5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Rhodococcus equi

Обзор 67 случаев инфекций, вызванных Rhodococcus equi, показал, что у пациентов развивалась подострая легочная инфекция с инфильтратами, выявляемыми на рентгенограммах легких; абсцедирование наблюдалось у 45 пациентов. Медианное значение количества лимфоцитов CD4 составило 35 мкл-1 (Chest 2003; 123:1). R. equi обнаруживался в посевах крови в 50–80% случаев, в мокроте — в 50% случаев (Clin Infect Dis 2002; 34:1379).

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора: ванкомицин 2 г/сут в/в или имипенем 2 г/сут в/в, обычно в комбинации с рифампицином 600 мг/сут внутрь или ципрофлоксацином 750 мг внутрь 2 раза в сутки, или эритромицином внутрь или в/в в течение не менее 2 недель, затем переходят на пероральный прием препаратов в течение 6 месяцев. В лечении больных очень важную роль играет ВААРТ (Chest 2003; 123:1).

Дополнительные сведения

□ Лечение необходимо назначать с учетом чувствительности микроорганизма. Чаще всего отмечается чувствительность к фторхинолонам, ванкомицину, аминогликозидам (амикацину), имипенему, эритромицину и рифампицину; резистентность in vitro к препаратам пенициллинового и цефалоспоринового ряда (Clin Infect Dis 2002; 34:1379;

Chest 2003; 123:1).

□ Иногда на основании результатов определения чувствительности in vitro применяются другие препараты: тетрациклины, клиндамицин или ТМП-СМК.

□ Единого мнения по поводу длительности терапии не существует, но, поскольку заболевание часто рецидивирует, большинство специалистов рекомендуют длительную поддерживающую терапию макролидами или фторхинолонами внутрь. К этим препаратам может сформироваться резистентность.

□ Решающее значение для достижения эффекта от проводимого лечения может иметь восстановление иммунитета с помощью ВААРТ.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Прогноз до применения ВААРТ был неудовлетворительным (Medicine 1994; 73:119). Прогноз лечения антибактериальными препаратами на фоне восстановления иммунной системы — благоприятный. При отсутствии или неэффективности ВААРТ в 30–40% случаев заболевание переходит в хроническую форму или заканчивается летальным исходом.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Staphylococcus aureus

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. У ВИЧ-инфицированных наиболее часто встречаются следующие виды стафилококковых инфекций.

Фурункулез. Наблюдается эпидемия стафилококковых инфекций, в том числе «внебольничным штаммом» метициллин-резистентного золотистого стафилококка (штамм USA 300), распространенность которого непропорционально высока среди МСМ и в других группах высокого риска. Этот штамм распространен повсеместно, принадлежит к одной линии и характеризуется наличием генов, кодирующих лейкоцидин Пантон-Валентайна (возможный фактор вирулентности), и генного комплекса mec IV (детерминанты резистентности к метициллину, отличной от детерминант резистентности mec I-III, обнаруживаемых у нозокомиальных MRSA). Этот штамм наиболее часто вызывает гнойные инфекции мягких тканей, особенно фурункулы и флегмоны. Реже он вызывает такие тяжелые гнойные инфекции, как некротическая пневмония, некротический фасциит и пиомиозит.

Пиомиозит — типичная гнойная инфекция мышечной ткани, вызываемая S. aureus, как правило, чувствительными к метициллину штаммами; ее иногда называют «тропический пиомиозит», поскольку она часто встречается в тропических странах. В большинстве случаев больные жалуются на лихорадку и локализованную боль; диагноз обычно устанавливается с помощью КТ (Radiographics 2004; 24:1029). Лечение заключается в дренировании очага инфекции и назначении антибиотиков исходя из результатов определения чувствительности возбудителя in vitro (Am J Med 2004; 117:420; J Rheumatol 2001; 28:802). У некоторых пациентов наступает улучшение только на фоне антибиотикотерапии, без хирургического вмешательства (Am Surg 2000; 66:1064).

Стафилококковые инфекции, связанные с введением наркотиков инъекционным путем, включают 1) инфекции кожи и мягких тканей, 2) инфекции дискового пространства, 3) инфекции грудинно-ключичного сочленения, 4) эндокардит, преимущественно с поражением трехстворчатого клапана. Все эти инфекции были хорошо известны задолго до появления первых случаев ВИЧ-инфекции, и при появлении ВИЧ-ин- фекции существенно не изменились ни показатели заболеваемости, ни рекомендации по лечению.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора

□Парентерально: инфекция, вызванная метициллинчувствительными S. aureus (MSSA) — антистафилококковые беталактамы (нафциллин, оксациллин, цефазолин, цефтриаксон); применение других препаратов должно предваряться проверкой степени чувствительности к ним возбудителя инфекции in vitro. Как правило, стафилококки чувствительны к клиндамицину, фторхинолонам и ТМПСМК.

Внутрь: цефалексин 500 мг 4 раза в сутки, диклоксациллин 500 мг 4 раза в сутки, клиндамицин 300 мг 3 раза в сутки или фторхинолон.

□Нозокомиальная инфекция, вызванная метициллин-

резистентными S. aureus (MRSA): ванкомицин 1 г в/в каждые 12 ча-

сов. Альтернативные препараты включают линезолид 600 мг 2 раза в сутки в/в или внутрь и даптомицин 4 мг/кг/сут в/в.

□Внебольничные штаммы MRSA часто бывают чувствительны к ТМП-СМК, клиндамицину и доксициклину, а также ванкомицину и линезолиду. При тяжелых инфекциях может быть целесообразно назначать комбинации этих препаратов или комбинировать их с ри-

фампицином (MMWR 2003; 52:993).

Рекомендации по ведению больных. 1) Посевы с определением чувствительности к антибиотикам. Большинство изолятов штамма USA 300 резистентны к метициллину и чувствительны ко многим другим антибиотикам, включая ТМП-СМК, клиндамицин, тетрациклин и аминогликозиды. 2) Хирургическое вскрытие фурункулов. 3) Если принято решение о назначении антибиотиков, рекомендуется назначить ТМП-СМК или доксициклин; клиндамицин можно назначить, если штамм чувствителен к эритромицину, или при отрицательном результате теста на индуцируемую резистентность (D-теста). 4) Меры инфекционного контроля включают перевязку ран и тщательное соблюдение правил гигиены рук.

Дополнительные сведения

□Фторхинолоны: перед применением необходимо определить чувствительность к ним возбудителя in vitro. К фторхинолонам резистентны 10% штаммов MSSA и 90% нозокомиальных штаммов MRSA.

□При эндокардите трехстворчатого клапана: нафциллин + гентамицин

(MSSA) в течение 2 недель (Ann Intern Med 1988; 109:619); однако ВИЧ-инфицированным пациентам обычно не рекомендуется назначать такие короткие курсы антибиотиков.

□При эндокардите трехстворчатого клапана, вызванного MSSA, предпочтительнее назначать нафциллин + оксациллин, нежели ванкоми-

цин (Clin Infect Dis 2001; 33:120).

Streptococcus pneumoniae

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. На фоне ВИЧ-инфекции риск заболеть внебольничной пневмонией увеличивается в 8 раз (Am Rev Respir Dis 1993; 148:1523), причем вероятность стрептококкцемии (S. pneumoniae) увеличивается в 150–300 раз (JAMA 1991; 265:3275). В ходе проведенного на Тайване клинического исследования было выявлено существенное снижение частоты пневмококковой пневмонии и бактериемии среди ВИЧинфицированных, вакцинированных Пневмоваксом (Vaccine 2004; 22:2006). Частота возникновения внебольничной пневмонии и пневмококковой бактериемии коррелировала с показателями количества лимфоцитов CD4. У пациентов с пневмококковой бактериемией в течение последующих 6 месяцев с вероятностью 8–25% развивалась повторная бакте-

риемия (JAMA 1991; 265:3275; J Infect Dis 2002; 185:1364). У большинства пациентов повторная бактериемия была вызвана новыми штаммами S. pneumoniae и, таким образом, не была рецидивом заболевания. Клинические проявления пневмококковой пневмонии и пневмококковой бактериемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией такие же, как и у неинфицированных ВИЧ пациентов. Стандартное лабораторное обследование госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией включает рентгенографию грудной клетки и определение возбудителя пневмонии при помощи посевов крови, посевов отделяемого бронхов, микроскопии

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

окрашенных по Граму мазков отделяемого бронхов, а также определения антигена S. pneumoniae в моче.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора: пенициллин, амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон (см. «Дополнительные сведения») или фторхинолоны (при установленной или предполагаемой резистентности к пенициллину): левофлоксацин, моксифлоксацин или телитромицин (Кетек).

Альтернативные схемы: макролиды.

Дополнительные сведения

□Определение чувствительности in vitro: данные о чувствительности S. pneumoniae по результатам исследований 10 000 клинических изолятов, выделенных в США в 2000–2002 годах: резистентны к пенициллину ― 14%, к макролидам ― 25%, к клиндамицину ― 6%, к доксициклину ― 6%, к левофлоксацину ― 1% (Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:1790).

□Пенициллин-резистентные штаммы: инфекции, вызванные высокоустойчивыми к пенициллину штаммами, следует лечить телитромицином или фторхинолонами (левофлоксацином или моксифлоксацином). Эмпирическая терапия ТМП-СМК в настоящее время не рекомендуется в связи с высокой частотой резистентности. Резистентность к фторхинолонам пока встречается редко (менее 2% штаммов), но количество резистентных штаммов растет (N Engl J Med

2002; 346:747; Emerg Infect Dis 2002; 8:594).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов отмечается хорошая реакция на проводимое лечение (посевы крови становятся стерильными через 24–48 часов, а клиническое улучшение отмечается на 1–3 сутки). Переход с в/в введения на пероральный прием препаратов возможен после наступления клинического улучшения, стабилизации показателей жизненно важных функций и газов крови, если пациент способен глотать таблетки. У ВИЧ-инфицированных пациентов с пневмококковой бактериемией обычно наблюдается хороший ответ на антибиотикотерапию. Кроме того, показатели выживаемости в этой группе больных свидетельствуют о значительно более благоприятном прогнозе лечения по сравнению с другими группами пациентов с пневмококковой бактериемией (Mayo Clin Proc 2004; 79:604).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

□Атоваквон 1500 мг внутрь 2 раза в сутки во время еды + сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов

□Атоваквон 1500 мг внутрь 2 раза в сутки во время еды

Дополнительные сведения

□Предпочтительно назначать схему пириметамин + сульфадиазин; схема пириметамин + клиндамицин менее эффективна, но лучше переносится (Clin Infect Dis 1996; 22:268). Все другие вышеперечисленные схемы лечения изучены не так хорошо.

□Для уменьшения токсичности пириметамина лейковорин можно назначать в дозе 50 мг/сут и более.

□В связи с непредсказуемым усвоением атоваквона может потребоваться измерение его концентрации в сыворотке крови; необходимо поддерживать концентрацию препарата ≥18 мкг/мл.

□Альтернативные схемы: азитромицин (AIDS 2001; 15:583); кларитро-

мицин (Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:2049); атоваквон, (Clin Infect Dis 2002; 34:1243); ТМП-СМК (Antimicrob Agents Chemother

1998; 42:1346).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Схема выбора: пириметамин 25–50 мг/сут внутрь + лейковорин 10– 25 мг/сут + сульфадиазин 500–1000 мг внутрь каждые 6 часов (50% от нагрузочной дозы).

Альтернативные схемы: пириметамин 25–50 мг/сут внутрь + лейковорин 10–25 мг ежедневно + клиндамицин 300–400 мг внутрь каждые 6–8 часов (50% от нагрузочной дозы); атоваквон 750 мг внутрь каждые 6–12 часов ± пириметамин 25 мг внутрь 1 раз в сутки + лейковорин 10 мг 1 раз в сутки.

Дополнительные сведения

□Доказана эффективность комбинаций пириметамин + сульфадиазин и пириметамин + клиндамицин.

□Профилактика ПП: пириметамин + сульфадиазин, ТМП-СМК и атоваквон + пириметамин обеспечивают эффективную профилактику ПП; схема пириметамин + клиндамицин не способна предотвратить ПП.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУНИТЕТА: поддерживающую терапию отменяют при стабилизации количества лимфоцитов CD4 на уровне >200 мкл-1 на протяжении 6 месяцев, при условии завершения курса начальной терапии и отсутствии симптомов.

ПРОФИЛАКТИКА: см. стр. 61.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение наступает в течение первой недели у 60–80% пациентов; уменьшение изменений на МР-томограммах ожидается к концу второй недели. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в указанные сроки необходимо провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, в особенности с первичной лимфомой ЦНС, туберкулезом и абсцессом головного мозга. Как правило, требуется проведение стереотаксической биопсии головного мозга, которая позволяет поставить точный диагноз в 98% случаев (Clin Infect Dis

2000; 30:49).

Treponema pallidum

Сифилис (MMWR 2006; 55:21)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Стадии

□Первичный сифилис: язва на половых органах (твердый шанкр).

□Вторичный сифилис (через 2–8 недель): макулезная, папулезная или макулопапулезная сыпь по всему телу, включая ладони и подошвы, генерализованная лимфаденопатия ± общие симптомы или асептический менингит.

□Третичный сифилис: поражение сердца, ЦНС, органов зрения и слуха, гуммы.

□Латентный сифилис: ранний латентный (<1 года); поздний латентный (>1 года) или неизвестной продолжительности.

Диагностика. Первичный сифилис — исследование отделяемого язвы методом микроскопии в темном поле или методом прямой иммунофлуоресценции. Поздний сифилис (вторичный, третичный и латентный) — нетрепонемные тесты (VDRL или RPR) + трепонемный тест (FTA-ABS). Титры антител, определенные в нетрепонемных тестах, коррелируют с активностью заболевания. Результаты тестов RPR и VDRL могут быть атипичными у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако трепонемные тесты дают одинаковые результаты как у ВИЧинфицированных пациентов, так и у не инфицированных ВИЧ. Значимыми считаются изменения титров антител, определенных при помощи RPR или VDRL, более чем в 4 раза (2 разведения). Диагноз нейросифилиса устанавливается на основании результатов исследования СМЖ, в которой обнаруживается мононуклеарный плеоцитоз (>5 лейкоцитов в 1 мл), умеренное повышение содержания белка и/или положительный результат VDRL. VDRL с СМЖ специфична, но не чувствительна, FTA-ABS с СМЖ чувствительна, но не специфична. Установить диагноз нейросифилиса часто бывает очень сложно из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов VDRL с СМЖ и плеоцитоза (5– 15 моноцитов в 1 мл), который может быть интерпретирован как проявление ВИЧ-инфекции. Если не удается исключить диагноз нейросифилиса, пациенту следует назначить соответствующее лечение (MMWR

2004; 53[RR-15]:28).

ПОКАЗАНИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ: (1) неврологические наруше-

ния, нарушения зрения и слуха; (2) неэффективность проводимого лечения; (3) поздний латентный сифилис. Некоторые специалисты рекомендуют проводить люмбальную пункцию всем ВИЧ-инфицированным с латентным сифилисом.

ЛЕЧЕНИЕ

□Первичный, вторичный и ранний латентный сифилис (менее го-

да): бензатин пенициллин G 2,4 млн Ед в/м однократно.

В некоторых руководствах при лечении сифилиса у ВИЧинфицированных рекомендуется вводить бензатин пенициллин G 2,4 млн Ед в/м трижды с недельным интервалом.

□Наблюдение: клинический осмотр и серологические тесты через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца. При персистировании или рецидиве клинических симптомов или при четырехкратном увеличении титра антител в

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

нетрепонемном тесте необходимо выполнить анализ спинномозговой жидкости и провести повторный курс лечения. Отсутствие снижения титра антител через 6–12 месяцев служит строгим показанием к выполнению анализа СМЖ и проведению повторного курса лечения. Повторный курс лечения: бензатин пенициллин G 2,4 млн Ед в/м трижды с месячным интервалом, если диагноз нейросифилиса исключен.

□При аллергии на пенициллин необходимо обеспечить тщательное наблюдение, поскольку данные об эффективности альтернативных схем лечения сифилиса ограничены.

•Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней

•Цефтриаксон 1 г в/в или в/м 1 раз в сутки в течение 8–10 дней

•Азитромицин 2 г внутрь однократно (N Engl J Med 2005; 353:1236)

□Поздний латентный сифилис (более года) и сифилис неизвест-

ной продолжительности: лечение назначается исходя из результатов анализа СМЖ.

Диагноз раннего латентного сифилиса устанавливается на основа-

нии: 1) подтвержденной документально сероконверсии или повышения титра антител в нетрепонемном тесте в 4 раза и более; 2) наличия типичных симптомов первичного или вторичного сифилиса; 3) наличия полового партнера с установленным диагнозом первичного, вторичного или раннего латентного сифилиса; 4) положительных результатов тестирования на сифилис при условии, что заражение могло произойти только в течение последних 12 месяцев.

• Состав СМЖ в норме: бензатин пенициллин G 2,4 млн Ед в/м трижды с недельным интервалом. Наблюдение и повторное лечение проводится так же, как при первичном, вторичном и раннем латентном сифилисе.

• Патологические изменения в СМЖ: проводить лечение нейро-

сифилиса. Необходимо помнить, что мононуклеарный плеоцитоз и повышенное содержание белка в СМЖ могут быть вызваны ВИЧинфекцией.

□ Нейросифилис. Клиническая симптоматика: когнитивная дисфункция, нарушение функции двигательных и черепномозговых нервов, нарушения зрения и слуха, симптоматика менингита.

• Схема выбора: Водный раствор кристаллического пенициллина в суточной дозе 18–24 млн Ед: либо вводят по 3–4 млн Ед в/в каждые 4 часа, либо обеспечивают непрерывную инфузию препарата в течение 10–14 дней.

• Альтернативная схема: прокаин пенициллин 2,4 млн Ед в/м 1 раз в сутки + пробенецид 500 мг внутрь 1 раза в сутки в течение 10–14 дней.

• При аллергии на пенициллин: цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки в течение 10–14 дней. Учитывать риск перекрестных аллергических реакций на другие препараты; провести кожные пробы на чувствительность к пенициллину; при положительном результате кожных проб провести десенсибилизацию к пенициллину.

• Наблюдение: люмбальные пункции каждые 6 месяцев до норма-

лизации клеточного состава СМЖ; VDRL и уровень белка норма-

medwedi.ru

*Лейкоцитоз в СМЖ (связанный с нейросифилисом) не уменьшается через 6 месяцев; VDRL с СМЖ через 2 года дает положительный результат; сохраняются клинические проявления нейросифилиса; титр реагинов в СМЖ (определенный с помощью VDRL) повышается в 4 раза и более через 6 месяцев после завершения курса лечения или не происходит снижения исходного титра реагинов ≥1:16 в 2 раза через 6 месяцев или в 4 раза через 12 месяцев после завершения курса лечения.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции