5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

ственных (свиней, коров, овец, кур) и домашних животных (собак и кошек). распространен повсеместно, но неравномерно.

Патогенез

В настоящее время неизвестен.

Клиническаякартина

Преобладают бессимптомные формы заболевания. Высок процент носительства TTV у здоровых людей. Часто выявляют TTV у лиц с выраженным поражением печени — фульминантным гепатитом и криптогенным ЦП. Этиологическая роль SEN-вируса в возникновении острых и хронических гепатитов, ЦП, гепатокарциномы окончательно не установлена.

Диагностика

Основной метод — выявление вируса ПЦР. Другие методы диагностики находятся в стадии разработки.

Профилактика

Меры профилактики и лечения не разработаны.

Тестовоезадание

Какой серологический маркер будет характеризовать поствакцинальный иммунитет после введения рекомбинантной вакцины против вирусного ВГВ:

а) анти-HBCAg класса М; б) анти-HBC суммарный; в) анти-HBS;

г) анти-HBE.

Ответ — в.

Ситуационнаязадача

В приемный покой больницы доставлен мальчик 14 лет. Из анамнеза известно, что в течение 2 дней у него отмечались повышение температуры до субфебрильных цифр, симптомы интоксикации (слабость, потеря аппетита, плохой сон), повторная рвота, однократно — разжиженный стул. Все вышеуказанные изменения были расценены как диспепсия в результате погрешности в диете.

На момент поступления в стационар: состояние средней тяжести (вялый, анорексия, периодически беспокоят боли в животе, артралгии). Кожные покровы чистые, склеры и слизистые полости рта — иктеричные, язык слегка обложен белым налетом. По органам: болезненность при пальпации в области проекции правой доли печени, размеры плюс 3 см из-под края реберной дуги Поверхность печени при пальпации гладкая, уплотненная, селезенка

в крови и образования эндотоксина (липополисахарида) грамотрицательных бактерий или экзотоксина грамположительных бактерий.

Под действием токсинов происходит активация макрофагов и гиперпродукция ими различных медиаторов воспаления — ФНОα, γ-интерферона, фактора активация тромбоцитов, ИЛ, прежде всего ИЛ-1 и ИЛ-6. Происходит также активация нейтрофилов, которые продуцируют простагландин E2.

Воздействие избыточных количеств ФНО и ИЛ-1 на гипоталамус приводит к выраженным лихорадке, тахикардии, тахипноэ.

Фактор активации тромбоцитов, простагландин E2, а также оксид азота (также выделяемый макрофагами) вызывают повреждение эндотелия капилляров, что проводит к потере плазмы из кровеносного русла и развитию гиповолемии, а также развитию ДВС-синдрома.

Избыточное количество ИЛ-6 вызывает повреждения миокарда, что в сочетании с гиповолемией и ДВС-синдромом приводит к развитию полиорганнной недостаточности. Кроме того, развивается гипоксемия, приводящая к накоплению молочной кислоты (лактат-ацидоз), — непосредственной причине смерти пациентов с сепсисом.

Клиническаякартина

Клиническая картина сепсиса складывается из признаков синдрома системной воспалительной реакции и специфических признаков инфекционного заболевания.

Ранние проявления синдрома системной воспалительной реакции обычно включают лихорадку и тахикардию. Характерны боли в конечностях и холодные на ощупь дистальные отделы конечностей, несмотря на повышенную температуру. Возможны признаки обезвоживания, в частности олигурия.

Поздние проявления синдрома системной воспалительной реакции включают гипотермию, выраженную тахикардию, тахипноэ и патологические дыхание, прогрессирующее нарушение сознания, значительное снижение диуреза.

Специфические признаки инфекционного заболевания зависят от возбудителя и локализации очага инфекции. Например, при менингококковом сепсисе (менингококцемии) характерно появление геморрагической сыпи

звездчатой формы, а для менингита — нарушение сознания, судороги, положительные менингеальные симптомы, выбухание большого родничка у грудных детей.

Диагностика

Обязательные лабораторные исследования для диагностики сепсиса:

`` общий анализ крови — характерен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, реже лейкопения;

`` определение СРБ крови — характерно значительное повышение; `` бактериологическое исследование крови — позволяет выявить бактери-

емию, определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам (отрицательный результат не исключает сепсис!);

`` общий анализ мочи — позволяет выявить лейкоцитурию и бактериурию (при урогенном сепсисе);

`` бактериологическое исследование мочи — позволяет определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам (при урогенном сепсисе).

К дополнительным методам диагностики относят:

`` определение уровня прокальцитонина крови — характерно значительное повышение, коррелирующее с тяжестью сепсиса;

`` рентгенографию грудной клетки — позволяет выявить инфильтративные изменения, если сепсис связан с пневмонией;

`` биохимический анализ крови (в том числе электролиты) — позволяет определить нарушения гомеостаза, признаки поражения печени и почек; `` газы крови и кислотно-основное состояние — позволяет выявить ги-

поксию, гиперкапнию, ацидоз; `` бактериологическое исследование кала — позволяет определить возбу-

дителя и его чувствительность к антибиотикам (при сепсисе, связанном с кишечной инфекцией).

При необходимости проводят другие методы диагностики, направленные на выявление очага и возбудителя инфекции, определение состояния органов и систем организма.

Дифференциальная диагностика сепсиса включает состояния, сопровождаемые развитием синдрома системной воспалительной реакции: онкологические и аутоиммунные заболевания, надпочечниковую недостаточность и др.

Лечение

Важно! У пациента с признаками сепсиса антибактериальная терапия должна быть начата в течение 1 ч.

Основные мероприятия — показаны всем пациентам.

`` Антибактериальная терапия. Перед назначением антибиотика желательно провести забор материала для бактериологического исследования (обязательно — кровь и моча, по показаниям — ликвор, мокрота и

12.14.ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция — заболевание, вызываемое ВИЧ и характерное поражением иммунной системы, хроническим прогрессирующим течением и полиморфной клинической картиной, связанной с развитием вторичных инфекционных и опухолевых процессов, приводящих к гибели больного.

`` Течение заболевания у детей в определенной степени зависит от пути попадания вируса в организм и времени инфицирования.

`` Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции — наиболее частый путь инфицирования ВИЧ у детей и ведущая причина их смерти в возрасте 1–4 лет. При правильном соблюдении всех мероприятий по профилактике вертикальной передачи ВИЧ риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет менее 2%.

`` СПИД — последняя стадия ВИЧ-инфекции.

Этиология.Патогенез

ВИЧ относят к семейству РНК-содержащих ретровирусов подсемейства лентивирусов. Вирион ВИЧ представляет собой ядро, которое содержит РНК и ферменты (обратную транскриптазу, ревертазу, др.), окруженные оболочкой. В состав оболочки входит белок — гликопротеин gр120, обеспечивающий прикрепление к клеткам, имеющим рецептор CD4. Во внешней среде вирус нестоек, при кипячении погибает через 1 мин, при нагревании до 56 °C — через 30 мин; 96° этанол (Этиловый спирт♠) убивает его через 1 мин, а 70° — через 3–5 мин. Стандартные дезинфицирующие средства инактивируют вирус в течение 3–5 мин. ВИЧ относительно устойчив к ультрафиолетовому облучению и низкой температуре. В настоящее время известно 2 типа вируса: ВИЧ1 — основной возбудитель ВИЧ-инфекции, ВИЧ2 — менее вирулентный аналог ВИЧ1.

Заражение ребенка ВИЧ происходит при попадании вируссодержащего материала непосредственно в кровь или на слизистые оболочки. Вирусемия достигает пика через 10–20 сут после заражения и продолжается до появления специфических АТ (период сероконверсии). Проникнув в организм, вирус с помощью gp120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор СD4 (Т-лимфоциты, клетки нервной системы, моноциты, макрофаги, клетки эндотелия сосудов и др.). При проникновении вируса в клетку его белковая оболочка разрушается, освобождаются вирусная РНК и фермент ревертаза. Последняя, используя вирусную РНК в качестве матрицы, синтезирует по ее подобию специфическую вирусную ДНК, которая встраивается в геном клетки и в виде провируса находится в клетке в течение неопределенного времени. Начинается стадия латентной инфекции. ВИЧ длительное время может находиться в организме в состоянии носительства, не вызывая клинических симптомов болезни.

в классификации, предложенной В.И. Покровским, В.В. Покровским, О.Г. Юриным (2006).

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений. Варианты течения.

А. Бессимптомное.

Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний.

В.Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3.Субклиническая стадия.

4.Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай. Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения ЦНС. Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия.

Клиническаякартина

Клиническая картина ВИЧ-инфекции у детей отличается большим полиморфизмом и характерна широким спектром осложнений, проявляемых и прогрессирующих по мере нарушения функций иммунной системы. Течение заболевания в определенной степени зависит от пути попадания вируса в организм ребенка и времени инфицирования. Основные особенности ВИЧ-инфекции у детей: латентный период менее продолжительный, клиника СПИДа возникает раньше. Чаще развиваются поражения кишечника, интерстициальные пневмонии, диффузный хронический паротит, тромбоцитопения, энцефалопатия. Оппортунистические инфекции протекают злокачественно и трудно поддаются лечению. Опухоли (в том числе и саркома Капоши) возникают редко.

Трансплацентарное и интранатальное инфицирование. На трансплацентарное заражение ВИЧ у новорожденных могут указывать преждевременные

роды, низкая масса тела, микроцефалия, нарушение развития костей свода черепа, отставание в психомоторном развитии. При инфицировании во время родов первые признаки заболевания возникают в 6–9 мес и непрерывно прогрессируют. У этих детей наблюдают задержку умственного развития, двигательные расстройства, субфебрильную лихорадку, дистрофию, лимфаденопатию, увеличение слюнных желез, интерстициальную пневмонию с развитием дыхательной недостаточности, рецидивирующую диарею. Дети умирают на 1–3-м году жизни вследствие развития генерализованных оппортунистических инфекций.

Постнатальное инфицирование. При постнатальном инфицировании (парентеральным или иным путем) продолжительность инкубационного периода составляет от 2 нед до 2 мес и зависит от путей заражения, инфицирующей дозы, возраста ребенка и многих других факторов. Приблизительно у половины инфицированных ВИЧ уже через 2–4 нед с момента заражения повышается температура тела, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка. Возникающий при этом симптомокомплекс обозначают термином мононуклеозоподобный синдром. В общем анализе крови в таких случаях обычно обнаруживают довольно выраженную лимфопению. Мононуклеозоподобный синдром продолжается 2–4 нед, после чего наступает скрытый период, длящийся обычно несколько лет. У части больных характерно увеличение заднешейных, надключичных, локтевых и подмышечных групп лимфатических узлов. Эту стадию обозначают термином «генерализованная лимфаденопатия». Помимо увеличения лимфатических узлов, у больного могут быть лихорадка, поты, особенно в ночное время и даже при нормальной температуре тела, нередки диарея и снижение массы тела. Существенное место в клиническом симптомокомплексе ВИЧ-инфекции занимают поражения легких. Типичные симптомы включают кашель, тахипноэ. Часто наблюдают лимфоцитарную интерстициальную пневмонию (легочную лимфоидную гиперплазию), реже — генерализованную инфекцию, вызванную микобактериями. Желудочно-кишечные нарушения проявляются энтеритом или энтероколитом, обусловленным условно патогенной флорой, грибами и простейшими. Характерно поражение слизистых оболочек рта и пищевода грибами рода Candida. Нередкая манифестация СПИДа у детей — мезентериальная и ретроперитонеальная аденопатия, а также гепатоспленомегалия, возникающая чаще всего вторично в результате присоединения ВГВ, инфекции Эпштейна–Барр, атипичного туберкулеза.

На поздних стадиях СПИДа возможно появление тяжелых оппортунистических инфекций и различного рода новообразований: генерализованной цитомегаловирусной инфекции, рецидивирующей герпетической инфекции, грибкового менингита и других, приводящих к летальному исходу. Злокачественные новообразования, связанные со СПИДом (например, саркома Капоши), для детей нехарактерны. Иногда развиваются неходжкинская лимфома и первичная лимфома ЦНС.

Диагностика

Диагноз «ВИЧ-инфекция» у детей устанавливают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основные показания для обследования детей на ВИЧ-инфекцию следующие.

`` Беспричинная лихорадка более 1 мес. `` Беспричинная диарея более 1 мес.

`` Беспричинная лимфаденопатия более 1 мес.

`` Необъяснимая потеря массы тела на 10% и более.

`` Затяжные, рецидивирующие, не поддающиеся стандартной терапии пневмонии.

`` Затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис.

`` Подострый энцефалит, прогрессирующее слабоумие.

`` СПИД-индикаторные болезни (лимфоцитарная интерстициальная пневмония, пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз с диареей, церебральный токсоплазмоз и др.).

`` Обязательному обследованию подлежат дети из групп риска (находящиеся на гемодиализе, больные гемофилией, а также рожденные от родителей с асоциальными наклонностями).

Основу диагностики составляет выявление вирусоспецифических АТ и Аг вируса на различных стадиях ВИЧ-инфекции. ИФА — основной метод диагностики ВИЧ-инфекции — обнаружение АТ и Аг. У подавляющего большинства инфицированных АТ появляются через 2–5 мес. В случае положительного результата анализ проводят дважды (с той же сывороткой). Следует помнить, что у грудных детей результаты ИФА могут быть положительными из-за присутствия материнских АТ к ВИЧ, исчезающих к 15-му месяцу жизни. Достоверным может быть рост АТ после 3 мес. Вестернблот (иммуноблот) — тест применяют для подтверждения ВИЧ-инфекции, что позволяет обнаружить специфические АТ к белкам ВИЧ.

Альтернативные подходы используют для более ранней диагностики ВИЧ-инфекции, так как материнские АТ трансплацентарно передаются ребенку: выделение вируса in vitro и выявление генетического материала возбудителя с помощью ПЦР (результаты положительные у 35–55% инфицированных новорожденных в возрасте менее 1 нед и у 90–100% детей в возрасте 3–6 мес). Для установления стадии ВИЧ-инфекции определяют общее количество лимфоцитов, Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) и соотношение CD4+/CD8+, составляющее у здоровых людей 1,8–2,2. Уменьшение CD4+ клеток до 500 в 1 мкм свидетельствует о развившемся иммунодефиците. Для оценки прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции большое значение имеет определение «вирусной нагрузки» (количества копий РНК ВИЧ в плазме методом ПЦР), а также других маркеров инфекции — белка р24, ВИЧ-виремии, типа вируса и др. Проводят также исследования для установления этиологии оппортунистических инфекций.