5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

6.Лечение инфекционных заболеваний

(возбудители заболеваний указаны в алфавитном порядке по латинским названиям)

Основным источником рекомендаций, приведенных в данной главе, служит состав-

ленное Benson C. и соавт. «Руководство по лечению оппортунистических инфекций у взрослых и подростков, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: рекомендации CDC, Национальных институтов здоровья и Ассоциации ВИЧмедицины/Американского общества инфекционистов» [Benson C., et al., Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America, MMWR 53(RR15):1] (версия от 17 декабря 2004 г.); руко-

водство (на англ. языке) размещено на веб-странице http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5315a1.htm.

Aspergillus spp. (Аспергиллез)

Инвазивный аспергиллез легких и диссеминированный (генерализованный) аспергиллез

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. У больных СПИДом выделяют две клинические формы аспергиллеза: (1) легочный аспергиллез — инвазивный псевдомембранозный трахеит или пневмония, симптомами которых служат кашель, лихорадка, одышка, хрипы или обструкция дыхательных путей (стридор). При трахеите на бронхоскопии обнаруживается картина экссудативного воспаления с образованием пленчатых налетов. При пневмоните на рентгенограмме грудной клетки обнаруживаются диффузные затенения в легких или затенения треугольной (клиновидной) формы, при этом основание треугольника обычно прилежит к плевре. (2) Диффузный менингоэнцефалит с лихорадкой — факторами риска служат количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, нейтропения, прием кортикостероидов, обширный анамнез лечения антибиотиками широкого спектра действия. Для аспергиллеза типично прорастание кровеносных сосудов, приводящее к инфаркту легкого или мозга. Согласно диагностическим критериям аспергиллеза Национальной группы по изучению микозов, точный диагноз ставится при обнаружении элементов грибов в биоптате и выделении культуры гриба или при выделении культуры гриба из биологической жидкости или ткани, которые в норме должны быть стерильными. Предположительный диагноз ставится при двукратном выделении культуры гриба из мокроты или на основании данных бронхоскопии у пациента с иммунодефицитом (СПИД, глюкокортикостероидная терапия, абсолютное количество ней-

трофилов <500 мкл-1) (National Mycosis Study Group, Clin Infect Dis 2001; 33:1824). Разрежение ткани вокруг инфильтратов в легких («ореол», симптом «венчика» или «гало»), обнаруживаемое на компьютерных томограммах, является высокоспецифичным симптомом аспергиллеза (Lancet

2000; 355:423).

ЛЕЧЕНИЕ:

Схема выбора (инвазивный аспергиллез): вориконазол, 6 мг/кг в/в 2 раза с 12-часовым интервалом, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов не менее недели, затем 200 мг 2 раза в сутки (N Engl J Med 2002; 347:408). (См. примечание, касающееся лечения вориконазолом на фоне приема схем АРТ, содержащих RTV или EFV.)

Вориконазол (в указанных выше дозах) + каспофунгин 70 мг в/в в первый день терапии,medwediзатем 50 мг в/в.ru1 раз в сутки (Lancet

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

□В исследованиях in vitro позаконазол и равуконазол демонстрировали крайне высокую активность в отношении Aspergillus (Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:5136; J Clin Microbiol 2006; 44:1782). Из

107 пациентов, получавших позаконазол (800 мг/сут) в качестве терапии «спасения», «общий ответ» на терапию был зарегистрирован у 42% пациентов (Clin Infect Dis 2007; 44:2).

□Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции: прием кортикостероидов: необходимо снизить дозу или отменить; нейтропения: назначить Г-КСФ (филграстим) и не назначать флуцитозин и зидовудин; употребление марихуаны.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. При отсутствии восстановления иммунитета прогноз при инвазивном аспергиллезе легких неблагоприятный (Clin Infect Dis

1992; 14:141; Clin Microbiol Rev 1999; 12:310). В исследовании с участием

277 пациентов, не инфицированных ВИЧ, вориконазол был эффективен у 52% пациентов, а амфотерицин В — только у 20% пациентов (N Engl J Med 2002; 347:408). При ретроспективном анализе случаев аспергиллеза у 110 пациентов со СПИДом было обнаружено, что медиана продолжительности жизни этих пациентов составила всего 3 месяца (Clin Infect Dis 200; 31:1253). Ретроспективный анализ 33 случаев аспергиллеза с поражением ЦНС у больных СПИДом выявил, что все они привели к смерти пациентов; амфотерицин при этой форме заболевания был абсолютно неэффективен (Medicine 2000; 79:269). Сообщалось о случае тяжелой обструкции дыхательных путей при восстановлении иммунитета у больного с легочным аспергиллезом (Eur J Clin Microbiol Infect Dis

2005; 24:628).

Bartonella henselae и quintana

Бациллярный ангиоматоз, окопная (траншейная) лихорадка и бациллярный пурпурный (пелиозный) гепатит

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. B. henselae и B. quintana вызывают бартонеллез. При бартонеллезе может наблюдаться поражение любого органа. Наиболее часто бациллярный ангиоматоз развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, у которых появляются красные папулезные высыпания на коже, напоминающие элементы саркомы Капоши, (Clin Infect Dis 2005; 40:1545; Dermatology

2000; 21:326). Реже наблюдаются поражения костей (остеомиелиты), пелиозный гепатит, эндокардит, поражение глаз и бактериемия, проявлением которой служит лихорадка неясной этиологии, как правило, у бездомных ВИЧ-инфицированных с низким количеством лимфоцитов CD4 (Clin Infect Dis 2003; 37:559). Диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования, включающего обработку срезов соединениями серебра для выявления Bartonella. Серологическое исследование на бартонеллез проводится в лабораториях CDC (Clin Infect Dis 2003; 37:559; Lancet 1992; 339:1443). Возможно проведение ПЦР, которая, по всей видимости, является методом выбора для обнаружения возбудителя в образцах ткани (J Clin Microbiol 1999; 37:993;

Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 53:75). Получить культуру этих микроорганизмов очень сложно; кровь перед посевом подвергают центрифугированию для разрушения клеток и затем инкубируют >3

недель (Clin Infect Dis 2003; 37:559; N Engl J Med 1992; 327:1625).

ЛЕЧЕНИЕ:

Схема выбора (поражение полости рта, глаз или кожных покро-

вов): эритромицин 500 мг внутрь или в/в 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь или в/в более 3 месяцев

Альтернативные схемы: азитромицин 600 мг 1 раз в сутки или кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки

В/в терапия (поражение костей, паренхиматозных органов, эндокардит или неврологические нарушения): эритромицин, доксициклин или азитромицин (± рифампицин или рифабутин)

Инфекция ЦНС: доксициклин 100 мг в/в 2 раза в сутки

Дополнительные сведения

□Профилактика: макролиды для профилактики МАК-инфекции.

□Длительность терапии: пациенты с рецидивирующим течением должны принимать препараты на протяжении всей жизни.

□На основании результатов исследования чувствительности к препаратам in vitro не всегда можно точно предсказать ответ на терапию. Очаги поражения могут возникать на фоне приема ТМП-СМК, беталактамов, фторхинолонов.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Эффект от антибиотикотерапии не всегда явно выражен, однако антибиотики обычно назначают при наличии иммунодефицита, при поражении паренхиматозных органов или бактериемии. Лечение приводит к быстрому снижению количества возбудителя. Клиническое улучшение наступает медленно, часто отмечаются рецидивы. При восстановлении иммунитета развиваются лимфаденит и спленит

(Medicine 2002; 81:213; AIDS 2002; 16:1429).

Candida spp.

Кандидозный стоматит

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Наиболее часто развивается псевдомембранозный стоматит: белые безболезненные налеты на слизистой щек, глотки или на поверхности языка, которые легко счищаются; обычно это происходит при наличии одного из факторов риска: количество лимфоцитов CD4 <250 мкл-1, прием антибиотиков, постоянный прием кортикостероидных препаратов и пр. При необходимости подтверждения диагноза лабораторными методами проводится микроскопическое исследование мазков, обработанных KOH. Посевы выполняются для определения вида возбудителя и исследования на чувствительность к препаратам (Medicine 2003:82:39), но не для установления диагноза, поскольку этот микроорганизм относится к числу условно-патогенных и для него характерна высокая частота бессимптомного носительства.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Схемы выбора:

□Клотримазол в форме сосательных таблеток 10 мг 5 раз в сутки (HIV Clin Trials 2000; 1:47) до исчезновения очагов поражения, обычно 7– 14 дней

□Нистатин 500 000 ЕД (4–6 мл) полоскать рот 4–5 раз в сутки, или 1–2 ароматизированные пастилки 4–5 раз в сутки в течение 7–14 дней

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

□Флуконазол 100 мг/сут внутрь в течение 7–14 дней

Альтернативные схемы для лечения кандидозной инфекции, плохо поддающейся терапии:

□Итраконазол 200 мг/сут в форме суспензии для приема внутрь (прополоскать рот и проглотить); принимать натощак

□Амфотерицин В в форме суспензии для приема внутрь 1–5 мл 4 раза

всутки (прополоскать рот и проглотить). В настоящее время эта лекарственная форма не выпускается, однако раствор амфотерицина с концентрацией 100 мг/мл могут приготовить в аптеке. (Примечание: обычно рекомендуется принимать 1 мл суспензии, однако пациентам бывает трудно полоскать рот таким количеством раствора.)

□Амфотерицин В, 0,3 мг/кг/сут в/в

□Другие препараты группы азолов с повышенной активностью в отношении резистентных к флуконазолу штаммов Candida: итраконазол (см. выше), вориконазол (помнить о лекарственном взаимодействии с EFV), равуконазол (экспериментальный препарат) или позаконазол

(Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:917)

□Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин) активны

вотношении многих или большинства резистентных к флуконазолу штаммов Candida

Дополнительные сведения

□Переносимость: у нистатина горький вкус, множество побочных эффектов со стороны ЖКТ, его необходимо принимать 4–5 раз в сутки, и он уступает флуконазолу по таким показателям, как частота ответа на терапию и снижение частоты рецидивов. Клотримазол легче переносится и более эффективен (HIV Clin Trials 2000; 1:47).

□Флуконазол предпочтительнее кетоконазола и итраконазола, поскольку его биодоступность более предсказуема и он вступает в лекарственные взаимодействия с меньшим количеством препаратов

(HIV Clin Trials 2000; 1:47; Am J Med 1998; 104: 104:33; J Antimicrob Chemother 2006; 57:384).

□Частота резистентности к препаратам группы азолов in vitro выше

всего у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, когда количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, при условии длительного приема азолов (Clin Infect Dis 2000; 30:749). При интерпретации результатов определения резистентности in vitro часто используются произвольно выбранные критерии (Lancet 2002; 359:1135). Методами молекулярного типирования был обнаружен только один штамм C. albicans, резистентность которого к препаратам нарастает (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:601), также была обнаружена высокая распростра-

ненность видов не-albicans (Lancet 2002; 359:1135; HIV Clin Trials

2000; 1:47; Clin Rev Microbiol 2000; 26:59). В некоторых исследовани-

ях отмечена высокая (в 48 случаях из 50) эффективность флуконазола, несмотря на наличие резистентности in vitro (J Infect Dis 1996; 174:821).

