5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

Затем нужно повернуть голову ребенка набок, чтобы слизь скапливалась за щеками.

После санации верхних дыхательных путей необходимо провести тактильную стимуляцию — похлопывание по подошвам, трение спинки ребенка. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10–15 секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано (не проводится) у глубоко недоношенных детей.

Б. ИВЛ — B (breathing).

ИВЛ показана при неэффективности начального этапа — сохранении апноэ, дыхания по типу «гаспинг», а также при ЧСС менее 100 в мин.

ИВЛ проводят с помощью саморасправляющегося мешка по типу Амбу через маску или интубационную трубку. Лицевую маску накладывают сначала на переносье, затем на подбородок, чтобы маска плотно прилегала к лицу новорожденного, левая рука прижимает маску, правая осуществляет надавливание на мешок, грудная клетка новорожденного поднимается в соответствии со вдохами — 30 с.

Важно! При проведении ИВЛ у новорожденного необходимо проводить вентиляцию через нос и рот одновременно, так как, в отличие от взрослого, у новорожденного язык занимает всю полость рта, что затрудняет проведение воздуха только через рот.

Следует помнить, что использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание легких длительностью более 1 с. Начальный этап ИВЛ маской проводят в течение 30 с. В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких. В дальнейшем, после раскрытия легких, их механические свойства значительно улучшаются. Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3–5 мин, следует установить желудочный зонд, так как одновременно с вентиляцией легких воздух попадает в полость желудка. Зонд устанавливают на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводят аспирацию содержимого желудка, зонд фиксируют лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляют.

Через 30 с после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Основной критерий эффективности ИВЛ — ЧСС более 100 в мин. ЧСС при проведении реанимационных мероприятий подсчитывают за 6 с. Затем результат подсчета умножают на 10 и получают значение ЧСС за 1 мин, на основании которого принимают решение о дальнейших действиях. Во всех случаях снижения ЧСС <60 в мин, требующих проведения непрямого массажа сердца, ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90–100%.

В. Непрямой массаж сердца — C (circulation).

Проведение непрямого массажа сердца необходимо начинать при сохраняющейся брадикардии менее 60 в мин на фоне адекватной ИВЛ проводимой

в течение 30 с. После установки эндотрахеальной трубки ИВЛ продолжают со 100% концентрацией кислорода.

Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ в соотношении 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца можно проводить 2 разными способами.

1.С помощью двух рук, когда врач, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины один на другой (как при СЛР у взрослого) (рис. 13.14, а) и проводит компрессии. Ассистент в это время удерживает лицевую маску. После 3 компрессий ассистент производит 1 нажатие на мешок — ИВЛ, затем врач опять производит 3 компрессии. И повторно ИВЛ.

2.С помощью одной руки, когда компрессии осуществляют указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины (чуть

б

Рис. 13.14. Пальцы обеих рук врача под спиной новорожденного; подушечки больших пальцев на нижней трети грудины один на другой. Давление пальцев на грудину

ниже сосковой линии), осуществляют 3 компрессии. Затем ассистент или сам врач производит 1 вдох с помощью мешка по типу Амбу. Сжатие грудной клетки производят на глубину, равную приблизительно 1/3 переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа.

Важно!

Во время проведения непрямого массажа сердца следует соблюдать следующие правила:

`` пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии,

соединяющей соски); `` при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки.

После начала непрямого массажа через 30 с следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 с и оценивают ЧСС, как указано выше.

Г. Введение медикаментов — D (drugs).

Если ЧСС выше 60 в мин, следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если ЧСС ниже 60 в мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекар-

ственную терапию.

Критерии эффективности проводимых реанимационных мероприятий следующие:

`` регулярное и эффективное самостоятельное дыхание; `` ЧСС более 100 в мин.

Окончание реанимационных мероприятий

Если через 10 мин от начала проведения реанимационных мероприятий

вполном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях СЛР новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 в мин. После первичной стабилизации состояния ребенка транспортируют в палату интенсивной терапии. В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15–30 м ее надо осуществлять

вкувезе, при необходимости на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.

