5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

Осложнения

У части детей возможна гипоксическая энцефалопатия, проявляемая эпилептиформными судорогами и потерей сознания, возникающими вслед за апноэ во время приступов, у детей раннего возраста — ателектазы, пневмония. Более редкие осложнения — спонтанный пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пупочная грыжа, выпадение прямой кишки.

Диагностика

Диагноз труден в катаральном периоде болезни и при стертых формах. При наличии типичных приступов кашля в сочетании с лейкоцитозом и

лимфоцитозом периферической крови клинически распознать коклюш несложно.

Бактериологическое исследование (не позже 2-й нед спазматического периода методом «кашлевых пластинок» или при помощи тампона) может подтвердить диагноз в сомнительных случаях. Перспективно использование для экспресс-диагностики специфического и высокочувствительного иммунолюминесцентного метода, а также ПЦР для обнаружения B. pertussis в мазках из носоглоточной слизи. Ретроспективно диагноз можно подтвердить с помощью серологических исследований (РСК, РПГА, ИФА).

Дифференциальный диагноз проводят с паракоклюшем и ОРИ (прежде всего с респираторно-синцитиальной, метапневмовирусной, микоплазменной инфекциями), бронхитами, пневмониями, инородными телами, БА, МВ.

Лечение

Лечение больных коклюшем обычно проводят на дому. Госпитализируют детей первых месяцев жизни, больных с тяжелым коклюшем и по социальным показаниям. Не должно быть ограничений для прогулок, спокойных игр. Антибиотики показаны в ранние сроки — в катаральном и в начале спазматического периода (макролиды, амоксициллины, цефалоспорины).

Профилактика

Первичная профилактика коклюша заключается в вакцинации согласно календарю профилактических прививок.

Используют вакцину для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка [вакцину коклюшно-дифтерийно-столбнячную адсорбированную (АКДС-вакцину)♠], вакцину для профилактики дифтерии, коклюша (бесклеточную) и столбняка (Инфанрикс♠), вакцину для профилактики дифтерии, коклюша, полиомиелита, столбняка и инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae типа b (Пентаксим♠). Вакцинацию проводят с 3-месячного возраста, ревакцинацию осуществляют через 1,5–2 года после законченной

вакцинации (см. календарь прививок). Учитывая, что прививка содержит реактогенный коклюшный компонент, после введения вакцины в течение первых 48 ч возможны проявления местной и/или общей вакциной реакции. Крайне редко в эти же сроки может развиться сильная общая или местная реакция, а также осложнения (длительный пронзительный крик, судороги, остановка взора, кивки), что требует госпитализации ребенка и оформления экстренного извещения в Центр госсанэпиднадзора (ЦГСЭН).

Важная мера для предупреждения распространения коклюша — раннее выявление и изоляция больных. Ребенка изолируют на дому на 25–30 дней от начала болезни. Дети в возрасте до 7 лет, общавшиеся с больным коклюшем, не привитые и не болевшие коклюшем, подлежат разобщению на 14 дней с момента контакта. В детских коллективах проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала.

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный. Тяжелое течение инфекции с возможными последствиями обычно возникает у детей первых месяцев жизни.

12.9.2. Паракоклюш

Паракоклюш (МКБ-10: А37.1) — острое инфекционное заболевание, сходное по клинической картине с коклюшем, но протекающее более легко, без осложнений.

Этиология

Заболевание вызвано паракоклюшной палочкой (B. parapertussis), мелкой грамотрицательной бактерией, способной продуцировать менее сильный (чем коклюшный) экзотоксин.

Эпидемиология

Источник инфекции — больной и реже бактерионоситель. Механизм передачи — воздушно-капельный. Заразный период обычно не превышает 2 нед. Характерны периодические подъемы заболеваний и очаговость. Контагиозный индекс около 40%. Чаще болеют дети от 2 до 7 лет, организованные в коллектив, среди которых нередко возникают эпидемические вспышки.

Патогенез

Входные ворота инфекции — верхние дыхательные пути. Поражаются в основном дыхательные пути (слизистая оболочка гортани, бронхов, бронхиол, а также легочные альвеолы), в части случаев в процесс вовлечена перибронхиальная ткань.

