5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант
.pdfПатология желудочно-кишечного тракта
Потеря аппетита, тошнота, рвота
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: побочные действия лекарственных препаратов (особенно АРВ препаратов, антибиотиков, опиатов и НПВС), депрессия, патология ЦНС, заболевания ЖКТ, гипогонадизм, беременность, лактацидоз, острый гастроэнтерит.
ВААРТ. На тошноту ± рвоту и/или боли в животе жалуются 2–17% паци-
ентов, принимающих ИП (J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1111).
Чаще всего расстройство ЖКТ вызывают (в порядке убывания частоты) ритонавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, типранавир/ритонавир, фосампренавир, атазанавир и саквинавир. Выраженность данного побочного эффекта зависит от дозы препарата. Похожие симптомы часто наблюдаются на фоне приема зидовудина.
ОБСЛЕДОВАНИЕ: при отсутствии очевидной связи с приемом лекарственных препаратов диагностическое обследование может включать определение уровня лактата; определение уровня тестостерона натощак утром; обследование ЖКТ (ФГДС, КТ) и ЦНС (КТ или МРТ головы). Может потребоваться временное прекращение АРТ или замена одного препарата в составе схемы АРТ.
ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины, вызвавшей эти симптомы.
|
Анорексия |
|
|
|
□ Мегестрола ацетат (Мегейс) 400–800 мг 1 раз в сутки. При его при- |
|
|
|
менении прибавка в весе происходит в основном за счет отложения |
|
|
|
жира. Может снижать уровень тестостерона (иногда мегестрола аце- |
|
|
|
тат приходится назначать в комбинации с тестостероном). На фоне |
|
|
|
приема мегестрола может повышаться уровень глюкозы в крови. |
|
|
|
□ Дронабинол (Маринол) 2,5 мг 2 раза в сутки; производное каннаби- |
|
|
|
нола, содержащегося в марихуане. При его применении прибавка в |
|
|
|
весе происходит в основном за счет отложения жира. |
|
|
|
Тошнота и рвота |
|
|
|
□ Прохлорперазин (Компазин) 5–10 мг внутрь каждые 6–8 часов; три- |
|
|
|
метобензамид (Тиган) 250 мг внутрь каждые 6–8 часов; метоклопра- |
|
|
|
мид (Реглан) 5–10 мг |
внутрь каждые 6–8 часов; дименгидринат |
|
|
(Драмамин) 50 мг внутрь каждые 6–8 часов; лоразепам (Ативан) |
|
|
|
0,025–0,05 мг/кг в/в или в/м; галоперидол (Галдол) 1–5 мг 2 раза в |
инфекции |
|
|
сутки внутрь или в/м; дронабинол 2,5–5 мг внутрь 2 раза в сутки; он- |
||
|
дансетрон (Зофран) 0,2 мг/кг в/в или в/м. |
||
|
□ Необходимо отметить, |
что производные фенотиазина (Компазин, |
|
|
Галдол, Тиган и Реглан) могут вызывать дистонию. Эффективность |
ВИЧ- |
|
|
Зофрана доказана только при лечении побочных эффектов химио- |
||
|
терапии онкозаболеваний; его стоимость составляет 16,64 долл. за |
аспекты |
|
|
4 мг. Метоклопрамид предпочтительнее дименгидрината, оксазепа- |
||
|
|
||
|
ма и ондансетрона. |
|
|
|
□ Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ): может потребо- |
Клинические |
|
|
ваться ЧЭГ для введения питательных веществ и лекарственных |
||
|
|
||
|
препаратов, в том числе АРВ препаратов, входящих в схему ВААРТ. |
|
|
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
479 |
|
Таблица 7.1. Поражение пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов
|
|
(продолжение) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кандидоз |
ЦМВ эзофагит |
Герпетическая |
|
Афтозные язвы |
|
|
|
|
|
|
инфекция, |
|
|
|
|
|
|
|
|
вызванная ВПГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острое |
Флуконазол, 200 мг/сут |
Ганцикловир 5 мг/кг в/в |
Ацикловир 200– |
|
Преднизон 40 мг/сут |
|
|
|
заболевание |
внутрь, максимальная |
2 раза в сутки 2–3 |
800 мг внутрь 5 раз |
|
внутрь в течение 7– |
|
|
|
|
доза 800 мг/сут |
недели или валганцик- |
в сутки или 5 мг/кг |
|
14 дней, затем |
|
|
|
|
В случаях, плохо |
ловир 900 мг 2 раза в |
в/в каждые 8 часов в |
|
снижать дозу на |
|
|
|
|
сутки в течение 3 |
течение 2–3 недель |
|
10 мг в неделю или |
|
|
|
|
|
поддающихся терапии: |
|
|
|
|||
|
|
недель, затем 900 мг в |
или валацикловир 1 |
|
медленнее |
|
|
|
|
|
каспофунгин 70 мг/сут |
сутки (если пациент |
г внутрь 3 раза в |
|
Талидомид |
|
|
|
|
в/в однократно, затем |
