5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 6.2d. Коррекция доз при одновременном применении ИП и ННИОТ с рифампицином или рифабутином (MMWR 2004; 53:37)

Все усиленные ритонавиром ИП и NVP нельзя применять одновременно с рифампицином: в этих случаях следует назначать рифабутин

*Пациенты с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 и активным туберкулезом должны принимать противотуберкулезные препараты чаще трех раз в неделю.

ТАБЛИЦА 6.3. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

Таблица 6.3a. Внелегочный туберкулез

Стандартная начальная фаза (комбинация четырех препаратов), затем INH/RIF в течение 4–7 месяцев, за исключением туберкулеза ЦНС, лечение которого проводится в течение 9–12 месяцев

INH = изониазид; RIF = рифампицин или рифабутин

Таблица 6.3b. Беременность и грудное вскармливание

Схема INH/RIF/EMB в течение 9 месяцев или лечение по стандартной схеме (INH/RIF/EMB/PZA в течение 2 месяцев, затем INH/RIF в течение 4 месяцев). Проблема заключается в том, что безопасность применения пиразинамида во время беременности полностью не подтверждена. Доказательств того, что пиразинамид способен вызывать побочные эффекты у беременных, не получено, однако опыт его применения недостаточен, чтобы считать этот препарат безопасным при беременности. В отличие от стандартов лечения туберкулеза у беременных, принятых в США, ВОЗ рекомендует применять данный препарат для лечения туберкулеза у беременных.

INH = изониазид; RIF = рифампицин или рифабутин; PZA = пиразинамид; EMB = этамбутол

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 6.3c. Почечная недостаточность

НАБЛЮДЕНИЕ

Исходные показатели: показатели функции печени (активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, уровень билирубина), креатинин или азот мочевины крови, количество тромбоцитов, клинический анализ крови; при планировании лечения пиразинамидом ― уровень мочевой кислоты, при планировании лечения этамбутолом ― проверка остроты зрения.

Клинические осмотры необходимо проводить ежемесячно. Рассказать пациенту о симптомах лекарственного гепатита, при появлении которых следует прекратить прием препаратов и немедленно обратиться к врачу: тошнота, рвота, темный цвет мочи, общая слабость и лихорадка более 3 дней.

Лабораторные показатели: определять показатели функции печени при появлении симптомов гепатита; некоторые специалисты рекомендуют определять их всем пациентам через 1 и через 3 месяца от начала противотуберкулезной терапии, особенно пациентам с заболеваниями печени в анамнезе, пациентам пожилого возраста и больным алкоголизмом. Исследования мокроты (мазки и посевы) необходимо проводить не реже 1 раза в месяц, пока два раза подряд не будет получен отрицательный результат. Некоторые специалисты рекомендуют проводить рентгенографию легких через 2 месяца и после окончания курса противотуберкулезной терапии.

Гепатотоксичность: если активность АЛТ или АСТ в 5 и более раз превышает верхнюю границу нормы, необходимо отменить INH, рифампицин + PZA и назначить другие препараты, например, EMB, стрептомицин + хинолон. После возвращения показателей активности печеночных ферментов к норме постепенно (заменяя по одному препарату) возвращаются к первоначальной схеме лечения (Ann Intern Med 1993; 119:400). Возможные варианты: 1) стандартная терапия с увеличением частоты определения ПФП; 2) RIF, EMB + PZA в течение 6 месяцев; 3) INH + RIF + EMB в течение 2 месяцев, затем INH + RIF в течение 7 месяцев. При тяжелом заболевании печени в течение первых двух месяцев можно назначить RIF + EMB + фторхинолон.