Клиническаякартина

Инкубационный период — 7–15 дней. Ведущий клинический признак — кашель, сопровождающий явления трахеобронхита. Самочувствие больного не страдает, температура тела повышена редко. Кашель сохраняется до 2–4 нед, редко отмечают приступы с репризами и рвотой. По характеру кашля выделяют 2 формы паракоклюша: типичная форма (с коклюшеподобным кашлем) и атипичная (с трахеобронхиальным кашлем). Иногда регистрируют небольшой лейкоцитоз и лимфоцитоз.

Диагностика

Диагноз основывается на данных бактериологического, реже серологического обследования (реакция гемагглютинации, РСК и реакция агглютинации при обязательном учете эпидемиологических данных. Нарастание титра АТ в реакцию агглютинации отмечают со 2-й нед заболевания, на 3–4-й нед оно достигает максимума. Однако в связи с наличием перекрестной агглютинации с коклюшным Аг использовать эту реакцию для дифференциальной диагностики с паракоклюшем не рекомендуют. Агглютинации следует учитывать только в комплексе с бактериологическим методом.

Дифференциальный диагноз проводят с коклюшем, ОРИ (прежде всего с респираторно-синцитиальной, метапневмовирусной, микоплазменной и другими инфекциями), бронхитами, пневмониями, инородными телами бронхов.

Лечение

Лечение при среднетяжелых формах паракоклюша такое же, как при коклюше, легкие случаи лечения не требуют.

Профилактика

Больных изолируют на 15 дней. Активную иммунизацию не проводят. Детей до 1 года, заболевших паракоклюшем, изолируют на срок до 25 дней от начала заболевания. Детей до 1 года, бывших в контакте с больным паракоклюшем, разобщают на 14 дней от момента последнего контакта с больным. Дети старше 1 года и взрослые, обслуживающие детские учреждения, разобщению не подлежат.

Прогноз

Прогноз всегда благоприятный.

Тестовыезадания

1. Какой симптом наиболее характерен для коклюша у ребенка первых месяцев жизни:

а) высокая температура тела; б) одышка;

в) кашель с репризами; г) апноэ.

2.Осложнениями коклюша у детей являются все, кроме: а) пневмонии, бронхоэктазов; б) энцефалопатии; в) кардита;

г) выпадения прямой кишки.

3.Какое из нижеперечисленных утверждений неверно:

а) заболевание вызывается паракоклюшной палочкой, способной продуцировать менее сильный (чем коклюшный) экзотоксин;

б) источник инфекции и пути передачи аналогичны таковым при коклюше;

в) заразный период обычно не превышает 2 нед; г) после паракоклюша невозможно заболевание коклюшем.

Ответы: 1 — г; 2 — в; 3 — г.

Литература

1.Попова О.П., Горелов А.В. Современные аспекты коклюша у детей. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 184 с.

12.10.Нейроинфекции

Все инфекционные заболевания нервной системы можно разделить на 2 группы — менингиты и энцефалиты.

Менингит — воспаление мозговых оболочек мозга. По характеру воспалительного процесса менингиты подразделяют на 2 большие группы — гнойные и серозные. По течению — острые, подострые и хронические, а также первичные и вторичные. Вторичные могут возникать на фоне любого воспалительного процесса в организме при определенном преморбидном фоне. Причинами менингита могут быть бактерии, грибы, вирусы и простейшие.

Энцефалиты — могут быть в виде лейкоэнцефалита — воспаления белого вещества мозга (волокон), полиоэнцефалита — воспаления серого вещества мозга (нейронов), полиомиелита — воспаления нейронов спинного мозга, панэнцефалита — воспаления с вовлечением белого и серого вещества. В некоторых случаях возможен смешанный вариант воспаления в виде менингоэнцефалита.

Клинические проявления менингита любой этиологии складываются из инфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов.

Инфекционные симптомы проявляются в виде повышения температуры, изменений эмоционального фона (возбуждение или угнетение), вегетативных проявлений (сердцебиения, учащения дыхания, анорексии, бледности кожных покровов).

12.10.1. Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными штаммами менингококка, с воздушно-капельным механизмом передачи. Клинически заболевание характерно поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме септицемии (менингококцемия), воспалением мозговых оболочек (менингит) и сочетанным воспалением оболочек и паренхимы мозга (менингоэнцефалита).

Инкубационный период составляет 2–10 дней, в среднем — 1–7 дней.

