотомическое отверстие в правый желудочек (рис. 9). В этой зо не отсутствуют проводящие пути. Изредка возни кающая преходящая AV блокада обусловлена оте ком перегородки и исчезает по прошествии нес

ния измеряли при катетеризации и эхокардиогра фическим методом у всех больных, после опера ции — в первые 2–3 дня у всех пациентов методом ЭхоКГ.

В госпитальном периоде умерли 2 пациентки — 1 от инфаркта миокарда и 1 — от инфекции. В пос леднем случае выполнена также процедура Maze.

У всех выживших пациентов непосредствен ный клинический результат был хороший. Исчез лb одышка и боли в сердце, резко возросла толе рантность к физическим нагрузкам. У пациентов I группы исходный градиент давления в среднем был равен 90 мм рт. ст., после операции он снизил ся до 45,1 мм рт. ст. У 5 из 7 больных превалирую щей особенностью анатомии была подклапанная локализация обструкции. Миэктомия у них оказа лась эффективной. У 1 больного имела место сред нежелудочковая обструкция, плохо доступная из аортального доступа, поэтому в раннем послеопе рационном периоде градиент давления у него сни зился мало — со 110 до 90 мм рт. ст. Еще у 1 больного через год после операции по данным ЭхоКГ зарегистрирован градиент 17 мм рт. ст., хо тя перед выпиской из стационара градиент состав лял 80 мм рт. ст., до операции — 100 мм рт. ст.). Ве роятно, после устранения субаортального стеноза гипертрофия выводного тракта левого желудочка регрессировала (табл. 1).

Таблица 1. Градиент давления левый желудочек–аорта до операции и после нее в зависимости от хирургическо го доступа к межжелудочковой перегородке

Доступ через правый желудочек у пациентов II группы использован после неудачной попытки выполнить классическую операцию Morrow. Как видно из табл. 1, градиент систолического давле ния был ниже 100 мм рт. ст. и адекватно снизился после операции у 5 из 6 больных в среднем до 28,5 мм рт. ст.). Меньший исходный систоличес кий градиент во II группе в сравнении с I (в сред нем 73,5 мм рт. ст. против 90) связан с отсутствием подклапанного сужения. Таким образом, резек ция перегородки со стороны правого желудочка является хорошей альтернативой операции Morrow при наличии технических трудностей в ее выполнении.

Использование двух доступов и возможность оценивать толщину межжелудочковой перегород ки во время операции позволяет хирургу при опре деленной настойчивости добиться хорошего и предсказуемого непосредственного результата.

При выраженной недостаточности митрально го клапана выполняют анулопластику доступом через левое предсердие.

Результаты хирургического лечения

Результаты, полученные в различных центрах за последние 25 лет, свидетельствуют о высокой гемодинамической и клинической эффектив ности хирургического лечения ГКМП (125–137). У 95% больных уменьшается или исчезает гради ент давления, исчезает систолическое движение створки и митральная недостаточность (138), од нако морфологические и функциональные свой ства желудочка (нарушения диастолической функции, ишемия миокарда, мерцательная арит мия и другие компоненты основной патологии) не изменяются. Более того, даже при эффектив ном устранении обструкции в базальной части перегородки может оставаться значительный градиент давления в среднем отделе желудочка за счет прямого контакта гипертрофированной па пиллярной мышцы с межжелудочковой перего родкой (рис. 10).

Сочетание классической операции Morrow и резекции правой стороны межжелудочковой пере городки дает более полный гемодинамический и клинический эффект (рис. 11).

В отдаленном периоде рецидив обструкции в базальном отделе перегородки, как правило, не возникает, однако адренергическая стимуляция может выявить остаточный градиент.

Следует отметить, что ликвидация обструкции не полностью устраняет угрозу прогрессирования симптоматики, внезапной смерти и мерцательной

а

б

Рис. 11. Фонокардиограмма больного с ГКМП до (а) и пос ле (б) хирургического истончения перегородки со стороны левого и правого желудочков

аритмии (126) (табл. 2). У 10% пациентов могут сохраниться или рецидивировать тяжелые функ циональные ограничения, 5% больных умирают в отдаленном периоде внезапно или от хронической сердечной недостаточности.

У детей после операции необходимость в пов торных вмешательствах возникает чаще, чем у взрослых (139).

В последнее время возрос интерес к атриовент рикулярной опережающей стимуляции верхушеч ной части желудочка для уменьшения обструкции

Таблица 2. Результаты операции Morrow, выпол ненной у 240 больных с ГКМП в течение 20 лет

выходного тракта. Краткосрочные результаты многообещающие. Двухкамерная постоянная сти муляция снижает градиент на 40–50% у многих больных (140, 141). Необходимо дальнейшее изу чение отдаленной эффективности этого метода лечения и установление точного механизма сни жения градиента при анатомическом сужении.

Несмотря на клиническое улучшение, отсут ствуют доказательства увеличения продолжитель ности жизни.

Причиной ишемии миокарда могут быть не только гипертрофия и сужение просвета мелких коронарных сосудов, но и «ныряющие» в толщу гипертрофированного миокарда коронарные ар терии. Они являются дополнительным фактором внезапной смерти (142) и могут быть успешно ос вобождены во время операции.

1.Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J 1958; 20: 1–18.

2.Braunwald E, Lambrew CT, Rockoff D et al. Idiopathic hyper trophic subaortic stenosis, I: a description of the disease based upon an analy sis of 64 patients. Circulation 964; 30 (Suppl IV): 3–217.

3.Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 1997; 350: 127–33.

4.Maron BJ, Bonow RO, Cannon RO, Leon MB, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy: interrelation of clinical manifestations, pathophysiol ogy, and therapy. N Engi J Med 1987; 316: 780–9, 844–52.

5.Frank S, Braunwald E. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: clini cal analysis of 126 patients with emphasis on the natural history. Circulation 1968; 37: 759–88.

6.Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA et al. Hypertrophic cardiomyopa thy: the importance of the site and extent of hyper trophy. Prog Cardiovasc Dis 1985; 28: 1–83.

7.Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ. Management of hyper trophic cardiomyopathy. N Engi J Med 1997; 336: 775–85.

8.Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, Williams WG. Hypertrophic car diomyopathy: clinical spectrum and treatment. Circulation 1995; 92: 1680–92.

9.Maron BJ, Moller JH, Seidman CE et al. Impact of laboratory molecular diag nosis on contemporary diagnostic criteria for genetically transmitted car diovascular diseases: hypertrophic cardiomyopathy, long QT syndrome, and Marfan syndrome. A statement for healthcare professions from the Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Disease in the Young, and Basic Science, American Heart Association. Circulation 1998; 98: 1460–71.

10.Louie EK, Edwards LC. Hypertrophic cardiomyopathy. Prog Cardiovasc Dis1994; 36: 275–308.

11.Kohlschutter A, Hausdorf G. Primary (genetic) cardiomyopathies in infancy. A survey of possible disorders and guide lines for diagnosis. Eur J Pediatr 1986; 145: 454–9.

12.Strauss AW, Johnson MC. The genetic basis of pediatric cardiovascu lar disease. Semin Perinatol 1996; 20: 564–76.

13.Alday LE, Moreyra E. Secondary hypertropbic cardiomyopathy in infancy and childhood. Am Heart J 1984; 108(4 Part 1): 996–1000.

14.Bruno E, Maisuls H, Juaneda E, Moreyra E, Alday LE. Clinical features of hypertrophic cardiomyopathy in the young. Cardiol Young 2002; 12: 147–52.

15.Isnard R, Kadoka H, Dorr A et al. Correlation between left ventricular hypertrophy and GAA trinucleotide repeat length in Friedreich's ataxia. Circulation 1997; 95: 2247–9.