5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

Литература

1.Детские болезни / под ред. А.А. Баранова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1008 с.

2.Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека (ком- пакт-диск) / под ред. Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. СПб., 2008.

•

Гельминтозы (цестозы, трематодозы), техника спинно-мозговой пункции, возрастные особенности и полиорганная недостаточность, синдром системной

воспалительной реакции, см. .

Глава13

Основные синдромы, требующие неотложной помощи

Дронов И.А., Колосова Н.Г., Баяндина Г.Н., Старостина Л.С., Хачатрян Л.Г.

13.1.Анафилактическийшок

Анафилаксия — тяжелая аллергическая реакция, которая имеет быстрое развитие и может привести к смерти. По некоторым данным, 1–2% населения могут иметь симптомы анафилаксии, развивающейся в ответ на употребление различных продуктов и лекарственных препаратов.

Этиология

Наиболее частые причины анафилаксии — пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды перепончатокрылых. Пищевые аллергены — наиболее распространенные причины анафилаксии у детей, среди них наиболее частые — коровье молоко, яйца, арахис, орехи и морепродукты. Реже анафилактический шок может быть спровоцирован физическими упражнениями, контактом с аллергенами и латексом, рентгеноконтрастными средствами и этанолом.

Патогенез

Почти все эпизоды обусловлены IgE-опосредованной реакцией, хотя иногда могут быть задействованы другие иммунологические механизмы, не связанные с IgE, или реакция может стать результатом прямой активации тучных клеток. Идиопатическая анафилаксия, когда причина неизвестна, тоже достаточно распространена.

Клиническиепроявленияидиагностика

Диагноз анафилаксии в первую очередь основан на клинических симптомах, а также подробном анамнезе, включая мероприятия и события, происходящие в течение предшествующих нескольких минут или часов. Как правило, характерно воздействие инициирующего аллергена. Дети раннего возраста обычно не в состоянии описать симптомы, поэтому врачи должны быть внимательны к отдельным реакциям, чтобы диагностировать

анафилаксию. Внезапное появление крапивницы, отека ротоглотки, ринореи, кашля, затрудненного дыхания, рвоты и прогрессирующих болей в животе, бледности, раздражительности и сонливости (т.е. гипотония) должны быть тщательно оценены у ребенка с аллергией (табл. 13.1).

Таблица 13.1. Клинические критерии диагностики анафилаксии

Анафилаксия весьма вероятна при одном из следующих 3 критериев

Острое начало болезни (от нескольких минут до 5 часов) с вовлечением кожи, слизистых оболочек или того и другого (например, генерализованная крапивница, зуд или покраснение и опухшие губы-язык-язычок) и по меньшей мере одно из следующих:

`` дыхательные симптомы (например, диспноэ, хрипы, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой скорости выдоха и гипоксемия);

`` снижение АД и связанные с ними симптомы нарушения функций внутренних органов [например, гипотония (коллапс), обмороки и недержание мочи]

Два или более из следующих симптомов, которые проявляются вскоре после контакта с вероятным для пациента аллергеном (от нескольких минут до 5 часов):

`` вовлечение кожи/слизистой оболочки (например, генерализованная крапивница, зуд, отек языка и нёба и т.д.);

`` дыхательные симптомы (например, диспноэ, хрипы, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой скорости выдоха и гипоксемия);

`` снижение АД и связанные с ним симптомы [например, артериальная гипотензия (коллапс), обмороки и недержание мочи];

`` желудочно-кишечные симптомы (например, схваткообразные боли в животе и рвота)

Снижение АД после воздействия известного аллергена для пациента (от нескольких минут до 5 часов). Младенцы и дети до 11 лет: низкое систолическое АД*(по возрасту) или >30% снижение систолического АД. Дети старше 11 лет: систолическое АД <90 мм рт.ст. или >30% снижение от индивидуальной нормы

* Определены как <70 мм рт.ст. у детей до 1 года; <70 мм рт.ст. + [2 × возраст ребенка] у детей 1–10 лет и <90 мм рт.ст. в 11–17 лет.

Как у взрослых, так и у детей по продолжительности реакции анафилаксия может быть:

`` однофазной, возникающей сразу после воздействия триггера и разрешающейся с лечением или без него в течение нескольких минут или часов; `` двухфазной, повторяющейся после явного разрешения первоначальных

симптомов, как правило, около 8 ч после первой реакции; `` затяжной, длящейся несколько часов или дней после первоначальной

реакции.

Диагностика затруднена из-за отсутствия надежных маркеров заболевания.

`` Сывороточная триптаза (определяют в крови от 15 мин до 3 ч после возникновения симптомов) имеет низкую чувствительность и специфичность, уровень обычно нормальный при пищевой анафилаксии.

`` Гистамин крови (определяют в течение 15–60 мин после появления симптомов).

Однако оба теста не являются общедоступными и не выполняются в экстренном порядке.

Лечение

Ведение пациентов с анафилаксией включает как лечение острого эпизода, так и превентивных мероприятий в обществе, чтобы избежать рецидивов.

`` Эпинефрин (Адреналин♠) — препарат выбора для анафилактической реакции; все другие лекарства следует рассматривать как вспомогательные.

`` Оценка тяжести (табл. 13.2) может быть полезна как в диагностике, так и в обеспечении своевременного введения эпинефрина (Адреналина♠) (рис. 13.1).

Терапия анафилактического шока направлена на купирование симптомов и предотвращение неблагоприятных исходов. Оказывать помощь пациенту надо незамедлительно, на месте возникновения реакции (см. рис. 13.1).

В анамнезе тяжелая аллергическая реакция. Стридор, респираторный дистресс-синдром или шок +/– крапивница

Оценить проходимость верхних дыхательных пут дыхание, кровообращение.

По возможности, назначить О2

Эпинефрин (Адреналин♠) 0,1% раствор в/м в дозе 0,01 мг/кг массы тела (максимально 0,5 мг)

при тяжелом шоке — медленное в/в введение эпинефрина. При удушье — ингаляции будесонида, сальбутамола

При отсутствии улучшения через 5 мин — повторн ввести эпинефрин в/м.

При шоке — в/в введение жидкостей (20 мл/кг)

Антигистаминные препараты в/м. Системные КС в/м или в/в

Рис. 13.1. Алгоритм оказания помощи при анафилактическом шоке

Дозу можно повторять через короткие промежутки времени (каждые 5–10 мин) до стабилизации состояния пациента.

Антигистаминные и глюкокортикоидные препараты не следует рассматривать в качестве первой линии лечения анафилаксия, так как они не действуют быстро.

13.2.Дегидратация

Дегидратация (обезвоживание, эксикоз) — нарушение водно-электро- литного баланса организма в результате усиленной потери жидкости и/или электролитов (солей). Синдром обезвоживания развивается при различных заболеваниях, преимущественно у детей раннего возраста, в силу особенностей водно-электролитного обмена и несовершенства его регуляции.

Этиологияипатогенез

Причины развития дегидратации многообразны. Большинство острых заболеваний у детей раннего возраста, протекающие с диареей, рвотой, лихорадкой и тахипноэ сопровождаются чрезмерной потерей жидкости и электролитов.

Различают 3 вида дегидратации.

1.Вододефицитная (гипертоническая, внутриклеточная) возникает при потере преимущественно воды — при преобладании диареи над рвотой, при лихорадке, тахипноэ, повышенной потливости. При значительной потере воды увеличивается концентрация электролитов в крови,

вчастности ионов натрия. В ответ на это интерстициальная жидкость перемещается в кровяное русло с целью стабилизации кровообращения. При этом повышается осмотическое давление интерстициальной жидкости, для выравнивания которого внутриклеточная вода выходит

вэкстрацеллюлярное пространство, вызывая обезвоживание клеток.

2.Соледефицитная (гипотоническая, внеклеточная) развивается при преобладании потери электролитов — при упорной рвоте, преобладающей над жидким стулом. Потеря солей сопровождается снижением осмолярности плазмы. Для поддержания постоянства гомеостаза натрий из межклеточного пространства перемещается в сосудистое русло, а жидкость — в обратном направлении. Снижение осмолярности интерстициальной жидкости способствует ее перемещению в клетки. Одновременно калий выходит из клетки (выравнивание осмотического давления) и выводится почками из организма. Переход жидкости во внутриклеточное пространство приводит к относительной внутриклеточной гипергидратации.

3.Изотоническая (соразмерная) возникает в случае эквивалентной потери воды и электролитов. Осмолярность и концентрация натрия в крови

остаются нормальными.

При острых заболеваниях ЖКТ главной причиной дегидратации бывает потеря воды и электролитов с жидким стулом и рвотой. При рвоте нарушается поступление жидкости через рот и происходит значительная потеря желудочного сока и содержимого верхних отделов тонкого кишечника вместе с солями натрия, калия, хлора и бикарбоната натрия.

При тяжелых респираторных инфекциях обезвоживание возникает вследствие «неощутимых» потерь жидкости в результате лихорадки, тахипноэ, повышения проницаемости сосудов. Дети с респираторными инфекциями теряют большое количество жидкости путем перспирации — выделения жидкости через легкие и кожу. При этом происходит повышение концентрации электролитов в плазме, так как через легкие теряется исключительно вода, а при повышении потоотделения также преобладает потеря воды, а не электролитов.

Ацетонемическая рвота развивается в результате повышения в крови уровня кетоновых тел (ацетон и его метаболиты) с развитием ацидоза у детей с нервно-артритическим диатезом при избыточном приеме мясной и жирной пищи, гипертензионно-гидроцефальном синдроме, инфекциях, стрессах, голодании, врожденных дефектах обмена.

Клиническаякартина

Клиническая картина зависит от вида и степени дегидратации (табл. 13.4, 13.5). Наиболее часто в клинической практике наблюдают изотонический вид.

Таблица 13.4. Клиническая картина дегидратации в зависимости от вида

Лечение

Важное значение имеет воздействие на причину развития дегидратации, что предотвращает прогрессирование водно-электролитных нарушений. При ацетонемической рвоте проводят ликвидацию ацидоза — промывание желудка или клизму с использованием 2–4% раствора гидрокарбоната натрия, введение кокарбоксилазы.

Регидратационную терапию проводят внутрь, при необходимости — парентерально. Объем количества жидкости, необходимой для регидратации, определяют возрастными потребностями ребенка, степенью обезвоживания и объемом продолжающихся потерь.

Оральная регидратация показана при I–II степени эксикоза без признаков гиповолемии. Используют глюкозо-солевые растворы, содержащие натрия хлорид (2,3–3,5 г), калия хлорид (1,5–2,5 г), натрия гидрокарбонат (2,5 г) или натрия цитрат (2,6–2,9 г) и декстрозу (Глюкозу♠) (10–20 г) на 1 л воды. Включенная в состав растворов декстроза (Глюкоза♠) усиливает перенос ионов натрия и калия через слизистую оболочку тонкой кишки. У детей