способен проглотить |
сутки (если пациент |
|
|
|
|
|
|
|
200 мг/сут внутрь |
|
|
|||
|
|
50 мг/сут |
препарат) |
способен проглотить |
|
(BJM 1989; 298:432; |
|
|
|
|
или |
Фоскарнет 40–60 мг/кг |
препарат) |
|
J Infect Dis 1999; |
|
|
|
|
микофунгин 150 мг |
каждые 8 часов 2–3 |
|
|
180:61) |
|
|
|
|
недели |
|
|
Инъекции кортико- |
|
|
|
|
|
1 раз в сутки |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
или |
ВААРТ |
|
|
стероидов в очаги |
|
|
|
|
Противовирусная |
|
|
поражения |
|
|
|
|
|
раствор итраконазола |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
терапия эффективна в |
|
|
|
|
|
|
|
|
200 мг/сут, |
75% случаев |
|
|
|
|
|
|
|
или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вориконазол 200 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
внутрь или в/в 2 раза |
|
|
|
|
|
|
|
|
в сутки (много лекар- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ственных взаимодей- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ствий) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Амфотерицин 0,5– |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,7 мг/кг/сут в/в |
|
|
|
|
|
|
|
Поддерживающая |
Флуконазол 100– |
При рецидивирующем |
Решение о необ- |
|
Не проводится |
|
|
|
терапия |
200 мг/сут внутрь |
течении заболевания |
ходимости поддер- |
|
|
|
|
|
|
(показан при рециди- |
рекомендуется |
живающей терапии |
|
|
|
|
|
|
вирующей или тяжелой |
поддерживающая |
принимается |
|
|
|
|
|
|
формах заболевания) |
терапия валганцикло- |
индивидуально; |
|
|
|
|
|
|
При резистентности к |
виром |
применяется |
|
|
|
|
|
|
|
ацикловир 200– |
|
|
|
|
|
|
|
флуконазолу может |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
400 мг внутрь 3–5 |
|
|
|
|
|
|
|
потребоваться лучение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
раз в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
альтернативными |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препаратами (см. |
|
|
|
|
|
|
|
|
выше) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные сведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. До начала эпохи ВААРТ симптомы поражения пищевода развивались у одной трети больных |
|
||||||
|
СПИДом (Gut 1989; 30:1033). Язвы пищевода, как правило, либо обусловлены ЦМВ инфекци- |
|
||||||
|
ей (45%), либо представляют собой идиопатические (афтозные) язвы (40%). На долю ВПГ- |
|
||||||
|
инфекции приходится только 5% случаев поражения пищевода (Ann Intern Med 1995; |
|
||||||
122:143). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. При проведении эндоскопии диагноз устанавливается в 70–95% случаев (Arch J Med 1991; |
|
||||||
|
151:1567). Если у пациента наступило клиническое улучшение на фоне эмпирического проти- |
|
||||||
|
вогрибкового лечения, то необходимости в подтверждении диагноза кандидозного эзофагита |
|
||||||
|
с помощью эзофагоскопии нет. Рентгенологическое исследование с барием позволяет уста- |
инфекции |
||||||
|
новить диагноз только в 20–30% случаев. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
3. При появлении симптомов со стороны пищевода необходимо исключить дисфагию, обуслов- |
|
||||||
|
ленную побочными эффектами лекарственных препаратов (Am J Med 1988; 88:512), к числу |
|
||||||
|
которых относятся зидовудин (Ann Intern Med 1990; 162:65) и зальцитабин, другие инфекции, |
ВИЧ- |
||||||
|
в том числе M. avium, туберкулез, криптоспоридиоз, P. jiroveci, первичную ВИЧ-инфекцию |
|||||||
|
(острый ретровирусный синдром), гистоплазмоз, а также опухоли, в том числе саркому Капо- |
|||||||
|
ши и лимфому (BMJ 1988; 296:92; Gastrointest Endosc 1986; 32:96). |
|
|
|
аспекты |
|||
|
4. Для лечения кандидоза препаратом выбора является флуконазол, поскольку эффективность |
|||||||
|
данного препарата подтверждена результатами исследований, его усвояемость более пред- |
|
||||||
|
сказуема, и он меньше взаимодействует с другими лекарственными средствами (по сравне- |
Клинические |
||||||
|
нию с другими противогрибковыми препаратами — вориконазолом, кетоконазолом и итрако- |
|||||||
|
назолом). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
|
|
487 |
|
|