5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

В результате теплового удара, эндокринных нарушений, отравления некоторыми лекарственными препаратами и ряд других ситуаций нарушается равновесие между процессами теплопродукции и теплоотдачи при сохранении нормального уровня температуры центра терморегуляции. Такие состо-

яния называют тепловыми заболеваниями.

Биологическоезначениелихорадки

Лихорадка — частый симптом почти всех инфекционных и многих неинфекционных заболеваний. При инфекционных заболеваниях лихорадка принимает защитно-приспособительный характер. При повышении температуры активизируется иммунная система: усиливается фагоцитоз, активизируется дифференцировка и функция лимфоцитов, стимулируется антителообразование, увеличивается выработка интерферона. Лихорадка подавляет размножение вирусов и бактерий.

В то же время при повышении температуры усиливается метаболизм, увеличивается потребление кислорода, происходит потеря жидкости, возникает повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую и дыхательную системы (на каждый градус температуры более 37 °С ЧСС увеличивается на 10–20 в мин, частота дыхания — на 4–5 в мин). Лихорадка может способствовать развитию отека мозга, возникновению фебрильных судорог и обезвоживанию у маленьких детей, значительному ухудшению состояния. При повышении температуры тела до 42 °С происходит денатурация белка.

Клиническаякартина

Клинические проявления лихорадки зависят от индивидуальных особенностей ребенка, преморбидного фона, вирулентности инфекции. Выделяют 2 клинических варианта лихорадки: «розовая» и «бледная», или гипертермический синдром (табл. 13.13).

Таблица 13.13. Клинические варианты лихорадки

Лечение

Ключевое значение в лечении лихорадки имеет рациональная терапия заболевания. В частности, показано, что назначение антибиотика при бактериальном тонзиллофарингите приводит к купированию лихорадки в течение 1–2 сут.

У большинства детей лихорадка не вызывает серьезных нарушений. Учитывая ее защитную роль при инфекциях, не следует проводить жаропонижающую терапию в каждом случае повышения температуры.

Важно! В соответствии с рекомендациями ВОЗ, назначение жаропонижающей терапии у детей обычно необходимо при ректальной температуре выше 39 °С или аксиллярной — выше 38,5 °С.

В ряде случаев рекомендуют назначение жаропонижающей терапии при менее высокой температуре:

`` наличие фебрильных судорог в анамнезе — при температуре выше 38,0 °С;

`` тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной или нервной систем — при температуре выше 38,0 °С;

`` возраст ребенка до 3 мес — при температуре выше 38,0 °С; `` «бледная лихорадка» — при температуре выше 37,5 °С;

`` значительное ухудшение самочувствия ребенка, появление головной и мышечной болей при подъеме температуры — при любых значениях.

Наиболее эффективный способ симптоматического лечения лихорадки — снижение уровня температуры «установочной точки» гипоталамического центра терморегуляции с помощью препаратов центрального действия, к которым относят ненаркотические анальгетики и НПВП. Эффективность этих препаратов связана с подавлением ими синтеза простагландина E2 в гипоталамусе и уменьшением его действия на терморегулирующий центр. При выборе жаропонижающих препаратов у детей учитывают их способность вызывать серьезные нежелательные эффекты, ограничивающие возможность применения в педиатрической практике.

В качестве жаропонижающей терапии эксперты ВОЗ рекомендуют использование парацетамола (ацетаминофена) и ибупрофена внутрь или ректально. Российские эксперты допускают также назначение метамизола натрия (Анальгина♠) парентерально в случае неэффективности или невозможности применения парацетамола и ибупрофена. Широкое применение метамизола натрия недопустимо из-за опасности развития агранулоцитоза и других тяжелых нежелательных реакций.

Важно! Абсолютно противопоказано использование при инфекциях у детей ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) в связи с риском развития синдрома Рея.

Применение других НПВП в качестве жаропонижающих средств у детей возможно только по индивидуальным показаниям. Крайне важно не превышать рекомендуемые дозы жаропонижающих препаратов (табл. 13.14), в связи с опасностью развития тяжелых нежелательных реакций в случае передозировки. Использовать антипиретики необходимо по потребности, плановое назначение не рекомендуют.

Таблица 13.14. Дозирование жаропонижающих средств у детей

В случае недостаточной эффективности монотерапии возможно чередование или одновременное применение парацетамола и ибупрофена. При соблюдении рекомендуемых доз парацетамол и ибупрофен имеют высокий профиль безопасности. При передозировке парацетамола возникает высокий риск развития гепатотоксического эффекта с печеночным некрозом. При использовании ибупрофена возможны эрозивно-язвенные поражения желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода, а также аллергические реакции. У детей первых месяцев жизни и пациентов с обезвоживанием при использовании ибупрофена повышен риск нефротоксического эффекта.

При «бледной» лихорадке в связи с плохой эффективностью антипиретиков, как правило, необходимо применение дополнительных средств для снижения температуры: спазмолитиков (папаверин, дротаверин и др.) и антигистаминных препаратов (хлоропирамин, прометазин и др.). В тяжелых случаях рекомендуют парентеральное введение «литической» смеси: антипиретик (метамизол натрия), сосудорасширяющий и антигистаминный препараты.

Метод наружного охлаждения нефизиологичен, так как вызывает вазоконстрикцию и стимулирует теплообразование. Однако его использование позволяет быстро снизить температуру на 1,5–2 °С. Используют обтирание тела ребенка влажной салфеткой, прикладывание пузырьков с холодной водой к крупным сосудам, проведение очистительной клизмы с водой комнатной температуры. При лихорадке эти методики — вспомогательные, самостоятельным методом они становятся лишь при тепловых заболеваниях. При «бледной лихорадке» физические методы охлаждения противопоказаны.

Отсутствие эффекта от жаропонижающей терапии, сохранение высокой температуры и тенденции к ее росту, усиление симптомов централизации

кровообращения — показание для госпитализации ребенка в стационар и проведения интенсивной терапии.

Тестовыезадания

1.Назначение жаропонижающей терапии у детей, которых не относят к группе риска, обычно требуется при аксиллярной температуре выше °С:

а) 37,5; б) 38,0; в) 38,5; г) 39,0.

2.У детей с лихорадкой инфекционного генеза противопоказано применение:

а) ацетилсалициловой кислоты; б) ибупрофена; в) метамизола натрия; г) парацетамола.

Ответы: 1 — в; 2 — а.

Литература

1.Геппе Н.А., Зайцева О.В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // РМЖ. 2003. № 11. С. 31–37.

2.Дронов И.А. Жаропонижающая терапия у детей: рациональный выбор // Вопр. практической педиатрии. 2010. Т. 5, № 4. С. 74–76.

3.Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 832 с.

4.Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией // Леч. врач. 2008. № 8. С. 76–78.

5.Sullivan J.E., Farrar H.C. Fever and antipyretic use in children // Pediatrics. 2011. Vol. 127, N 3. P. 580–587.

6.The Management of Fever in Young Children with Acute Respiratory Infections in Developing Countries. Geneva : WHO, 1993. 17 p.

7.Wong T., Stang A.S., Ganshorn H. et al. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 10. CD009572.

13.8.Экзогенныеотравления

Экзогенные отравления — состояние, возникающее при попадании в организм химического вещества в токсической дозе (яда), вызывающего нарушение функций различных органов и представляющего угрозу для жизни. К отравлениям также относят укусы ядовитых животных и воздействия ядовитых растений. Виды экзогенных отравлений представлены в табл. 13.15.

Таблица 13.15. Виды экзогенных отравлений

В педиатрической практике отравления чаще возникают в двух возрастных группах:

1)дети в возрасте от 1 до 5 лет — отравление обычно носит случайный характер, являясь результатом активного приема ребенком яда (или контакта с ним) или ошибки при дозировке лекарственных препаратов;

2)подростки в возрасте 11–17 лет — отравление обычно связано с сознательным приемом токсических веществ с целью опьянения (алкоголь, наркотики и др.) или суицида.

Этиологияипатогенез

Отравления могут быть вызваны очень большим количеством веществ, и число их постоянно увеличивается за счет синтеза новых. Согласно МКБ-10, отравления относят к классу «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» и подразделяют в зависимости от вещества, вызвавшего отравление, см. .

Возможные пути поступления токсического вещества в организм: `` пероральный — наиболее распространенный; `` ингаляционный; `` через кожные покровы и слизистые оболочки;

`` парентеральный (при подкожном, внутримышечном, внутривенном введении).

Действие ядов на организм разнообразно. Наиболее часто в основе патогенеза лежит воздействие токсического вещества на ферменты клеток с последующим нарушением метаболизма (в том числе необратимым), приводящим к тяжелым поражениям головного мозга, печени, почек, сердца и других органов. Отравления у детей, особенно раннего возраста, протекают тяжелее, чем у взрослых, что обусловлено лабильностью метаболических процессов, повышенной проницаемостью тканевых барьеров, низкой толерантностью к токсическим веществам.

Клиническаякартина

Симптоматика экзогенного отравления крайне полиморфна. В процессе отравления выделяют четыре периода (табл. 13.16).

Таблица 13.16. Периоды отравления

Признаки отравления условно можно разделить на 3 группы — общетоксические, специфические и симптомы осложнений. Общетоксические признаки наблюдают при многих отравлениях:

`` гастроэнтероколит — тошнота, рвота, боли в животе, диарея; `` энцефалопатия — возбуждение или угнетение сознания, судороги;

`` изменения со стороны сердечно-сосудистой системы — тахиили брадикардия, повышение или снижение АД.

Специфические симптомы и синдромы наблюдают только при определенных видах отравлений (рис. 13.3).

К наиболее частым осложнениям отравлений относят травму, аспирацию, ларингоспазм и бронхоспазм, шок, печеночную и почечную недостаточность, отек мозга, обезвоживание.

Диагностика

Выделяют 5 комплексов диагностики экзогенных отравлений.

1.Оценка токсикологической ситуации (осмотр места происшествия с целью поиска причины отравления), сбор токсикологического анамнеза и оценка клинической картины (выявление специфических симптомов отравления).

2.Лабораторные и инструментальные методы обследования в токсическом периоде для оценки состояния сердечно-сосудистой и нервной систем, выявления коагулопатии и других нарушений.

3.Химический анализ, включающий идентификацию яда, качественный и количественный анализ токсического вещества.

4.Определение токсичности ядов на лабораторных животных.

5.Судебно-медицинская и судебно-химическая экспертизы.

Дифференциальную диагностику отравлений проводят с травмой, кишечной инфекцией, гепатитом, нейроинфекцией и другими состояниями.

Важно! У пациентов с отравлениями могут быть фоновые заболевания или осложнения, затрудняющие определение причины тяжести состояния.

Лечение

Неотложная помощь при подозрении на отравление включает ряд действий:

`` оценить потенциальную опасность окружающей среды для оказывающих помощь и надеть средства индивидуальной защиты — маску, очки, перчатки;

`` при пероральном отравлении — удерживать ребенка в положении на спине без подушки, при возникновении рвоты — повернуть голову набок;

`` при ингаляционном отравлении — вынести пострадавшего из зоны действия отравляющего вещества, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды;

`` определить состояние пациента, определить жизненные параметры — частоту дыхания, ЧСС, АД, температуру тела, выявить специфические симптомы отравления;

`` собрать токсикологический анамнез — отравляющее вещество, его количество, путь поступления, длительность воздействия, точное время отравления и детально зарегистрировать полученные данные;

`` выполнить сбор материала для анализа — биологических сред (рвотные массы, кровь, моча, фекалии) и остатков отравляющего вещества, его упаковку.

Важно! Госпитализация в токсикологический центр показана всем детям с экзогенным отравлением или подозрением на него.

Лечебные мероприятия при экзогенном отравления включают 4 группы.

1.Удаление яда, не поступившего в кровь, — мероприятия должны быть начаты на догоспитальном этапе.

●●При пероральном отравлении, сопровождающемся рвотой, — настойчиво предлагать ребенку в сознании выпить жидкость (воду, чай, сок) в привычном для него количестве после каждого эпизода рвоты.

●●Удаление яда из желудка (гастральная детоксикация). Проводят различными методами.

––Промывание желудка — вызывание рвоты у ребенка с восполнением потерь или промывание желудка через зонд. Вызвать рвоту можно надавливанием на корень языка или с помощью рвотных средств. Промывание желудка до чистых вод показано всем детям с пероральным отравлением (кроме отравления стрихнином!), даже после рвоты. Для промывания используют питьевую воду, изотонический раствор натрия хлорида, натрия хлорида раствор