□Лекарственные взаимодействия препаратов группы азолов: флуконазол увеличивает AUC невирапина на 100%; AUC вориконазола уменьшается на 77% при одновременном приеме с эфавирензом и на 40% при одновременном приеме с ритонавиром в дозе 200 мг/сут.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

□Кокрановский систематический обзор (Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD003940) 19 клинических исследований, включавших в общей сложности 3225 пациентов, позволил сделать следующие выводы: 1) флуконазол эффективнее нистатина и клотримазола в лечении кандидозного стоматита по показателям клинического и микологического ответа на терапию; 2) флуконазол, кетоконазол и итраконазол сопоставимы по эффективности; 3) профилактический эффект от непрерывного приема флуконазола превышает профилактический эффект от периодического приема флуконазола и от приема плацебо.

Кандидозный эзофагит

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Симптомы эзофагита: разлитые боли за грудиной, дисфагия, боли при глотании (одинофагия); лихорадка не характерна. Обычно сочетается с кандидозным стоматитом. Количество лимфоцитов CD4, как правило, меньше 100 мкл-1. При наличии типичных симптомов обычно назначают эмпирическое лечение; быстрый ответ на стандартную терапию служит подтверждением правильности поставленного диагноза.

ТЕРАПИЯ ПЕРВИЧНОЙ ИНФЕКЦИИСхемы выбора

□ Флуконазол, 100–400 мг/сут внутрь или в/в в течение 14–21 дня

□ Итраконазол в форме раствора для приема внутрь, 200 мг/сут в течение

14–21 дня

Альтернативные схемы

□ Амфотерицин В, 0,3–0,7 мг/кг/сут в/в □ Липидные формы амфотерицина: 3–5 мг/кг/сут

□ Каспофунгин, 70 мг в/в в первый день, затем 50 мг в/в в сутки

□ Вориконазол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки или 6 мг/кг в/в дважды с интервалом 12 часов, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов

□ Эхинокандины: микафунгин, анидулафунгин, каспофунгин

Дополнительные сведения

□ Флуконазол более предпочтителен, чем кетоконазол или итраконазол, поскольку его биодоступность более предсказуема, и более предпочтителен, чем вориконазол и эхинокандины, поскольку опыт применения этого препарата при лечении ВИЧ-инфицированных больше.

□ В одном сравнительном исследовании была показана большая эффективность каспофунгина по сравнению с амфотерицином В (в дозе

0,5 мг/кг/сут) (Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:451), в другом было установлено, что каспофунгин близок по эффективности к флу-

коназолу (Clin Infect Dis 2001; 33:1529).

□ Эффективность вориконазола в дозе 200 мг/сут сравнима с эффективностью флуконазола (Clin Infect Dis 2001; 33:1447). Эффективность позаконазола (200 мг однократно, затем 100 мг/сут) была также сопоставима с эффективностью флуконазола при лечении кандидозного стоматита и эзофагита у ВИЧ-инфицированных (Clin Infect Dis 2006; 42:1179). Ни в одном исследовании не было получено до-

казательств превосходства позаконазола по сравнению с флукона-

medwedi.ru

золом по клиническим или микологическим показателям, тем не менее, этот новый препарат, возможно, сыграет важную роль в лечении инфекций, вызванных резистентными к флуконазолу штаммами

Candida.

□В отсутствие поддерживающей терапии или восстановления иммунитета вероятность развития рецидива в течение первого года крайне высока.

□Резистентность: см. выше раздел «Кандидозный стоматит».

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства (85–90%) пациентов улучшение наступает через 7–14 дней (Clin Infect Dis 2004; 39:842). При отсутствии ответа на терапию: 1) выполнить эзофагоскопию для уточнения диагноза + выделить культуру Candida для определения чувствительности к препаратам in vitro или 2) изменить схему лечения: увеличить дозу флуконазола, назначить другой препарат группы азолов (вориконазол или итраконазол) или перейти на в/в терапию (каспофунгин, амфотерицин или флуконазол). При эзофагите, вызванном резистентными к флуконазолу штаммами Candida, часто наблюдается улучшение (по крайней мере временное) на фоне лечения итраконазолом. У большинства пациентов после прекращения лечения возникает рецидив заболевания, поэтому требуется проведение поддерживающей терапии или восстановление иммунитета.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: только при рецидивирующем течении.

Схема выбора: флуконазол, 100–200 мг/сут внутрь

Дополнительные сведения: решение о поддерживающей терапии пациентам с рецидивирующим эзофагитом следует принимать индивидуально. Поддерживающая терапия, возможно, повышает вероятность формирования резистентности к препаратам (J Infect Dis 1996; 173:219), однако в ходе крупного сравнительного исследования, проведенного ACTG, не было выявлено различий между показателями частоты возникновения рефрактерного к лечению кандидоза в группе непрерывной терапии флуконазолом и в группе, получавшей флуконазол периодически (Clin Infect Dis 2006; 41:1473). Наилучший результат дает восстановление иммунитета (J Infect Dis 1998; 27:1291; AIDS 2000; 14:23).

Кандидозный вагинит (MMWR 2006; 55:21)

ДИАГНОСТИКА. Типичными симптомами служат жжение и зуд слизистой влагалища и желтовато-белые выделения густой консистенции. При гинекологическом осмотре обнаруживаются эритема и желтовато-белые налеты на стенках влагалища; в мазках, окрашенных по Граму или обработанных 10% КОН, обнаруживаются дрожжевые клетки или псевдогифы. Большинство случаев диагностируется у женщин с сохраненным иммунитетом. Необходимость в выделении культуры Candida возникает редко; посевы нужны для идентификации видов не-albicans (редко) или выявления резистентности к флуконазолу (также редко).

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора: азолы интравагинально, обычно в течение 3–7 дней

□Бутоконазол 2% крем 5 г/сут в течение 3 дней*, или клотримазол 1% крем 5 г/сут в течение 1–2 недель*, или клотримазол 100 мг (вагинальная таблетка) 1 раз в сутки в течение 1–2 недель, или клотрима-

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

зол 100 мг (вагинальная таблетка) 2 раза в сутки в течение 3 дней, или клотримазол 500 мг (вагинальная таблетка) однократно

□Миконазол: 2% крем 5 г/сут в течение 7 дней*, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней*, вагинальные суппозитории 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней*

□Тиоконазол: 6,5% мазь 5 г однократно*, 0,4% крем 5 г/сут в течение 7 дней, 0,8% крем 5 г/сут в течение 3 дней, суппозитории 80 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней

□Нистатин 100 000 ед/сут в течение 14 дней

_________________________

*Продаются без рецепта

Предпочтительные схемы системного лечения азолами

□Флуконазол 150 мг внутрь однократно

□Итраконазол 200 мг внутрь 2 раза в сутки или 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней

Дополнительные сведения

□Схемы лечения не зависят от наличия у женщины ВИЧ-инфекции.

□Клотримазол, тиоконазол и миконазол можно приобрести без рецепта. Самолечение допустимо только при появлении типичных симптомов и только в том случае, если ранее уже был поставлен диагноз вагинита.

□Штаммы Candida, устойчивые к азолам, редко вызывают вагиниты.

□При тяжелой форме заболевания показано местное применение азолов в течение 7–14 дней или двукратный прием 150 мг флуконазола внутрь с интервалом 72 часа.

□При беременности азолы применяют только местно.

□Данные об эффективности пробиотических препаратов с лактобациллами, применяемых для профилактики кандидозного вагинита,

неубедительны (J Antimicrob Chemother 2006; 58:266).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. При неосложненном вагините (90% случаев) на фоне терапии быстро наступает улучшение. Осложненные случаи составляют 10% случаев, для них характерно затяжное течение или рефрактерность к проводимой терапии; длительность курса лечения осложненных вагинитов >7 дней.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (в случае 4 и более рецидивов в течение года): клотримазол (вагинальная таблетка) 500 мг 1 раз в неделю, или флуконазол 100–150 мг внутрь 1 раз в неделю, или кетоконазол 200 мг внутрь 1 раз в неделю, или итраконазол 400 мг 1 раз в месяц или 100 мг 1 раз в неделю; все вышеперечисленные препараты принимать в течение 6 месяцев (согласно клиническим стандартам лечения женщин, не инфицированных ВИЧ).

Clostridium difficile

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ. Анализ данных 44 778 ВИЧ-инфицированных пациентов, период наблюдения за которыми в среднем составил 2,6 года, показал, что среди вызывающих диарею бактерий C. difficile занимает бесспорное первое место (Clin Infect Dis 2005; 41:1621). В другом отчете

указывалось, что C. difficile обнаруживалась у 36% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой диареей (Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44:325).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: водянистый стул, количество лейкоцитов в кале может быть разным; часто развиваются лихорадка, гипоальбуминемия и лейкоцитоз. Практически все заболевшие недавно (в течение двух недель, предшествующих первым симптомам заболевания) получали антибактериальные препараты, особенно фторхинолоны, цефалоспорины широкого спектра действия или клиндамицин; реже — макролиды, ТМП-СМК, беталактамы узкого спектра действия или рифампицин. Диарея, вызванная C. difficile, не развивается на фоне или вскоре после приема антиретровирусных, противовирусных, противогрибковых препаратов, дапсона и изониазида. Диарея может возникать при любом количестве лимфоцитов CD4; возможно, при низком количестве лимфоцитов CD4 повышается риск возникновения заболевания и наблюдается более тяжелое течение заболевания. Недавно обнаруженный штамм NAP1 выделяется у все большего количества больных, вызывает более тяжелую форму заболевания и, по-видимому, более устойчив к стандартным схемам лечения (N Engl J Med 2005; 353:2442, 2433, 2503).

ДИАГНОСТИКА. Обнаружение токсинов C. difficile в кале: исследование цитопатического эффекта в культуре клеток (золотой стандарт) или ИФА (применяется наиболее часто, чувствительность метода составляет только 70-75%).

ЛЕЧЕНИЕ (N Engl J Med 2002; 346:334; Ann Intern Med 2006; 145:758)

Метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки x 10–14 дней (схема выбора)

Ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в сутки x 10–14 дней

Противопоказаны замедляющие перистальтику препараты, такие как лоперамид (Имодиум) и атропин/дифеноксилат (Ломотил)

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Лихорадка обычно исчезает в течение 24 часов, а диарея прекращается в среднем через 5 дней. Примерно у 20–25% пациентов через 3–14 дней после прекращения лечения возникает рецидив заболевания. Практически все пациенты отвечают на проводимое лечение, если нет кишечной непроходимости; рецидивы после окончания лечения возникают у 15–20% пациентов (N Engl J Med 2002; 346:334).

По данным недавно проведенных исследований, у больных, инфицированных штаммом NAP1 C. difficile, развиваются наиболее тяжелые осложнения (токсический мегаколон, сепсис, показания к колонэктомии, смерть); кроме того, заболевание, вызванное штаммом NAP1 C. difficile, относительно плохо поддается лечению (Clin Infect Dis 2005; 40:1591; CMAJ 2004; 171:466). Вопрос о том, чаще или реже этот штамм встречается у ВИЧ-инфицированных, остается открытым. В тяжелых случаях препаратом выбора служит ванкомицин в дозе 125–500 мг внутрь 4 раза в сутки.

Coccidioides immitis

Кокцидиоидомикоз (Clin Infect Dis 2005; 41:1174)

ДИАГНОСТИКА. Кокцидиоидомикоз остается относительно частой причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов на эндемичных территориях (Clin Infect Dis 2006; 42:1059). Обычно развивается либо диссемини-

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции