Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1271 вуз, 4663 предмет.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

.pdf
Скачиваний:
1
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
6.16 Mб
Скачать
☆

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ПАТОГЕНЕЗ неизвестен; некие иммунопатогенетические механизмы, приводящие к воспалению и разрушению миелиновой оболочки периферических нервных волокон.

ЧАСТОТА: редкое заболевание.

ДИАГНОСТИКА. Различают две формы: острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ОВДП, синдром Гийена-Барре), которая развивается на начальных стадиях ВИЧ-инфекции, и медленно прогрессирующий синдром рецидивирующей мышечной слабости (ХВДП), который обычно развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Клинические проявления обеих форм полинейропатий ― прогрессирующий восходящий паралич, сопровождающийся незначительным нарушением чувствительности. В СМЖ определяется повышенное содержание белка

имононуклеарный плеоцитоз; данные электромиографии и исследования скорости проведения нервного импульса являются решающими для постановки диагноза. Иногда может потребоваться биопсия нерва; в биоптате обнаруживается макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация

исегментарная демиелинизация (Ann Neurol 1987; 21:3240).

ЛЕЧЕНИЕ

ОВДП:

□Плазмаферез: 5 сеансов; в дальнейшем при необходимости.

□Альтернативный метод: в/в иммуноглобулин 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней (следить за функцией почек).

ХВДП: преднизон 1 мг/кг/сут внутрь или регулярные сеансы плазмафереза или IVIG; продолжать до наступления клинического улучшения.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Обычно удается остановить прогрессирование заболевания; при ХВДП могут потребоваться длительные курсы терапии

(Ann Neurol 1987; 21:3240).

518

medwedi.ru

2007 © Джон Бартлетт

Таблица 7.13. Проведение дифференциального диагноза при наличии симптомов со стороны нижних конечностей у ВИЧинфицированных пациентов

 

Синдром

Симптоматика

Клиническая картина

Вспомогательные методы

 

 

 

 

 

исследования

 

 

 

 

 

Лечение

 

Дистальная

 

 

 

 

 

 

Боль и нарушение чувстви-

Нарушение болевой и

Биопсия кожи выявляет денерва-

 

сенсорная

 

тельности в области стоп и

вибрационной чувстви-

цию эпидермиса.

 

нейропатия (ДСН)

 

пальцев стоп; в далеко

тельности.

Электромиография с определе-

 

 

 

зашедшей стадии процесс

 

 

 

 

Снижение или отсутствие

нием скорости проведения

 

 

 

распространяется на лодыж-

 

 

 

ки, икры и пальцы рук.

лодыжечных рефлексов.

импульса по нервному волокну

 

 

 

Часто наблюдается

(ЭМГ/СПИ) выявляет преиму-

 

 

 

 

 

 

 

Как правило, количество

щественно аксональный тип

 

 

 

тактильная аллодиния

 

 

 

лимфоцитов CD4 <200 мкл-1,

нейропатии.

 

 

 

но данный синдром может

(контактная гиперестезия).

Можно выполнить количествен-

 

 

 

развиваться и при более

 

 

 

 

 

ные тесты для определения

 

 

 

высоком количестве лимфо-

 

 

 

 

 

порогов тактильной и темпера-

 

 

 

цитов CD4.

 

 

 

 

 

турной чувствительности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭМГ/СПИ выявляет преимущест-

 

 

 

Симптомы такие же, как и при

 

венно аксональный тип нейро-

 

 

 

ДСН (см. выше), но они

 

патии.

 

 

 

появляются на фоне терапии

 

В тяжелых случаях требуется

 

 

 

диданозином, зальцитаби-

 

 

Антиретро-

 

отменить препарат, предполо-

 

ном, ставудином.

 

 

вирусная

Такая же, как и при ДСН (см.

жительно вызвавший нейро-

 

 

 

токсическая

Развивается при любом

выше).

токсическую реакцию.

 

нейропатия (АТН)

количестве лимфоцитов

 

После отмены препарата

 

 

 

CD4.

 

 

 

 

 

симптомы могут ухудшаться в

 

 

 

 

 

 

 

 

Чаще у пожилых пациентов и

 

течение нескольких недель

 

 

 

пациентов с диабетом

 

(«по инерции»), затем наступа-

 

Синдром

 

 

 

ет улучшение.

 

 

Боль и нарушение чувстви-

Снижение чувствительности

Местная инфильтративная

 

тарзального

 

тельности преимущественно

передней части подошвен-

анестезия в области тарзаль-

 

канала (относится

 

в передней части подошвен-

ной поверхности стопы.

ного канала снимает болевой

 

к туннельным

 

ной поверхности стопы.

Положительный симптом

синдром.

 

синдромам)

 

 

 

 

 

 

Тинеля в области тарзаль-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ного канала

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Восходящий паралич с

Повышение уровня лактата и

Прекращение приема НИОТ,

 

Синдром нервно-

арефлексией ± краниальная

 

нейропатия или нарушение

КФК.

особенно ставудина.

 

мышечной

чувствительности.

ЭМГ/СПИ выявляет

Неблагоприятный прогноз в

 

слабости при

 

 

ВИЧ-инфекции

Обычно развивается на фоне

аксональный тип нейропа-

отношении продолжительности

 

 

 

длительного приема ставу-

тии и миопатию.

жизни

 

 

 

дина.

 

 

 

Миопатия,

 

Мышечные боли, обычно в

Слабая или умеренная

Повышенный уровень КФК.

 

связанная с ВИЧ-

 

мышцах бедер и плеч.

болезненность мышц при

ЭМГ выявляет признаки

 

инфекцией и

 

Мышечная слабость в тех же

пальпации.

воспалительной миопатии.

 

миопатия как

 

 

 

 

группах мышц (трудно встать

Мышечная слабость,

 

 

побочный эффект

 

Прекращение приема зидовуди-

 

 

со стула, поднять руки).

преимущественно в

 

терапии

 

 

проксимальных группах

на, определение уровня КФК

 

зидовудином

 

Развивается при любом

каждые 2 недели. В течение

 

 

мышц (т. е. дельтовидных

 

 

 

количестве лимфоцитов

месяца после отмены препара-

 

 

 

мышцах, мышцах-

 

 

 

CD4.

та ожидается клиническое

 

 

 

сгибателях бедра).

 

 

 

 

улучшение и возврат уровня

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нет нарушений чувствитель-

КФК к норме.

 

 

 

 

ности, рефлексы в норме.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2007 © Джон Бартлетт

519

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 7.13. Проведение дифференциального диагноза при наличии симптомов со стороны нижних конечностей у ВИЧинфицированных пациентов (продолжение)

Синдром

Симптоматика

Клиническая картина

Вспомогательные методы

 

 

 

исследования

 

 

 

Лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полирадикулит

Быстро прогрессирующая

Генерализованная мышечная

ЭМГ/СПИ выявляет множествен-

 

мышечная слабость и

слабость в нижних конеч-

 

ное поражение нервных кореш-

 

нарушение чувствительности

ностях

 

ков.

 

в нижних конечностях (как в

Генерализованное наруше-

В СМЖ обнаруживается ЦМВ или

 

проксимальных, так и в

ние чувствительности в

 

ВПГ (как причина патологии).

 

дистальных отделах) с

 

 

нижних конечностях и

 

 

 

недержанием мочи и кала.

ЦМВ полирадикулопатию лечат

 

ягодицах

 

Количество лимфоцитов CD4

 

ганцикловиром или фоскарне-

 

 

 

 

Снижение или отсутствие

 

том.

 

>500 мкл-1 или <50 мкл-1.

 

 

 

коленных и лодыжечных

 

 

 

 

 

 

 

 

рефлексов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В СМЖ может быть повышенное

 

 

Слабость и спастичность

 

содержание белка, лейкоциты 0–

 

 

мышц, преимущественно

 

10 мкл-1.

 

Скованность и слабость мышц

сгибателей бедра, голени

Необходимо исключить дефицит

 

нижних конечностей, нару-

и стопы.

 

В12 и сочетанную инфекцию

 

шение чувствительности в

Повышенные коленные

 

HTLV-1.

Вакуолярная

нижних конечностях.

рефлексы и патологиче-

На рентгенограмме грудного

миелопатия

Недержание мочи и кала при

ские рефлексы стопы.

 

отдела позвоночника патологи-

 

далеко зашедшем процессе.

При наличии сенсорной

 

ческих изменений нет.

 

Количество лимфоцитов CD4

нейропатии – нарушение

Стандартного метода лечения нет;

 

<200 мкл-1.

чувствительности и отсут-

 

улучшения можно добиться с

 

 

ствие или снижение

 

помощью физиотерапии, также

 

 

рефлексов в дистальных

 

применяют метионин в дозе 3 г 2

 

 

отделах конечностей.

 

раза в сутки (Neurology 1998;

 

 

 

51:266).

 

 

 

 

Воспалительная

Преимущественно мышечная

Генерализованная мышечная

ЭМГ/СПИ выявляет признаки

демиелини-

слабость в верхних и нижних

слабость, в том числе

 

демиелинизирующей полиней-

зирующая поли-

конечностях с минимальным

лицевых мышц, на ранних

 

ропатии.