Этиология

Возбудитель первичного гнойного менингита у детей старше 2 лет чаще всего (более 50% всех случаев) — менингококк. Возбудитель — грамотрицательный диплококк, относится к роду нейссерия. Это грамотрицательный диплококк. Известно 11 серологических типов, наиболее часто заболевание вызывают типы А, В, С. Менингококк имеет эндо- и экзотоксин, крайне неустойчив в окружающей среде.

Патогенезиклиническаякартина

Инфекция-возбудитель проникает через слизистые и при благоприятном сценарии вызывает назофарингит. При неблагоприятном течении (при сходстве Аг менингококка и макроорганизма) лимфоциты не дифференцируют чужеродность Аг микроба, и он попадает в кровоток, вызывая генерализованные формы с выделением токсинов. Токсинемия сопровождается развитием ДВС-синдрома. Клиническое проявление этого патологического процесса — менингококцемия; а при массивной токсинемии — инфекцион- но-токсический шок. Циркулирующий в крови менингококк легко проникает через гематоэнцефалический барьер, особенно уязвимый у детей раннего возраста, и в этом случае развивается гнойный менингит или менингоэнцефалит.

Клинические проявления назофарингита — боль в горле, обильные гнойные выделения из носа и сильная головная боль с симптомами интоксикации.

Менингококцемия дебютирует остро: повышена температура тела до 38– 40 °С, нарушено самочувствие; в течение нескольких часов (реже до 1–2 сут) на ягодицах, бедрах, голенях, реже — руках, туловище, лице возникают единичные неправильной формы (звездчатые) геморрагические элементы размером от 3 до 7 мм в сочетании с единичными розеолами или папулами. Элементы сыпи не исчезают при надавливании и слегка возвышаются над поверхностью кожи. В дальнейшем появляется множество геморрагий, местами они сливаются, формируются кожные некрозы (рис. 12.22).

Рис. 12.22. Менингококцемия. Картина характерной сыпи по типу «звездного неба»

Иногда наблюдают кровоизлияния в склеру и другие слизистые оболочки, носовые кровотечения, одышку, тахикардию, снижение АД, синовит, иридоциклит. При ранней адекватной терапии происходит обратное развитие симптомов болезни. У 6–20% детей встречают молниеносную форму менингококцемии (синдром Уотерхауса–Фридериксена) с бурным началом, высокой лихорадкой, быстро нарастающей геморрагической сыпью и картиной инфекционно-токсического шока: рвота, падение АД, нитевидный пульс, потеря сознания, цианотичные пятна на коже, менингеальный синдром. При отсутствии врачебной помощи через 6–48 ч от начала болезни наступает смерть.

Менингит, менингоэнцефалит. Вслед за коротким инкубационным периодом (1–4 дня) начинается высокий подъем температуры тела. Беспокойство, головная боль, рвота. В 1–2-е сут появляются менингеальные симптомы (см. рис. 12.20): ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского (у детей до 1 года — выбухание большого родничка, положительный симптом Лессажа). Появление очаговых симптомов нехарактерно, но при их обнаружение можно предположить присоединение энцефалита, который проявляется нарушением сознания, клонико-тони- ческими судорогами, глазодвигательными расстройствами и парезами. В случае вовлечения ствола головного мозга наступают расстройства речи и глотания, тахипноэ, брадиаритмия; при выраженном отеке стволовой части и вклинении ее в затылочное отверстие возможен летальный исход.

Диагностика

Назофарингит диагностируют в очаге менингококковой инфекции. При генерализованных формах диагноз не представляет сложностей в связи с яркой клинической картиной, но для верификации заболевания необходимо проведение спинномозговой пункции. Выявление гнойного характера ликвора — аргумент в пользу диагноза менингококковой инфекции. Среди причин гнойного менингита у детей от 2 мес до 12 лет фигурируют также гемофильная палочка типа В, пневмококки. При иммунодефиците у

ребенка возбудителями могут стать синегнойная палочка, стафилококки, клебсиеллы, грибки и др. Грибковые менингиты клинически проявляются сильнейшей интоксикацией, нарастающей гидроцефалией и судорожным синдромом. Туберкулезные менингиты возникают на фоне первичного туберкулеза и проявляются интоксикацией, субфебрилитетом и, несмотря на бактериальную этиологию, сопровождаются лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе. Патогномоничным является также снижение глюкозы и образование фибриновой пленки в цереброспинальной жидкости. Для установления окончательного диагноза используют бактериологические, бактериоскопические и серологические методы исследования (РПГА, встречаемый иммуноэлектрофорез).