Особенности прекращения реанимации

`` ИВЛ продолжают до тех пор, пока через 30 мин после рождения новорожденный не будет оценен по шкале Апгар более 6 баллов.

`` Оценку по шкале Апгар проводят каждые 5 мин до 30-й мин. Если к 30-й мин ребенка оценивают на 6 баллов или менее, то его переводят в палату интенсивной терапии роддома на ИВЛ и он подлежит дальнейшему обследованию и интенсивной терапии с привлечением специалистов по реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

`` При отсутствии успеха от проведения реанимационных мероприятий (сохраняющийся разлитой цианоз, асистолия) продолжительность реанимации составляет 15–20 мин. При эффективной (даже временно) реанимации ее продолжают все то время, пока она эффективна.

Тестовыезадания

1.Реанимационные мероприятия у новорожденных необходимо начи-

нать:

а) при отсутствии дыхания и сердцебиения; б) при оценке по шкале Апгар более 6 баллов; в) при оценке по шкале Апгар менее 6 баллов; г) при наличии сердцебиения более 100 в мин.

2.При проведении СЛР у новорожденного соотношение вентиляций и компрессией должно быть:

а) 30:2; б) 15:2; в) 1:5; г) 3:1.

3.Частота компрессий и ИВЛ при проведении СЛР у новорожденного должна составлять _____ в минуту:

а) 60 и 40; б) 80 и 20; в) 90 и 30; г) 120 и 25.

Ответы: 1 — в; 2 — г; 3 — в.

•

Травматизм, ожоги, холодовая травма, электротравма, утопление, приложение к теме «Коматозные состояния», приложения к теме «Экзогенные отравления»,

см. .

13.11.Остраяобструкцияверхних дыхательныхпутей(круп)

Острая обструкция верхних дыхательных путей (ООВДП) — неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии еще на догоспитальном этапе, вызываемое различными патологическими состояниями и проявляющееся расстройством дыхания и развитием дыхательной недостаточности.

Выделяют инфекционные и неинфекционные причины острой обструкции верхних дыхательных путей.

`` Инфекционными причинами ООВДП могут быть острый стенозирующий ларинготрахеит вирусной (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь, ветряная оспа), реже бактериальной (стрептококковая, стафилококковая, дифтерийная и т.д.) и смешанной этиологии.

`` Неинфекционными причинами ООВДП могут быть аспирация инородных тел, травмы гортани, аллергический отек гортани, ларингомаляция и т.д.

13.11.1. ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ ЛАРИНГИТ

МКБ-10:J05.0

Вирусы являются наиболее частой причиной крупа. Чаще круп развивается у детей второго и третьего года жизни (более 50% заболевших), несколько реже — в грудном возрасте (6–12 мес) и на четвертом году жизни и редко старше 5 лет. Основная клиническая картина обусловлена выраженностью стеноза гортани на фоне ОРВИ. При отсутствии признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Круп — угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся стенозом гортани различной степени выраженности с лающим кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой у части детей с обструкцией нижних дыхательных путей.

МКБ-10 J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп)

Вирусная этиология крупа является ведущей и ассоциирована с para­ influenza, adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza A и B virus, rhinoviruses and measles (корь), а также вирусно-вирусными ассоциациями.

Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь важное значение в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ларинготрахеобронхита.

Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженным катаральным синдромом. Выделение возбудителя у больного продолжается в

течение 7–10 сут. Вирусоносители не представляют большой эпидемической опасности из-за отсутствия катаральных явлений.

Механизм передачи — воздушно-капельный.

Возрастная структура: восприимчивость наиболее высока у детей в возрасте 1–5 лет. Дети до 4 мес болеют редко.

Сезонность и периодичность. Случаи парагриппа встречаются круглогодично, с повышением заболеваемости в холодный период (парагрипп 1-го и 2-го типа в осенний период, 3-го типа — весной).

Предрасполагающими факторами для развития крупа являются анато- мо-физиологические особенности детской гортани и трахеи:

`` малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; `` короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;

`` высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;

`` гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; `` функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпати-

котония.

