5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

в) при грудном вскармливании; г) при уходе за ребенком.

5. Эффективным методом профилактики передачи ВИЧ от инфицированной матери к ребенку являются:

а) кесарево сечение; б) отказ от грудного вскармливания;

в) антиретровирусная профилактика; г) все вышеперечисленное.

Ответы: 1 — г; 2 — г; 3 — б; 4 — а; 5 — г.

12.15.Туберкулез

Туберкулез (tuberculosis) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое МБТ, характерно образованием специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной.

Основные причины распространения туберкулезной инфекции: `` снижение социально-экономического уровня населения;

`` уменьшение масштабов и качества проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий после распада СССР;

`` возросшая миграция населения из эпидемически неблагополучных районов;

`` появление лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза; `` распространение ВИЧ-инфекции.

Этиология

Возбудитель туберкулеза у человека в подавляющем большинстве случаев — МБТ — М. tuberculosis (грамположительная палочка, аэроб), гораздо

реже — М. bovis и М. africanus.

МБТ обладает большой устойчивостью во внешней среде, может сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев.

Погибает под воздействием инсоляции, ультрафиолетового облучения, высоких температур, дезинфицирующих растворов. МБТ, утрачивая клеточную стенку, способна образовывать L-формы, трудно выявляемые традиционными методами диагностики, устойчивые к противотуберкулезным препаратам.

Источники инфекции:

`` человек, больной туберкулезом легких, выделяющий МБТ, реже — больной туберкулезом другой локализации;

`` больные туберкулезом животные, птицы, в том числе домашние. Пути передачи туберкулезной инфекции:

`` аэрогенный; `` алиментарный, при употреблении инфицированных продуктов;

`` контактно-бытовой; `` трансплацентарный.

Контагиозность возбудителя невысока, во многом зависит от состояния иммунной системы макроорганизма.

Эпидемиология

Заболеваемости туберкулезом подвержены все возрастные группы, в том числе новорожденные. Наиболее уязвимы дети раннего возраста и подростки. В большинстве случаев заболевания не удается установить источник инфицирования, что свидетельствует о наличии значительного резервуара туберкулезной инфекции среди населения. Заражение туберкулезом трансформируется в болезнь приблизительно в 5–15% случаев, у остальных зараженных формируется нестерильный иммунитет. Факторы, увеличивающие риск заражения и заболеваемости:

`` длительный контакт с выделителем МБТ; `` неблагоприятные социально-бытовые условия;

`` скомпрометированное состояние иммунной системы; `` недоедание; `` хронический стресс;

`` инфицирование ВИЧ; `` наличие врожденной предрасположенности к туберкулезу.

Патогенез

Место развития первичного туберкулезного фокуса зависит от пути проникновения инфекции. Чаще всего очаг возникает во внутригрудных лимфатических узлах и легких.

МБТ вызывают развитие очага некроза, вокруг которого развивается воспалительный процесс, скапливаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова–Лангханса, лимфоциты — образуются эпителиоидные бугорки. Обратное развитие бугорков сопровождается полным рассасыванием или фиброзной трансформацией и кальцинацией. Кальцинаты могут содержать живые МБТ, которые при неблагоприятных для макроорганизма условиях становятся причиной обострения болезни. При массивном инфицировании возможна диссеминация МБТ и образование множественных очагов туберкулеза в легких и других органах.

Туберкулез отличен от большинства инфекционных заболеваний отсутствием цикличности инфекционного процесса. Результатами контакта ребенка с МБТ в зависимости от особенностей микро- и макроорганизма могут быть:

`` пожизненное состояние инфицированности без клинических симптомов;

`` активный туберкулез;

`` неактивные посттуберкулезные изменения в результате лекарственного или самопроизвольного излечения;

`` хроническое течение заболевания; `` диссеминированный процесс с острым прогрессированием и возмож-

ным летальным исходом.

Уже на ранних этапах первичного туберкулеза поражается нейроэндокринная система, что ведет к глубоким функциональным сдвигам.

Классификация

Выделяют 3 основные группы клинических форм туберкулеза: `` туберкулезная интоксикация у детей и подростков; `` туберкулез органов дыхания:

●●первичный туберкулезный комплекс;

●●туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

●●очаговый туберкулез легких;

●●диссеминированный туберкулез легких;

●●прочие формы;

`` туберкулез других органов и систем:

●●костей и суставов;

●●мочеполовых органов;

●●мозговых оболочек и ЦНС;

●●прочие формы.

Клиническиеформытуберкулеза

Туберкулезная интоксикация

Туберкулезная интоксикация — самая частая форма болезни. Возникает при заражении МБТ и развитии заболевания, локальные проявления которого существующими методами диагностики (рентгенологическими, лабораторными и др.) не определяются. Туберкулезную интоксикацию диагностируют у детей со следующими реакциями на туберкулин:

`` впервые положительной («вираж»); `` усиливающейся в процессе наблюдения; `` гиперергической.

Туберкулезная интоксикация характеризует активность процесса, сопровождается ухудшением общего состояния.

Основные симптомы:

`` лихорадка до субфебрильных цифр; `` снижение аппетита; `` нейровегетативные расстройства;

`` небольшое увеличение периферических лимфатических узлов; `` дефицит массы тела; `` наклонность к интеркуррентным заболеваниям;

`` узловатая эритема (багровые малоболезненные узлы диаметром 1–5 см на голенях, бедрах, плечах (рис. 12.31).

Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких в детском возрасте развивается редко, как правило, у детей раннего возраста или подростков со значительно сниженной иммунной реактивностью. Развитию диссеминированных форм предшествует первичная туберкулезная инфекция, чаще — бронхоаденит. Основные симптомы диссеминированного туберкулеза легких:

`` фебрильная лихорадка; `` острая интоксикация;

`` выраженная дыхательная недостаточность (бледность, цианоз тахи­ пноэ, одышка, тахикардия);

`` редкий кашель без выделения мокроты; `` скудные физикальные признаки легочного заболевания (коробочный

перкуторный звук, ослабленное дыхание, единичные мелкие влажные хрипы, преимущественно — паравертебрально);

`` нередко — незначительные воспалительные изменения в общем анализе крови.

Характерная рентгенологическая картина в виде мелких несливающихся очажков по всей поверхности легких (рис. 12.34) формируется лишь через 1–2 нед после первых клинических проявлений. Туберкулиновые пробы, как правило, отрицательные вследствие анэргии. Большое значение в диагностике имеет предшествующий эпидемиологический анамнез.

При своевременном лечении диссеминированной формы возможно полное излечение. Позднее начало терапии не предотвращает летальный исход.

Рис. 12.34. Рентгенограмма грудной клетки. Диссеминированный туберкулез легких, внутригрудных лимфатических узлов справа, поражение верхней доли правого легкого

Внелегочные формы туберкулеза

Туберкулез почек и мочевых путей

Туберкулез мочевых органов является следствием гематогенной диссеминации МБТ из первичного фокуса. Развивается через несколько лет после первых клинических проявлений туберкулеза. У детей наблюдают редко.

Клинические симптомы туберкулеза почки могут протекать под маской хронического пиелонефрита. Проявлениями заболевания могут быть микрогематурия и/или абактериальная пиурия (наличие гноя в моче без неспецифической бактериурии). Подтверждают специфический процесс выделением из осадка мочи МБТ. Посев необходимо проводить неоднократно. Обнаружение на рентгеновских урограммах петрификатов в почке вне лоханок и чашечек свидетельствуют о поздней диагностике туберкулезного процесса.

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов — самая частая форма внелегочного туберкулеза, развивается преимущественно у детей раннего возраста. В патологический процесс вовлекаются позвоночник, крупные суставы (тазобедренный, коленный). Воспалительный процесс (спондилит, артрит) сопровождается деструкцией костной ткани, при несвоевременном лечении исходом могут быть деформация позвонков, трубчатых костей; контрактуры суставов. Клинические симптомы включают признаки интоксикации, боль в месте поражения. Диагностическое значение имеют бактериологический метод (выделение МБТ из содержимого полостей суставов, холодных абсцессов, отделяемого свищей); патоморфологическое исследование гистологического (операционного) материала.

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит — редкая, но наиболее тяжелая форма внелегочного туберкулеза. Развивается чаще у детей до 5 лет, в подавляющем большинстве — у больных активным туберкулезом. Заболевание начинается постепенно, превалирующие симптомы — выраженная сонливость, адинамия, анорексия, редкая рвота. Лихорадка вначале, как правило, субфебрильная; у детей в возрасте до 1 года отмечают выбухание большого родничка вследствие развивающегося гидроцефального синдрома. Менингеальные знаки в этот период могут быть сомнительными. Через 7–10 дней появляются головная боль, судороги, очаговая симптоматика вследствие поражения черепных нервов, лихорадка становится фебрильной. Смерть может наступить вследствие отека мозга, паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Основное диагностическое значение имеет люмбальная пункция, которая выявляет преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, высокое содержание белка, сниженное содержание сахара и хлоридов. Через 12 ч в пробирке с ликвором выпадает фибриновая пленка, в которой можно обнаружить МБТ.

При исследовании глазного дна возможно обнаружение туберкулезных бугорков на сетчатке.

Туберкулиновые пробы, как правило, отрицательны. В общем анализе крови отмечают анемию, увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Своевременная диагностика и терапия позволяют радикально улучшить прогноз, вплоть до выздоровления.

Диагностика

Диагноз «туберкулез» основывается на клинико-анамнестических и лабораторных данных (бактериоскопическое, бактериологическое, серологические исследования, метод ПЦР), определении чувствительности к туберкулину, результатах инструментальных исследований, патоморфологических методах.

Основной метод раннего выявления туберкулеза у детей с 1 года до 18 лет в России — туберкулинодиагностика: диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ.

Для массовой туберкулинодиагностики используют пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина, представляющего фильтрат убитой нагреванием смеси культур М. tuberculosis и М. bovis, который вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья. Через 72 ч измеряют диаметр папулы (табл. 12.14, рис. 12.35).

Таблица 12.14. Оценка реакции Манту по размеру папулы

Положительную реакцию Манту можно расценивать как туберкулезное инфицирование или как поствакцинальную аллергию вследствие вакцинации или ревакцинации вакциной для профилактики туберкулеза [вакциной туберкулезной (БЦЖ♠)].

Рис. 12.35. Варианты положительных реакций Манту: а — положительная реакция Манту (папула 15 мм); б — гиперергическая реакция Манту (папула 20 мм, везикула)