Вирусные менингиты вызываются энтеровирусами Коксаки, ECHO, часто это осложнения детских инфекций — кори, краснухи, ветряной оспы. В случаях с полиомиелитной и паротитной инфекцией — это первичные серозные менингиты при тяжелом течении этих заболеваний. Для энтеровирусных менингитов характерна высокая контагиозность и массовость, а в клинической картине — миалгия и полиморфная сыпь.

Спинномозговая пункция — «золотой стандарт» диагностики менингита (табл. 12.6).

Исследование ликвора имеет огромную диагностическую значимость. Противопоказания для такого исследования — повышенная кровоточивость (из-за высокого содержания в ликворе эритроцитов) и картина нарастающего отека мозга, что может привести к вклинению мозжечка в большое затылочное отверстие.

Лечение

Лечение всех форм заболевания проводят только в условиях инфекционной больницы. Этиотропная терапия включает применение антибиотиков — натриевую соль бензилпенициллина или хлорамфеникола (Левомицетина♠). Первую дозу бензилпенициллина (из расчета 300 000 ЕД на кг массы тела в сут в 4 инъекциях, у детей первых месяцев жизни — каждые 2–3 ч), при ведущей менингококцемии — хлорамфеникол (Левомицетина сукцинат натрия♠, из расчета 80–100 мг/кг в сут с интервалом 6 ч). Наряду с антибиотиками больным проводят дезинтоксикационную, дегидратационную и посиндромную терапию. В лечении менингококковой инфекции обязательно назначение антибиотиков в высоких дозах (так как есть сложности прохождения лекарств через гематоэнцефалический барьер) в сочетании с дегидратационной и инфузионной терапией.

Алгоритм патогенетического лечения включает следующие позиции:

`` жаропонижающее парентеральное введение литической смеси: метамизол натрия (Анальгин♠) 0,1 мл на год жизни вместе с дифенгидрамином (Димедролом♠) или хлоропирамином (Супрастином♠) в дозе 0,2 мл на год жизни;

`` дегидратационная терапия — фуросемид (1–2 мг/кг, дексаметазон/ преднизолон 3 мг/кг внутримышечно или внутривенно, маннитол 0,5– 1 г/кг;

`` противосудорожная терапия — 25% магния сульфат — 1 мл на год жизни, диазепам — 0,3 мл до 2 мл в зависимости от возраста;

`` дезинтоксикационная терапия — коллоидные и глюкозоэлектролитные смеси — альбумин человека (10% — 10 мл/кг), плазма, 10% декстроза (Глюкоза♠, 10 мл/кг), меглюмина натрия сукцинат (Реамберин♠) у детей старше 1 года.

После выписки из стационара переболевшего наблюдают в поликлинике и назначают симптоматическое лечение при наличии остаточных явлений и обязательное наблюдение невролога.

При адекватном лечении менингита прогноз благоприятный, состояние улучшается в течение 5–7 суток, а полная санация ликвора происходит к 10– 12-му дню. В случаях с менингоэнцефалитом — ситуация более драматичная в связи с высокой летальностью и возникшими тяжелыми психоневрологическими синдромами.

Профилактика

Всем детям и взрослым, бывшим в контакте с больным, в течение 10 дней проводят термометрию, осмотр носоглотки и дважды — посев слизи из носа и глотки на менингококк. Выявленным носителям назначают антибиотики [ампициллин, эритромицин, хлорамфеникол (Левомицетин♠) в возрастной дозе] с изоляцией до получения отрицательных результатов бактериологических исследований.

Помимо вышеуказанных мероприятий, существует специфическая профилактика — вакцина для профилактики менингококковых инфекций [бивалентная Полисахаридная менингококковая вакцина А+С♠ (Франция)], которую проводят детям с 2-летнего возраста.

12.10.2. Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит — трансмиссивное природно-очаговое заболевание с выраженной весенне-летней сезонностью. Вирус клещевого энцефалита обладает тропностью к нейронам головного и спинного мозга и в зависимости от уровня поражения нервной системы вызывает различные виды парезов и параличей (чаще вялых).

Возбудитель клещевого энцефалита — РНК-содержащий вирус, относимый к арбовирусам. Вирус неустойчив во внешней среде — быстро погибает при нагревании, под действием ультрафиолетового облучения, однако достаточно долго может сохраняться в непастеризованном молоке и резистентен к действию кислых сред. Выделяют 3 разновидности вируса клещевого энцефалита: