5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

вируса герпеса человека типа 7 с лимфопролиферативными заболеваниями, эритемой новорожденных, реактивация инфекции протекает как миалгический энцефаломиелит.

Инфекция,вызываемаявирусомгерпесачеловекатипа8

Вирус герпеса человека типа 8 обнаруживают у 25% взрослого населения и 90% ВИЧ-инфицированных. Предполагают, что вирус может вызывать поражения кожи, внутренних органов и лимфатических узлов. Клинические проявления инфекции изучены недостаточно. По биологическим свойствам вирус герпеса человека типа 8 подразделяют на варианты А, В и С.

`` С вирусом герпеса человека типа 8A связывают развитие классической саркомы Капоши и ассоциированных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) поражений кожи.

`` Вирусы герпеса человека типа 8B и 8C могут привести к развитию лимфопролиферативных заболеваний (лимфомы, генерализованной лимфаденопатии и т.д.).

Ситуационныезадачи

1.Что из нижеперечисленного нехарактерно для инфекции вызванной простым герпесом типа 1:

а) источники заболевания: бессимптомный носитель и больной; б) инфицирование ребенка чаще происходит в первые 3 года жизни; в) трансплацентарный путь передачи вируса невозможен;

г) после перенесенного заболевания часто отмечается пожизненное носительство.

2.Врач детского сада при осмотре детей средней группы обнаружил у ребенка 5 лет 2 пузырька на волосистой части головы и единичные папулы на груди. Заподозрена ветряная оспа. Укажите возможные источники инфицирования:

а) сестра ребенка, имевшая контакт с больным ветряной оспой; б) воспитательница группы, заболевшая опоясывающим герпесом 2 нед

назад; в) инфицированные игрушки;

г) посещение зоопарка 2 нед назад.

3.Ребенок 15 лет болен 2 нед. Заболевание начиналось постепенно с появления субфебрильной температуры тела, затруднения носового дыхания.

Впоследние 3 дня температура повысилась до 38–39 °С. При осмотре обращает на себя внимание «гнусавость» голоса, увеличение лимфатических узлов всех групп, особенно заднешейных. Они эластичные, подвижные, не спаяны между собой, мало болезненны. Отмечена гиперемия зева. На миндалинах — налеты беловато-желтоватого цвета, легко снимающиеся, не распространяющиеся на дужки и мягкое нёбо. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка — на 2 см. В анализе крови: эритроциты 4,5×1012/л, гемоглобин 135 г/л, цветной показатель 0,9, лейкоциты 16×109/л,

палочкоядерные 1%, сегментоядерные 34%, эозинофилы 1%, лимфоциты 48%, моноциты 16%, СОЭ — 12 мм/ч, атипичные мононуклеары — 12%.

Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. У данного ребенка наиболее вероятен диагноз:

а) Эпштейна–Барр вирусный инфекционный мононуклеоз; б) лакунарная ангина; в) ВИЧ-инфекция;

г) аденовирусная инфекция.

4. В детскую больницу поступила девочка 12 лет с жалобами на слабость, головокружение, субфебрильную температуру тела в течение 2 нед. В статусе: кожа бледная, отмечена субиктеричность склер. Миндалины увеличены, разрыхлены. Пальпируются передне- и заднешейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы до 0,3–0,5 см, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Отмечена пастозность лица. По органам без патологии. Пальпация живота: поверхностная — безболезненная,. печень +3 см, край печени гладкий. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Общий анализ крови: эритроциты 3,6×1012/л, гемоглобин 109 г/л, цветовой показатель 0,8, лейкоциты 7×109/л, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 35%, эозинофилы 5%, лимфоциты 38%, моноциты 16%, СОЭ 19 мм/ч. Биохимический анализ крови: АЛТ 7 норм, АСТ 5 норм, общий билирубин 52 мкмоль/л, ДНК вируса ВГВ и РНК HCV — отрицательно.

Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. У данного ребенка наиболее вероятен диагноз:

а) Эпштейна–Барр вирусный инфекционный мононуклеоз; б) вирусный гепатит А; в) ВИЧ-инфекция;

г) аденовирусная инфекция.

5.Ребенок 7 лет болен 3-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,5 °С, появления единичных везикул на лице и волосистой части головы. При осмотре — на коже лица, туловища, конечностей — полиморфная сыпь в виде папул, везикул, корочек. На слизистой оболочке полости рта — везикулы и поверхностные язвочки. Температура тела 37,5 °С.

У данного ребенка наиболее вероятен диагноз: а) ветряная оспа; б) корь;

в) энтеровирусная экзантема; г) скарлатина.

6.Для ветряночного элемента характерно:

а) узелок, возвышающийся над поверхностью кожи; б) многокамерный пузырек с прозрачным содержимым; в) однокамерный пузырек с прозрачным содержимым; г) пузырек с желтовато-гнойным содержимым.

Ответы: 1 — б; 2 — б; 3 — а; 4 — а; 5 — а; 6 — в.

12.4.Корь

Корь — высококонтагиозное вирусное заболевание, передаваемое воз- душно-капельным путем и проявляемое повышением температуры тела, генерализованным воспалением слизистых оболочек, этапно появляющейся пятнисто-папулезной сыпью. Вакцинопрофилактика и эпидемиологический надзор способствовали существенному снижению заболеваемости корью и

еетяжести.

МКБ-10: В 05.

Эпидемиология

Вирус кори поражает только человека. Корью болеют люди любого возраста. В последние годы увеличилась заболеваемость детей старшего возраста и взрослых, что требует ориентации в диагностике и лечении кори не только педиатров, но и врачей-терапевтов. Исключение составляют дети первых 3–6 мес жизни, защищенных трансплацентарным иммунитетом, полностью исчезающим к году. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, вирус выделяется больным человеком во внешнюю среду в большом количестве со слизью во время кашля, чихания с последних двух дней инкубационного периода и до 4-го дня высыпания. Подъем заболеваемости отмечают в зимнее-весенние месяцы с периодичностью в 5–7 лет. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет.

Этиология

Корь вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Morbilivirus семейства Paramyxoviridae. Вирус кори чувствителен к действию солнечных лучей, дезинфицирующих средств; устойчив к низкой температуре; обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей активностью. Во внешней среде сохраняется не более 30 мин, но с потоками воздуха может переноситься на большие расстояния. Очень редко возбудитель кори может длительно персистировать в организме и вызывать особую форму инфекционного процесса — подострый склерозирующий панэнцефалит.

Патогенез

Входные ворота для вируса — слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктива. Первоначально происходит кратковременная вирусемия. Далее вирус фиксируется и репродуцируется в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров — миндалинах, лимфоузлах, лимфоидных фолликулах, где образуются гигантские многоядерные клетки с включениями в цитоплазме. Затем развивается вторичная вирусемия, с которой связано появление клинических симптомов. Возбудитель обладает выраженной эпителиотропностью и поражает кожные покровы, конъюнктиву, слизистые оболочки респираторного тракта и ротовой полости, возможно поражение

аллергической (лекарственной, сывороточной) сыпи, инфекционного мононуклеоза, других вирусных заболеваний, синдрома Кавасаки. Обнаружение пятен Филатова–Коплика–Бельского при отсутствии сыпи делает диагноз кори бесспорным. Гипертермия (нередко отметка термометра достигает 40 °С), сопутствующая этапно проступающей сыпи, смена ее пигментацией позволяют установить корь клинически.

Окончательная диагностика кори основана на оценке клинических проявлений с учетом периода заболевания, эпидемиологических и лабораторных данных (табл. 12.5).

Таблица 12.5. Критерии диагностики кори

Лечение

Лечение обычно проводят в домашних условиях, госпитализируют больных при среднетяжелом и тяжелом течении, по социальным показаниям. Один из симптомов заболевания — светобоязнь, поэтому следует поместить ребенка в комнату, где нет яркого солнечного света и есть возможность включить приглушенную лампу. Важно обеспечить нормальную температуру воздуха и влажность — это поможет пациенту легче дышать, не даст пересыхать слизистым оболочкам дыхательных органов, которые и так пострадали в достаточной степени.

Этиотропной терапии нет. Необходимо создать больному условия, предупреждающие осложнения. Это гигиеническое содержание больного (в том числе промывание глаз, полоскание ротовой полости) и помещения, постельный режим до нормализации температуры тела, механически и термически щадящая пища. Чтобы уменьшить лихорадку и боль, можно использовать жаропонижающие, кроме ацетилсалициловой кислоты. При развитии осложнений проводят лечение в соответствии с их этиологией, локализацией и тяжестью.

Профилактика

Самая эффективная мера снижения заболеваемости — вакцинация более 95% населения. Активную иммунизацию вакциной для профилактики кори (Вакциной против кори живой аттенуированной♠) проводят всем детям в возрасте 12–14 мес и перед школой повторно (см. календарь прививок). На 6–15-е сут после прививки как вариант нормального вакцинального процесса в течение 2–3 дней возможны кратковременное повышение температуры тела, катаральные явления, иногда кореподобная сыпь. Вне зависимости от выраженности реакции ребенок не заразен для окружающих.

В очаге инфекции комплекс противоэпидемических мероприятий включает выявление источника инфекции, контактных. Заболевшего изолируют до 5-го дня высыпаний. Бывшие с ним в контакте дети и взрослые (за исключением лиц, ранее болевших корью, привитых, серопозитивных с титром противокоревых АТ) подвергаются разобщению с другими детьми с 7 по 17 дней от контакта (при введении Ig — 21 день). Всем непривитым контактным лицам старше 1 года в первые 72 ч от контакта с коревым больным проводят экстренную вакцинопрофилактику, при наличии противопоказаний вводят иммуноглобулин человека нормальный (внутримышечно в дозе 3,0 мл). Детям от 3 до 12 мес и беременным в первые 5 дней после контакта проводят экстренную профилактику иммуноглобулином человека нормальным.

Прогноз

В современных условиях благоприятный. Прогноз ухудшен в случае развития редких в настоящее время тяжелых осложнений, особенно у детей раннего возраста. Повторные заболевания наблюдают крайне редко, в основном после митигированной кори или у ослабленных детей, перенесших корь в раннем детстве.

Ситуационныезадачи

1.У ребенка 12 лет с лихорадкой, катаральными явлениями, светобоязнью, на 4-й день на лице появилась пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи, усилился кашель, слизистые оболочки ротовой полости гиперемированы, разрыхлены. Наиболее вероятный диагноз:

а) ОРВИ; б) скарлатина; в) корь; г) краснуха.

2.При кори в период высыпаний у детей необходимо назначить:

а) ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠); б) иммуномодулятор; в) антибиотики;

г) симптоматическое лечение.

3.Что позволяет диагностировать митигированную, а не типичную форму кори:

а) указание на введение иммуноглобулина человека нормального за 10 дней до начала болезни;

б) светобоязнь; в) насморк, кашель;

г) пятнисто-папулезный характер сыпи на неизмененном фоне кожи.

4.Карантин для не болевших корью и непривитых при контакте с корью

составляет:

а) 1 по 17-й день после контакта;

б) 1 по 9-й день после контакта; в) 8 по 17-й день после контакта; г) 7 по 17-й день после контакта.

5. Что наиболее значимо для диагноза «корь» в катаральном периоде: а) температура тела 38–39,5 °С; б) конъюнктивит, светобоязнь;

в) энантема на слизистой оболочке твердого нёба; г) точечные белесоватые пятна с красной каймой на слизистой оболочке

щек.

Ответы: 1 — в; 2 — г; 3 — а; 4 — в; 5 — г.

Литература

1.Данилевич М.Г. Острые детские инфекции. Л. : Государственное издательство медицинской литературы, 1960. 488 c.

2.Детские инфекции. Справочник практического врача / под ред. Л.Н. Мазанковой. М. : МЕДпресс-информ, 2009. 252 c.

3.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

12.5.Краснуха

Краснуха — острое вирусное заболевание, которое характерно увеличением лимфатических узлов, мелкопятнистой сыпью, умеренной лихорадкой, тератогенным действием на плод у беременных.

МКБ-10: В 06. Краснуха. P35.0. Синдром врожденной краснухи.

Эпидемиология

Краснухой можно заболеть в любом возрасте, за исключением первых 6 мес жизни в связи с наличием естественного пассивного иммунитета. Чаще болеют дети от 1 до 7 лет, а также дети в организованных коллективах. Пути передачи — воздушно-капельный и вертикальный (от матери к плоду). Источники болезни: больной в последнюю неделю инкубационного периода и в течение 5 дней от начала высыпания, новорожденный с врожденной краснухой,

в организме которого вирус может сохраняться до года, а также больной скрытой формой инфекции. Дети первого полугодия жизни невосприимчивы к краснухе, так как приобретают пассивный иммунитет от матери. Восприимчивость к краснухе высокая. Для заражения необходим тесный контакт. Подъем заболеваемости отмечают в весенние месяцы с периодичностью в 7–12 лет.

Этиология

Вирус краснухи входит в семейства Togaviridae, рода Rubivirus. Вирус, серологически однотипный, нестойкий во внешней среде. Неустойчив к нагреванию, ультрафиолетовому излучению, дезинфектантам. Устойчив к замораживанию. Тропен к эпителиальной, лимфоидной, нервной и эмбриональной ткани со свойством повреждать хромосомы и угнетать митотическую активность инфицированных клеток.

Патогенез

Вирус проникает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, размножается в лимфатических узлах, а через 6–8 дней после заражения попадает в кровь, поражает эндотелий сосудов, вызывает их повышенную проницаемость, отек и гемодинамические нарушения в тканях. В клинике это проявляется катаральным синдромом, интоксикацией. В эндотелии сосудов поверхностных слоев кожи вирус вызывает очаговую воспалительную реакцию, которая предопределяет появление сыпи. Через 2–3 дня после этого в крови появляются вируснейтрализующие АТ, что приводит к освобождению организма от возбудителя и формирование напряженного и продолжительного иммунитета.

При заражении беременной вирус проникает в плаценту, поражает эндотелий капилляров, вызывая гипоксию плода. С кровью плода вирус разносится по организму. Наиболее опасно внутриутробное заражение на ранних стадиях эмбриогенеза, когда есть дефект интерферонообразования и неполноценность клеточного иммунитета плода, что приводит к развитию хронической инфекции. В результате подавления вирусом митотической активности и замедлением роста отдельных популяций клеток формируются пороки развития различных органов. В результате в случае заболевания краснухой беременной женщины на 1–8-й нед беременности может произойти спонтанный аборт или рождение ребенка с синдромом врожденной краснухи. После I триместра беременности на сформировавшийся плод вирус краснухи действует менее пагубно.

Клиническаякартина

Инкубационный период составляет 10–24 дня. Продромальный период короткий (1–2 дня) в виде повышения температуры тела в пределах 38 °С, легкие катаральные явления, энантема. Первый симптом — сыпь (рис. 12.13, 12.14), мелкопятнистая на неизмененной коже, не склонная к слиянию, по-