Беременность

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Ответ на терапию у ВИЧ-инфицированных и у не инфицированных ВИЧ пациентов практически одинаков, за исключением: 1) взаимодействия противотуберкулезных и АРВ препаратов и 2) большего риска парадоксальных реакций вследствие воспалительного синдрома восстановления иммунитета. У большинства пациентов температура нормализуется через 1–2 недели лечения; причиной лихорадки, сохраняющейся более 2 недель, может быть либо резистентность возбудителя туберкулеза к препаратам, либо другое заболевание (Clin Infect Dis 1992; 102:797). Результаты посевов мокроты становятся отрицательными в течение первых 2 месяцев лечения у 85% пациентов (N Engl J Med 2001; 345:189). При получении положительных результатов посева мокроты через ≥4 месяцев после начала лечения можно думать о несоблюдении режима приема препаратов или резистентности возбудителя к используемым препаратам. Воспалительный синдром восстановления иммунитета может вызвать парадоксальную реакцию, о которой уже упоминалось выше; этот феномен необходимо отличать от неэффективности проводимой терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (см. стр. 59)

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Mycobacterium xenopi

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: рифампицин, этамбутол и стрептомицин.

Дополнительные сведения. Клинические проявления: узелковое поражение легких (Clin Infect Dis 1997; 25:206).

Nocardia asteroides

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Для нокардиоза типично образование узелков, инфильтратов и полостей в легких. Клинические проявления стерты, заболевание прогрессирует медленно. Для установления диагноза необходимо обнаружить Nocardia в отделяемом бронхов. Очень важно в направлении на анализ указать необходимость модифицированной окраски мазка на кислотоустойчивые бактерии, использования специальных сред для посевов и инкубации посевов не менее 3–5 дней, необходимых для роста этих бактерий. Диагноз устанавливается на основании обнаружения возбудителя в сочетании с типичной клинической картиной заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора: сульфадиазин или трисульфапиридин 3–12 г/сут внутрь или в/в не менее 6 месяцев (доза должна подбираться таким образом, чтобы концентрация препарата в плазме крови через 2 часа

после приема составляла 100–150 мг/л) или ТМП-СМК (ТМП 5–

15 мг/кг/сут) внутрь или в/в.

Альтернативные схемы

□Миноциклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки не менее 6 месяцев.

□Предложены также другие схемы лечения: имипенем + амикацин; сульфаниламид + амикацин или миноциклин; цефтриаксон + амикацин.

Дополнительные сведения

□Предпочтение отдается сульфаниламидам; триметоприм не обладает активностью в отношении Nocardia, но, тем не менее, ТМП-СМК назначают часто, поскольку его удобно принимать.

□При повышенной чувствительности к сульфаниламидам можно провести десенсибилизацию (см. раздел «ТМП-СМК», стр. 385).

□Дозы сульфаниламидов или ТМП-СМК подбирают в зависимости от степени тяжести заболевания. При поражении легких и кожных покровов назначают низкие дозы препаратов; при поражении ЦНС, тяжелом течении заболевания или диссеминированной форме назначают высокие дозы.

□Как правило, в течение 3–6 недель препараты вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.

□При лечении сульфаниламидами необходимо следить за концентрацией этих препаратов (добиваясь поддержания терапевтического уровня), следить за функцией почек (опасность кристаллурии и азотемии) и обеспечить прием большого количества жидкости.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов клиническое улучшение наступает через 5 дней после начала лечения. Неэффективность терапии может быть связана с: 1) резистентностью; 2) развитием септической формы; 3) необходимостью дренирования абсцесса хирургическим путем. При неэффективности других схем лечения можно назначить комбинацию имипенема и амикацина (Clin Infect Dis 1996; 22:891).

Penicillium marneffei

Пенициллиоз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. P. marneffei вызывает эндемичные инфекции

вЮго-Восточной Азии, преимущественно на севере Таиланда, в Индии и

вюжных провинциях Китая (Lancet 1994; 344:110; AIDS 1994; 8(suppl 2):35; N Engl J Med 1998; 339: 1739; J Med Assoc Thai 2006; 89:441). Ин-

фекция обычно развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1. Характерными клиническими проявлениями служат лихорадка, кашель, одышка, истощение, поражение кожи (папулезная сыпь ± пупкообразное вдавление в центре; элементы похожи на контагиозный моллюск) и поражение различных органов: печени (гепатомегалия, боли в животе, повышение активности щелочной фосфатазы), костного мозга (цитопения) и (или) лимфаденопатия. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживаются диффузные легочные инфильтраты: сетчато-очаговые (ретикуло-нодулярные), очаговые (узелковые или нодулярные), альвеолярные или инфильтраты с образованием мелких полостей. Диагноз устанавливается при обнаружении возбудителя в посевах, мазках или при гистологическом исследовании биоптата. Наиболее часто возбудитель обнаруживается в окрашенных по Райту мазках из материала, полученного при соскобе кожи, биопсии лимфатических узлов и аспирации костного мозга (Lancet 1994; 344:110). В мазках обнаруживают овальные клетки дрожжевого грибка, некоторые с характерной перегородкой в центре (J Med Mycol 1993; 4:195).

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (N Engl J Med 1993; 339:1739)

Схемы выбора

□Тяжелое течение заболевания: амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут в течение 2 недель, затем итраконазол в растворе для приема внутрь 200 мг 2 раза в сутки в течение 10 недель (Clin Infect Dis 1998; 26:1107).

□Умеренное и легкое течение заболевания: итраконазол 200 мг внутрь 2 раза в сутки.

Поддерживающая терапия: итраконазол 200 мг внутрь в течение всей жизни (N Engl J Med 1998; 339:1739).

Дополнительные сведения

□По данным исследований чувствительности возбудителя in vitro: хорошая чувствительность к амфотерицину В, кетоконазолу, итраконазолу, миконазолу и 5-фторурацилу (J Mycol Med 1995; 5:21; Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:2407).

□Итраконазол превосходит по эффективности флуконазол (Anti-microb Agents Chemother 1993; 37:2407).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Ответ на терапию при использовании рекомендуемой схемы лечения амфотерицином и итраконазолом наблюдается в 93%

случаев (Clin Infect Dis 1998; 26:1107).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — см. раздел «JC вирус»,

стр. 431

Pneumocystis jiroveci (P. carinii)*

(N Engl J Med 2004; 350:2487)

Пневмоцистная пневмония

*P. сarinii была переименована в P. jiroveci, но для обозначения пневмоцистной пневмонии в англоязычной литературе сохранилась аббревиатура PCP (Emerg Infect Dis 2002; 8:891).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Подострое начало с постепенным (в течение нескольких дней или недель) нарастанием одышки при физической нагрузке, непродуктивного (сухого) кашля, лихорадки и болей в грудной клетке. При физикальном осмотре выявляются лихорадка, тахикардия, повышенная частота дыхательных движений ± хрипы в легких.

ИЗМЕНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ: гипоксемия со сниже-

нием PO2 или увеличением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (A-a градиента) в покое или, в легких случаях, после физической нагрузки. Уровень ЛДГ обычно >500 мг/дл. На рентгенограмме грудной клетки, как правило, выявляются двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты, однако в 20% случаев патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют (Am J Roentgenol 1997; 169:967). К атипичным проявлениям относятся узелки, полости и буллы. Довольно часто развивается пневмоторакс, который служит характерным осложнением этого заболевания. На снимках, полученных методом КТ с использованием тонких срезов, обнаруживается феномен «матового стекла» (диффузное уменьшение прозрачности легочной ткани), а сканирование с галлием позволяет обнаружить повышенный захват радиофармпрепарата тканью легких у пациентов, у которых отсутствуют патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки. Отсутствие патологических изменений на снимках, полученных методом КТ с использованием тонких срезов, не позволяет исключить пневмоцистную пневмонию.

ДИАГНОСТИКА. Стандартным методом диагностики пневмоцистной пневмонии служит исследование образца индуцированной мокроты (по результатам метаанализа 7 публикаций чувствительность этого метода в среднем составляет 56% [Eur Respir J 2002; 20:982]) или смывов с поверхности бронхов, полученных при бронхоальвеолярном лаваже; чувствительность метода составляет более 95%. Поскольку чувствительность исследования индуцированной мокроты низкая, пациентам с отрицательными результатами необходимо выполнить бронхоскопию. К стандартным методам окрашивания для выявления цист и трофозоитов относятся окрашивание крезиловым фиолетовым, по Гимза, красителем «ДиффКвик» (Diff-Quik), по Райту и по Граму-Вейгерту. Стенки цист контрастируются при окрашивании метенамином серебра по Гомори, по ГрамуВейгерту и толуидиновым синим. Некоторые лаборатории предпочитают использовать иммунофлуоресцентные красители, применение которых может повысить частоту выявления возбудителя (Eur Respir J 2002; 20:982). В настоящее время изучается диагностическая ценность исследования смывов со слизистой полости рта на пневмоцисты методом ПЦР. По предварительным данным, чувствительность этого метода составляет от 70 до 90%, а специфичность — 85%; невысокая специфичность объясняется возможным носительством возбудителя. Если это так, то повысить специфичность можно, выбрав некоторое пороговое значение количества обнаруженных пневмоцистmedwediи диагностируя инфекцию.ru при превышении

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

□Триметрексат 45 мг/м2/сут в/в + лейковорин 20 мг/м2 внутрь или в/в каждые 6 часов ± дапсон 100 мг/сут; лейковорин принимают на 3 дня дольше, чем триметрексат (J Infect Dis 1994; 170:165).

Дополнительные сведения

□Триметоприм в дозе 15 мг/кг/сут, по-видимому, не менее эффективен, чем в дозе 20 мг/кг/сут, и при этом лучше переносится (N Engl J Med 1993; 328:1521; Ann Intern Med 1996; 124:792).

□В исследовании ACTG 108 было показано, что схемы ТМП-СМК, ТМП + дапсон и клиндамицин + примахин обладают одинаковой эффективностью при заболевании легкой и умеренной степени тяжести

(Ann Intern Med 1996; 124:792).

□Резистентность P. jiroveci к сульфаниламидам, по-видимому, связана с мутациями гена дигидроптероатсинтетазы (J Infect Dis 2000; 182:1192; J Infect Dis 1999; 180:1969; J Infect Dis 2000; 182:551). Од-

нако связь между мутациями этого гена и неэффективностью проводимой терапии не доказана (J Infect Dis 2000; 182:551; JAMA 2001; 286:2450).

□Побочные эффекты ТМП-СМК наблюдаются в 25–50% случаев; преимущественно кожные проявления (30–55%), лихорадка (30–40%), лейкопения (30–40%), азотемия (1–5%), гепатит (20%), тромбоцито-

пения (15%) и гипокалиемия (ТМП) (J Infect Dis 1995; 171:1295; Lancet 1991; 338:431). Большинство пациентов могут продолжать прием препарата несмотря на побочные эффекты, принимая антигистаминные средства при кожных высыпаниях, жаропонижающие при лихорадке и противорвотные при тошноте.

□Специалисты пока не пришли к единому мнению по поводу начала ВААРТ во время курса лечения ПП. Некоторые исследователи сообщают об улучшении показателей краткосрочной выживаемости (J Infect Dis 2001; 183:1409), но есть сообщения и о развитии парадоксального ухудшения состояния пациента, возможно, вследствие развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:841). Описан случай развития острой дыхательной недостаточности у пациента на фоне восстановления иммунной системы (Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:847).

□Географическое распространение заболевания указывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку (Am J Respir Crit Сare Med 2000; 162:1617; Am J Respir Crit Сare Med 2000; 162:1622; N Engl J Med 2000; 19:1416; Emerg Infect Dis 2003; 9:132).

Однако в настоящее время стандарты ведения больных не содержат рекомендацию об обязательной изоляции больных ПП от людей, восприимчивых к данному заболеванию.

Профилактика: см. стр. 57.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Улучшение наступает медленно, обычно на 5–7 день лечения. При наличии подозрения о неэффективности ТМП-СМК данный препарат можно отменить только после 4–8 дней лечения. Побочные реакции на препараты развиваются часто и могут ошибочно трактоваться как отсутствие лечебного эффекта (Ann Intern Med 1996; 124:972). При отсутствии лечения смертность среди больных пневмоцистной пневмонией составляет 100%; среди госпитализированных пациентов, получающих лечение в соответствии с принятыми стандартами, она

равна 15–20%, а среди нуждающихся в респираторной поддержке — 60%

medwedi.ru