5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

(с преобладанием гастроэнтерита или гастроэнтероколита) или энтероколита. Заболевание обычно дебютирует остро с повышения температуры тела до 38–40 °C (лихорадка сохраняется 1–5 дней, редко имеет волнообразный характер), рвоты, нередко повторной, симптомов интоксикации, умеренных болей в животе и обильного жидкого стула с патологическими примесями, редок гепатолиенальный синдром. При среднетяжелых и тяжелых формах развиваются токсикоз с эксикозом, сердечно-сосудистая недостаточность.

`` В некоторых случаях развивается тифоподобная форма, характерная длительной (до 10–14 дней) лихорадкой постоянного, волнообразного или неправильного типа. Отмечают вялость, адинамию, сильную головную боль, боли в мышцах и суставах, нарушение сна, артериальную гипотензию, брадикардию. При осмотре выявляют увеличение печени и селезенки, вздутие живота, патологический стул, иногда возникает запор. В анализе крови возможна лейкопения.

Коли-инфекция

Согласно существующей классификации ВОЗ, все эшерихии, вызывающие заболевания у человека, разделены на 6 подгрупп. У детей наиболее распространены эшерихиозы, обусловленные энтеропатогенными и энтеротоксигенными эшерихиями, занимающими ведущую позицию в этиологической структуре ОКИ детей первого года жизни. Непатогенные эшерихии — обычные обитатели кишечника.

`` Эшерихиозы вызываются энтеропатогенными эшерихиями, наиболее часто сероварами 018, 026, 055, 0111. Инкубационный период — 2–7 дней. Характерно подострое, реже острое начало заболевания. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечают вялость, слабость, снижение аппетита. Упорная рвота (срыгивания) и метеоризм — наиболее постоянные симптомы, возникают с первого дня болезни. Характерен стул по типу водянистой диареи (брызжущий, обильный, желтого цвета, с умеренным количеством слизи). Частота дефекаций нарастает к 5–7-му дню болезни. Потеря жидкости со рвотой и жидким стулом быстро приводит к развитию эксикоза от I до III степеней (см. раздел «Обезвоживание»). Нарушена деятельность сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность сердечных тонов, падение АД), снижен диурез (олигурия или анурия). Страдает ЦНС, что выражено в беспокойстве ребенка, сменяющемся при эксикозе II–III степени заторможенностью вплоть до развития комы. У старших детей этот вид эшерихиоза может протекать по типу пищевой токсикоинфекции.

`` Эшерихиозы, вызываемые энтеротоксигенными эшерихиями (наиболее значимы серовары 06, 08, 09, 020, 075). Инкубационный период — от нескольких часов до 3 дней. У детей старшего возраста заболевание дебютирует остро и протекает по типу пищевой токсикоинфекции. Характерны упорная неукротимая рвота, боли в эпигастральной области,

жидкий стул без примесей. Выздоровление наступает к концу первой недели заболевания. У детей раннего возраста эшерихиоз, вызванный энтеротоксигенными эшерихиями, протекает по типу холероподобной диареи: острое или подострое начало заболевания, повторная рвота, частый водянистый стул; возможно развитие эксикоза. Температурная реакция нехарактерна.

`` Эшерихиозы, вызываемые энтероинвазивными эшерихиями (серовары 028, 0124, 0144, 0151). Продолжительность инкубационного периода — в среднем 1–3 дня. Заболевание клинически напоминает острый шигеллез, дебютирует остро с подъема температуры тела до фебрильных или субфебрильных значений. Больные жалуются на схваткообразные боли в животе (изредка тенезмы). При объективном обследовании пальпируют спазмированную болезненную сигмовидную кишку. Стул скудный, со слизью и зеленью, возможно появление прожилок крови.

`` Эшерихиозы, вызываемые энтерогеморрагическими эшерихиями, относят к малоизученным инфекциям. Среди этиологических агентов доминируют эшерихии серогруппы 0157:Н7. Болеют дети всех возрастных групп, за исключением детей первых месяцев жизни. Тяжесть заболевания обусловлена частым развитием гемолитико-уремического синдрома, проявляемого резким снижением содержания гемоглобина и тромбоцитов, увеличением концентрации креатинина и мочевины крови, развитием анемии и острой почечной недостаточности. О развитии гемолитико-уремического синдрома свидетельствует «зловещая» триада: анемия, анурия, тромбоцитопения. При развитии гемолитико-уре- мического синдрома показан перевод ребенка на гемодиализ.

Иерсиниоз

Иерсиниоз выявляют среди больных ОКИ в 3–9% случаев. Заболевание отличает полиморфизм клинических проявлений. Болеют чаще дети 2–7 лет. Регистрируют локализованные и генерализованные формы заболевания. Инкубационный период — 5–19 дней.

При локализованных формах в клинической картине заболевания преобладают локальные проявления с развитием желудочно-кишечной, абдоминальной, катаральной форм и иерсиниозного гепатита, общие проявления интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость, нарушения сна) выражены умеренно.

При генерализованных формах симптомы интоксикации определяют тяжесть заболевания и превалируют над симптомами поражения ЖКТ, чаще протекающего по типу гастроэнтероколита (у детей до 1 года) и гастроэнтерита или энтерита (у детей старше 1 года). Стул обычно бывает до 10 раз в сут, обильный, пенистый, зловонный, буро-зеленого цвета, иногда с прожилками крови.

Экзантемы — симптом, патогномоничный для иерсиниоза. Сыпь чаще пятнисто-папулезная, реже мелкоточечная, иногда с геморрагическими эле-

ментами, у некоторых детей — фестончатая, анулярная, сливная на туловище и конечностях, реже — на лице. Характерна сыпь на кистях и стопах вплоть до их диффузной гиперемии. Сыпь возникает на 2–4-й день болезни, нарастает в течение 1–2 дней и исчезает через 2–5 дней. Возможно развитие иерсиниозного гепатита (чаще безжелтушного), узловатой эритемы, артритов. Продолжительность заболевания обычно не более 2 нед.

Абдоминальная форма сопровождается выраженной лихорадкой, интоксикацией и болями в животе, обусловленными мезаденитом, аппендицитом, терминальным илеитом или панкреатитом. К генерализованным формам с преобладанием симптомов общей интоксикации относят тифоподобную, септическую и мононуклеозоподобную формы.

Кампилобактериоз

Кампилобактериоз — зооантропонозное заболевание, вызываемое кампилобактерами (Campylobacter jejuni, C. coli, C. laridis). Удельный вес кампилобактериоза в структуре ОКИ составляет 6–8%, в летние месяцы до 24%.

Заболевание дебютирует остро и проявляется лихорадкой, интоксикацией, диареей и абдоминальным синдромом (интенсивные постоянные приступообразные боли в животе с локализацией в околопупочной и правой подвздошной областях). Нередко заболевание протекает по типу пищевой токсикоинфекции, особенно у детей старшего возраста. В этом случае клиническая картина включает повышение температуры тела, повторную рвоту, слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в животе, жидкий водянистый стул без патологических примесей, реже с прожилками крови. У детей раннего возраста кампилобактериоз характеризуется острым началом заболевания, субфебрильной температурой тела и развитием гемоколита на фоне умеренной интоксикации. Стул частый (7–10 раз в сут), обильный, жидкий, с примесью слизи, зелени и прожилок крови. У части детей отмечают увеличение печени, реже селезенки. Возможно развитие язвенно-некротического аппендицита, перитонита и появление внекишечных очагов (паренхиматозный безжелтушный гепатит, реактивный панкреатит, мезаденит, артриты, миокардит).

Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз — инфекция, вызванная представителями рода Crypto­ sporidium, характерны хронические диареи. Удельный вес криптоспоридиоза в этиологической структуре ОКИ у детей — 3–8%.