Основныемеханизмыразвитияострогосклерозирующеголаринготрахеита

`` Воспалительный отек с клеточной инфильтрацией голосовых связок и слизистой подскладочного пространства, трахеи и прилегающих тканей.

`` Гиперсекреция слизистых желез, скопление в просвете дыхательных путей густой слизи.

Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе быстро приводит к отеку подскладочного пространства и способствует развитию острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ).

Изменения при крупе локализуются исключительно в субхордальной (подскладковой) области, где располагается богато васкуляризированная соединительная ткань. Распространение процесса происходит по направлению к трахее, так как плотно сросшаяся слизистая оболочка с подлежащими тканями в области голосовых складок препятствует распространению процесса вверх.

Клиническиепроявления

Круп начинается с продромальных явлений в виде субфебрильной или фебрильной лихорадки и катаральных явлений в течение 1–3 дней. Начало заболевания часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого «лающего» кашля, шумного, затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 сут, от стадии компенсации до состояния асфиксии.

Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Густой секрет в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного отдела гортани, в том числе и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию.

Кашель — сухой, «лающий», короткий, отрывистый.

Инспираторный или двухфазный стридор — стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный стридор) удлинен и затруднен, дыхание приобретает шумный стридорозный характер с раздуванием крыльев носа и последовательным вовлечением дыхательной мускулатуры, втяжением надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков.

Изменение окраски кожных покровов — бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля.

Обструкция нижних дыхательных путей клинически отмечается у части детей.

Возбуждение или вялость в результате гипоксемии.

1-я степень. Характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодически «лающий» кашель. При беспокойстве, физической нагрузке появляются признаки стеноза гортани (шумное, стридорозное дыхание). Компенсаторными усилиями организм поддерживает газовый состав крови на нормальном уровне. Продолжительность стеноза гортани 1-й степени от нескольких часов до 1–2 сут.

2-я степень. Усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание, особенно вдох, хорошо слышно на расстоянии даже в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающемся при напряжении. Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон нарушен.

Кожные покровы бледные, появляются периоральный цианоз, нарастающий во время приступа кашля, тахикардия. За счет гипервентиляции газовый состав крови может быть в норме. Проявления дыхательного ацидоза, гипоксемия при нагрузке. Явления стеноза гортани 2-й степени могут сохраняться более продолжительное время — до 3–5 дней.

3-я степень. Общее состояние тяжелое, признаки декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения с резким усилением работы дыхательной мускулатуры, развитием гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. Выраженное беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, вплоть до афонии. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания сужения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера.

По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Сатурация кислорода <92%.

Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе). Может регистрироваться артериальная гипотензия.

4-я степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния достигают крайних значений, развивается глубокий комбинированный ацидоз. Кроме обструктивной дыхательной недостаточности тяжесть, состояния определяется выраженностью токсикоза, присоединением осложнений.

Осложнения:

`` бактериальный трахеит с клиническими симптомами стридора; `` гнойный ларинготрахеобронхит;

`` пневмония. Присоединение пневмонии является ведущей причиной неблагоприятного исхода при вирусном крупе.

Диагноз основывается на наличии характерной триады симптомов (дисфония, «лающий» кашель, инспираторная одышка), а также на других проявлениях ОРВИ. При вовлечении трахеи и бронхов — инспираторно/экспираторный характер одышки.

Основные диагностические мероприятия:

`` сбор анамнеза и жалоб, в том числе данные о вакцинации; `` общий осмотр ребенка, термометрия; `` измерение частоты дыхания, аускультация легких;

`` измерение АД, пульса, пульсоксиметрия.

По показаниям:

`` общий анализ периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, могут отмечаться лимфоцитоз или лейкопения);

`` газы крови; `` консультация ЛОР-врача;

`` фиброэндоскопия гортани по показаниям, при необходимости дифференциальной диагностики;

`` вирусологическая диагностика проводится при атипичной картине крупа, смешанном характере дыхательных нарушений, наличии сопутствующих катаральных изменений в легких;

`` бактериоскопия мазков при подозрении на дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи). Бактериологическое исследование на BL;