Продолжительность инкубационного периода — от 3 до 8 дней. Начало острое, по типу энтерита или гастроэнтерита, с частым (до 10 раз в день) обильным водянистым стулом, нередко с примесью слизи. Диарея максимально выражена в первые сутки заболевания, реже на 2–3-й день. Одновременно с ней возникают многократная упорная рвота, кетоацидоз. Отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии, боли в эпигастральной области, метеоризм. Температура тела чаще субфебрильная. У большинства больных

заболевание протекает в легкой форме. Возможно бессимптомное носительство. У детей с ослабленным иммунитетом криптоспоридиоз может стать хроническим или протекать в тяжелой форме, с профузной водянистой диареей, приводящей к кахексии.

Ротавирусная инфекция

Ротавирусная инфекция — одна из ведущих причин инфекционных гастроэнтеритов, особенно у детей в возрасте до 3 лет. Патогенные для человека виды род Rotavirus семейства Reoviridae. вызывают острый энтерит у новорожденных и детей раннего возраста.

Инкубационный период составляет от 15 ч до 3–5 сут, чаще 1–3 дня. Начало острое, все симптомы заболевания развиваются в течение 1 сут. У 60–70% больных выявляют сочетание поражения ЖКТ и органов дыхания, причем иногда катаральные явления предшествуют диарее. Респираторный синдром проявляется умеренной гиперемией и зернистостью стенок зева, мягкого нёба и нёбных дужек, заложенностью носа, покашливанием. Температура тела обычно не превышает 38,5–39 °C и нормализуется к 3–4-му дню болезни. Параллельно развивается гастроэнтерит. Стул при этом жидкий, водянистый, пенистый, слабо окрашенный, без патологических примесей или с небольшой примесью слизи. Частота дефекаций обычно не превышает 4–5 раз в сут, но у детей раннего возраста может возрасти до 15–20 раз. Длительность диареи у детей старшего возраста до 3–7, у грудных нередко до 10– 14 дней. Рвота чаще возникает одновременно с диареей или предшествует ей, бывает повторной и продолжается в течение 1–2 дней. Тяжесть заболевания определяют развитием эксикоза I–II, реже III степени.

При тяжелом течении ОКИ у больных могут развиться эксикоз II–III степени, гиповолемический шок, отек легких, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром, острая сердечная недостаточность и др. При генерализованных формах заболевания возможны пневмония, отит, менингит, пиелонефрит, гепатит, инфекционно-токсиче- ский шок.

Следствиями перенесенной ОКИ могут быть вторичная дисахаридазная недостаточность (например, ЛН), функциональные нарушения кишечника (СРК), дисбиоз кишечника.

Диагностикаидифференциальнаядиагностика

Этиологическая расшифровка ОКИ по клиническим данным в спорадических случаях затруднительна. При первичном осмотре возможна лишь предварительная диагностика на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных: времени года, возраста заболевшего, предполагаемого источника заражения, наличия ОКИ в окружении больного, ведущего клинического синдрома, сочетания симптомов и последовательности их появления, локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, колит и их сочетания) и т.д. Дифференциальная диагностика ОКИ представлена в табл. 12.9.

В предварительном диагнозе наиболее часто выделяют основной синдром, указывающий на локализацию процесса в ЖКТ, этиологию, стадию (фазу) болезни и характер ее течения (при поступлении в поздние сроки болезни), а также степень и тип дегидратации (обезвоживания) и наличие осложнений. Если потеря воды и электролитов происходит в физиологических пропорциях, возникает изотонический тип дегидратации. В зависимости от преобладания потерь воды или электролитов, в первую очередь K+ и Na+, выделяют водо- и соледефицитный типы дегидратации.

Окончательный диагноз базируется в большинстве случаев на данных клинико-лабораторных исследований: дальнейшей динамике заболевания, выраженности симптомов, выделении возбудителя или его Аг, обнаружении специфических АТ в крови больного. При групповых вспышках заболевания с установленной этиологией диагноз ставят на основании клинико-эпиде- миологических данных.

`` Основной метод подтверждения диагноза — бактериологическое (вирусологическое) исследование испражнений. Забор материала для исследования необходимо проводить в максимально ранние сроки, до начала этиотропной терапии.

`` Диагностическую ценность имеют серологические методы (РПГА, РСК и др.). Исследование крови больного на наличие АТ к возбудителю заболевания проводят не ранее 5-го дня от начала болезни.

`` Экспресс-методы диагностики ОКИ — латекс-агглютинация, коагглютинация, а также современные высокочувствительные методы — ПЦР, ИФА.

`` Вспомогательное значение в постановке диагноза имеет микроскопическое исследование кала (копрограмма и копроцитограмма) и анализ крови.

Заболевания, с которыми в клинической практике наиболее часто проводят дифференциальный диагноз, приведены в табл. 12.10.

Таблица 12.10. Состояния, которые могут имитировать острую кишечную инфекцию

Лечение

Необходим индивидуальный подход к выбору лекарственных препаратов с учетом этиологии, тяжести, фазы, клинической формы заболевания, возраста ребенка и состояния макроорганизма к моменту заболевания. От своевременности и адекватности терапии в значительной мере зависит исход ОКИ, особенно у детей раннего возраста. В настоящее время легкие формы ОКИ часто лечат амбулаторно, в этом случае обязательны ежедневные визиты педиатра.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия включает использование антибиотиков и синтетических противомикробных препаратов (строго по показаниям), специфических бактериофагов и энтеросорбентов.

Антибиотики и синтетические противомикробные препараты показаны при инвазивных ОКИ в следующих случаях:

`` при тяжелой форме ОКИ — всем детям (независимо от возраста); `` при ОКИ средней степени тяжести — детям до 2 лет;

`` при легкой форме заболевания — детям до 1 года, входящим в группу риска (с врожденной патологией ЦНС и других органов и систем, иммунодефицитами, болеющим детям из закрытых детских коллективов и т.д.), при гемоколите.

Антимикробные препараты назначают в возрастных дозах. Длительность курса обычно не превышает 5–7 дней. При отсутствии эффекта в течение 2–3 дней один препарат заменяют другим.

Антибиотики и синтетические противомикробные препараты при ОКИ следующие.

`` Препараты первого ряда (назначают обычно амбулаторно в первые дни заболевания per os): канамицин, нифуроксазид.

`` Препараты второго ряда: показаны больным со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, а также при неэффективности препаратов первого ряда: налидиксовая кислота, рифампицин, рифаксимин, амикацин, нетилмицин.

`` Препараты третьего ряда (препараты резерва) применяют при тяжелых и генерализованных формах ОКИ в условиях отделения интенсивной терапии: цефтибутен, цефтазидим, меропенем, имипенем + циластатин, норфлоксацин, ципрофлоксацин.

Хлорамфеникол рекомендуют только для лечения иерсиниоза и брюшного тифа, эритромицин — при кампилобактериозе и холере.

При повторном высеве патогенных возбудителей, а также для лечения легких и стертых форм ОКИ целесообразно применять специфические бактериофаги, лактоглобулины (сальмонеллезные, дизентерийные, колипротейные, клебсиеллезные).

Показания для антибактериальной терапии в последние годы сузили в связи с широким использованием энтеросорбентов, оказывающих санирующее, дезинтоксикационное и противоаллергическое действие. Наиболее часто назначают природные энтеросорбенты. Их эффективность возрастает при раннем приеме (с первых часов болезни).

При вирусных гастроэнтеритах применяют энтеросорбенты, пробиотики, содержащие L. rhamnosus 66, S. boulardi.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Пероральная регидратация — один из основных методов лечения ОКИ, протекающих с эксикозом I, I–II, а в некоторых случаях и II степени (при потере массы тела до 7%). Пероральная регидратация направлена на восстановление водно-солевого обмена, нарушенного в результате усиленной секреции и сниженной реабсорбции воды и электролитов в кишечнике. С этой целью используют низкоосмолярные глюкозо-солевые растворы.

Пероральная регидратация наиболее эффективна при раннем назначении (с первых часов заболевания). Чтобы избежать обезвоживания, следует с первых часов заболевания назначить ребенку обильное питье, с последующим обязательным переходом на стандартный низкоосмолярный глюкозо-соле- вой раствор с составом солей, оптимальным для данного больного (см. раздел «Дегидратация»). Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, ребенок принимает дробно, в зависимости от возраста по чайной или столовой ложке через каждые 5–10 мин. При наличии одноили двукратной рвоты регидратацию не прекращают, а прерывают на 5–10 мин и затем вновь продолжают. Не менее важно правильно определить оптимальный состав жидкости. Так, у детей до 3 лет глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (например, чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношениях: 1:1 — при выраженной водянистой диарее; 2:1 — при потере жидкости преимущественно с рвотой; 1:2 — при потере жидкости в основном с перспирацией (при гипертермии на фоне умеренно выраженной диареи). Введение солевых и бессолевых растворов чередуют (смешивать их нельзя!).

Критерии эффективности пероральной регидратации при ОКИ: `` исчезновение или уменьшение симптомов обезвоживания;

`` прекращение водянистой диареи или уменьшение объема испражнений;

`` прибавка массы тела больного ребенка; `` нормализация диуреза, показателей кислотно-щелочного состояния,

концентрации гемоглобина и гематокрита; `` улучшение состояния ребенка.

В последние годы нередко используют сочетание пероральной регидратации и интрагастрального капельного введения регидратационных растворов, а также комбинацию со средствами, восстанавливающими нарушенный

водно-электролитный баланс (адиарин), значительно сокращающими сроки патогенетической терапии.

В острый период заболевания противопоказаны средства, блокирующие перистальтику кишечника, из-за угрозы развития инвагинации кишечника.

Диетотерапия

Объем и состав питания зависит от возраста ребенка, характера предшествующего вскармливания, тяжести заболевания и наличия сопутствующих заболеваний.

Не назначают водно-чайную паузу и голодную диету, так как доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция большей части кишечника сохранена, а голодная диета значительно ослабляет защитные функции организма и замедляет процессы репарации.

Детей, находящихся на грудном вскармливании, одновременно с проведением пероральной регидратации продолжают кормить грудью или сцеженным молоком 6–8 раз в сут, прикладывая к груди на более короткое, чем обычно, время. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают привычные для них заменители женского молока, при этом предпочтительны адаптированные кисломолочные смеси. Если до заболевания ребенок получал прикорм, соответствующий возрасту, в последующие дни постепенно вводят блюда прикорма в возрастном объеме. Такие же принципы питания детей старше года: увеличение кратности приемов пищи, уменьшение объема пищи на один прием, использование кисломолочных продуктов, каш и пюре на овощном отваре, тертых или печеных яблок, омлета, позже творога. Мясо подвергают специальной обработке и дают в виде суфле, кнелей. К 3–5-му дню болезни в большинстве случаев удается перейти на физиологический, соответствующий возрасту рацион с ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки ЖКТ. Исключают блюда, усиливающие брожение и стимулирующие секрецию и желчеотделение (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды, мясные бульоны и др.).

В комплексной терапии данной группы заболеваний назначают симптоматические средства: жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол), пищеварительные ферменты (панкреатин — в период расширения диеты). В периоде реконвалесценции проводят коррекцию дисбиоза: Линекс Форте♠, лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол♠), Хилак форте♠, Бактисубтил♠ и др.

Профилактика

Профилактика ОКИ основана прежде всего на санитарно-гигиенических мероприятиях (правильная термическая обработка и хранение мясных и молочных продуктов, раздельная обработка сырого и вареного мяса, а также овощей; отказ от кремов и блюд, включающих сырые яйца; употребление качественной и безопасной воды; содержание жилища в чистоте; раннее вы-