нейропатия

нарушением чувствительно-

стадиях ― асимметричное

В СМЖ очень высокое содержание

 

сти.

поражение; генерализо-

 

белка с незначительным или

 

 

ванное отсутствие реф-

 

 

Развивается при любом

 

умеренным лимфоцитарным

 

лексов.

 

 

количестве лимфоцитов

 

плеоцитозом; посевы СМЖ

 

 

 

 

CD4.

Незначительные нарушения

 

отрицательны.

 

 

чувствительности.

Лечение: плазмаферез; IVIG и/или

 

 

 

 

 

 

 

ВААРТ

 

 

 

 

 

 

Различные двигательные

ЭМГ/СПИ выявляет

 

 

 

нарушения и нарушения

 

 

 

асимметричные множест-

При количестве лимфоцитов CD4

 

чувствительности.

 

венные нарушения.

 

>200 мкл-1 можно назначить

Мононеврит или

 

 

Поражение асимметрично.

Необходимо исключить ЦМВ

 

кортикостероиды

множественные

 

 

 

мононевриты

Развивается в течение

инфекцию (исследование

При количестве лимфоцитов CD4

 

нескольких недель.

СМЖ или биоптата икро-

 

<50 мкл-1 и тяжелом течении

 

При любом количестве

ножного нерва) и инфек-

 

следует лечить ЦМВ инфекцию.

 

цию ВГС

 

 

 

лимфоцитов CD4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

520

medwedi.ru

2007 © Джон Бартлетт

Сенсорные нейропатии (см. алгоритм на стр. 522)

Дистальная сенсорная нейропатия (ДСН) и антиретровирусная токсическая нейропатия (АТН) (см. AIDS 2002; 16:2105)

ЭТИОЛОГИЯ. Непосредственное действие ВИЧ (чаще всего при количестве лимфоцитов CD4 <200 мкл-1) и/или побочный эффект НИОТ (дидезоксинуклеозидов) — диданозина, ставудина и зальцитабина; чаще всего при применении комбинации диданозина и зальцитабина (AIDS 2000; 14:273). ДСН и АТН характеризуются одинаковыми клиническими проявлениями и гистологическими изменениями в биоптатах.

ЧАСТОТА: развиваются у 20% ВИЧ-инфицированных с симптоматическим течением ВИЧ-инфекции более года и у 52% пациентов с симптоматическим течением ВИЧ-инфекции более 2 лет (Neurology 2002; 58:1764).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с токсическими лекарственными нейропатиями (метронидазол, передозировка В6, дапсон, изониазид, винкристин), диабетической нейропатией, туннельными нейропатиями, дефицитом В12, алкоголизмом, уремией, воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и острым нейромышечным синдромом.

ДИАГНОСТИКА: дизестезии и контактная гиперестезия в области стоп со снижением или отсутствием лодыжечных рефлексов. Можно подтвердить диагноз с помощью инвазивных нейродиагностических тестов, но, как правило, в этом нет необходимости. При биопсии кожи обнаруживается денервация эпидермиса. При проведении ЭМГ/СПИ обнаруживаются признаки нейропатии с преимущественным поражением аксонов. Количественные тесты на тактильную и температурную чувствительность выявляют повышение порогов чувствительности. См. таблицу 7.13 на стр. 518–519.

ЛЕЧЕНИЕ

 

 

АТН: не назначать ставудин, диданозин и зальцитабин; из класса

 

НИОТ можно назначить AZT, 3TC, FTC, ABC и TDF.

 

 

ДСН: возможно улучшение после начала ВААРТ (Lancet 1998;

 

352:1906).

 

 

Симптоматическое лечение

 

 

□ Габапентин (Нейронтин), 300–1200 мг внутрь 3 раза в сутки (J Neurol

 

2004; 251:1260).

 

инфекции

□ Ламотриджин (Ламиктал), 25 мг 2 раза в сутки с повышением дозы

до 300 мг/сут в течение 6 недель; один из немногих методов лече-

 

ния, чья эффективность доказана результатами клинических иссле-

 

дований (Neurology 2000; 54:2115). Результаты исследования с бо-

ВИЧ-

лее длительным периодом наблюдения за пациентами подтвердили

эффективность терапии ламотриджином, но только у пациентов, ко-

аспекты

торые принимали АРВ препараты, оказывающие токсическое дейст-

 

вие на ЦНС (Neurology 2003; 60:1508-14). Ламотриджин не относится

 

к препаратам выбора, поскольку часто вызывает сыпь.

 

Клинические

□ Трициклический антидепрессант нортриптилин, 10 мг на ночь внутрь,

доза повышается на 10 мг каждые 5 дней, максимальная суточная

 

доза 75 мг (однократно на ночь или 10–20 мг 3 раза в сутки); можно

 

применять другие трициклические антидепрессанты (амитриптилин,

 

 

 

 

2007 © Джон Бартлетт

521

 

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

дезипрамин или имипрамин), эффективность которых сравнима с эффективностью нортриптилина. В одном исследовании не удалось доказать эффективность применения трициклических антидепрес-

сантов (JAMA 1998; 280:1590).

□Ибупрофен 600–800 мг 3 раза в сутки.

□Местно ― мази, содержащих капсаицин (Зострикс и др.); часто плохо переносятся.

□Местно ― мази, содержащие 20–30% лидокаина (по результатам контролируемого исследования, гель, содержащий 5% лидокаина,

неэффективен [J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1584])

□Фенитоин 200–400 мг/сут.

□При сильных болях ― метадон до 20 мг 4 раза в сутки; пластыри с фентанилом 25–100 мкг/час (замена пластыря каждые 72 часа) или морфин (очень важно учитывать лекарственные взаимодействия между фентанилом и ингибиторами протеазы).

□Было проведено одно клиническое исследование, в котором не удалось доказать эффективность акупунктурных методов лечения

(JAMA 1998; 280:1590).

□Избегать ношения тесной обуви, длительных пеших прогулок, между жесткой спинкой кровати и ступнями проложить мягкий валик, применять средства для увлажнения кожи стоп.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Проявления сенсорной нейропатии, вызванной применением НИОТ, обычно исчезают, если прием препарата был немедленно прекращен, лучше всего в течение первых 2 недель после появления симптомов нейропатии. Если препарат вовремя не отменить, то болевой синдром становится необратимым и интенсивность болей может стать невыносимой. Эффект отмены препарата может наступить только через 12 недель (Neurology 1996; 46:999). Кроме отмены НИОТ, проводится симптоматическое лечение. Результаты плацебоконтролируемых исследований показали, что эффект от терапии амитриптилином, мексилетином, капсаицином местно, и акупунктурными методами незначителен или отсутствует (JAMA 1998; 280:1590; Neurology

1998; 51:1682; J Acquir Immune Defic Syndr 1998; 19:367; J Pain Symptom Manage 2000; 19:45). Многие специалисты применяют габапентин. Наилучшие результаты в плацебо-контролируемых исследованиях был получены при применении ламотриджина, однако размер выборки был очень мал (Neurology 2003; 60:1508).

522

medwedi.ru

2007 © Джон Бартлетт

Схема 7.2. Сенсорная нейропатия у больных СПИДом

 

 

 

Симптомы: боль, чувство жжения, покалывания в дистальных отделах конечностей,

 

 

особенно в области стоп; отсутствует недержание мочи и кала.

 

 

 

Неврологическое обследование: контактная гиперестезия, снижение болевой и

 

 

вибрационной чувствительности, лодыжечные рефлексы снижены или отсутствуют

 

 

 

 

 

Диагноз не вызывает сомнений

 

 

 

 

НЕТ

 

 

 

ДА

 

 

 

ЭМГ/СПИ для подтвержде-

Лечение нуклеозидными аналогами:

 

 

ния аксональной нейропатии

диданозином, ставудином, зальцитабином

 

 

Необходимость в биопсии

 

 

 

 

 

 

нерва возникает редко

 

 

 

 

 

Биопсия кожи в тех случаях,

 

 

 

 

 

когда данные обследования

 

 

 

 

 

не соответствуют жалобам

 

 

 

 

 

пациента

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

НЕТ

 

ДА

 

 

Исключить другие причины нейропатии:

Отмена препарата или замена

 

 

прием других нейротоксических препаратов:

на другой НИОТ

 

 

 

 

 

 

 

метронидазола, изониазида, витамина В6 ,

 

 

 

 

 

винкристина, дапсона;

 

 

 

 

 

алкоголизм;

 

 

 

 

 

 

 

сахарный диабет;

 

 

 

 

дефицит В12: содержание В12 в сыворотке

Клиническое

Улучшения

 

 

 

крови;

 

 

улучшение

нет

 

 

определить уровень тиреотропного гормона

 

 

 

Причина нейропатии найдена ―

 

Причина нейропатии неясна и

 

 

лечить соответствующее

 

количество лимфоцитов CD4

 

 

заболевание

 

 

<300 мкл-1

 

 

 

 

 

 

 

Ношение свободной обуви, короткие пешие прогулки, ванночки для

 

 

 

 

 

ног со льдом ± медикаментозное лечение

 

 

При слабо выраженных

 

При умеренно выраженных симптомах:

Тяжелое течение:

инфекции

симптомах: ибупрофен

 

ламотриджин 25 мг 2 раза в сутки, с

 

метадон, постепенно

600 мг внутрь 3 раза в

 

постепенным повышением дозы до

 

повышая дозу до 20 мг

сутки

 

 

 

300 мг/сут в течение 6 недель

 

4 раза в сутки, или

 

 

 

 

ВИЧ-

 

 

 

При отсутствии эффекта – габапентин

пластырь с фентанилом

 

 

 

(25-100 мкг каждые

 

 

 

 

300–1200 мг 3 раза в сутки

 

 

 

 

 

 

 

3 часа), или морфина

Клинические аспекты

 

 

 

 

Альтернатива: нортриптилин 10–25 мг на

сульфат

 

 

 

 

ночь, при необходимости увеличить дозу

 

 

 

 

 

до 75 мг. Клиническое улучшение может

 

 

 

 

 

наступить только через 2–3 недели.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2007 © Джон Бартлетт

 

 

 

523

 

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Центральная нервная система

Таблица 7.14. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных

 

Распространен-

 

Клиническая картина

 

Данные КТ и МРТ

 

СМЖ

 

Результаты других

 

 

 

 

 

 

 

 

ность заболе-

 

 

 

 

 

 

 

диагностических

 

 

вания (среди

 

 

 

 

 

 

 

исследований

 

 

больных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИДом)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Токсоплазмоз

(2–4%)

(см. стр. 462)

 

Лихорадка, вялость,

 

Локализация очагов:

 

Норма: 20–30%

Результаты серологи-

 

головная боль,

 

базальные ганглии,

 

Белок: 10–150 мг/дл

ческого обследования

 

очаговые неврологи-

 

граница белого и

 

 

(определение IgG к

 

ческие симптомы

 

серого вещества

 

Лейкоциты: 0–40

токсоплазме) ложно-

 

(80%), судорожные

 

Очаги: обычно

 

(моноциты)

отрицательны в <5%

 

припадки (30%)

 

 

 

случаев

 

 

множественные

 

Обнаружение

 

Нарастание симптома-

 

 

Через 7 дней от начала

 

 

Контрастирование:

 

антигена токсо-

 

тики: <2 недель

 

выраженное; обычно

 

плазмы методом

эмпирического лече-

 

 

 

 

ELISA или ПЦР на

ния клиническое

 

Количество лимфоци-

 

по периферии очага в

 

 

тов CD4 <100 мкл-1

 

виде кольца (1–2 см в

 

токсоплазму

улучшение наблюда-

 

 

 

диаметре)

 

 

ется у >85% пациен-

 

 

 

 

 

тов (N Engl J Med

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отек/положительный

 

 

1993; 329:995)

 

 

 

масс-эффект: обычно

 

 

МРТ повторить через 2

 

 

 

не так выражен, как

 

 

 

 

 

 

 

недели

 

 

 

при лимфоме

 

 

 

 

 

 

 

Точный диагноз: биопсия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мозга

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсутствие лихорадки,

Локализация очагов:

 

Предположить при

 

 

 

отсутствии IgG к

 

 

головная боль,

перивентрикулярно,

 

токсоплазме, одиноч-

 

 

очаговые невроло-

везде; 2–6 см в

Норма: в 30–50%

ном очаге, отсутствии

 

 

гические симптомы;

диаметре

улучшения на фоне

 

 

изменения психики

Очаги: единичное или

случаев

эмпирического лече-

 

Первичная

(60%) (изменения

множественное

Белок: 10–150 мг/дл

ния от токсоплазмоза

 

лимфома ЦНС

личности или пове-

поражение

Лейкоциты: 0–100

(по результатам

 

(2%)

дения); судорожные

Контрастирование:

оценки клинического

 

(см. стр. 528)

припадки (15%)

(моноциты)

состояния и измене-

 

 

выраженное, нерав-

 

 

 

Нарастание симптома-

номерное; обычно

ПЦР на вирус

ний на МРТ через 2

 

 

тики:

солидные образова-

Эпштейна-Барр

недели после начала

 

 

положительна у

лечения)

 

 

2–8 недель

ния

 

 

Количество лимфоци-

Отек/положительный

50%

ОЭКТ с таллием-201

 

 

 

 

 

тов

масс-эффект: выра-

 

(90% чувствитель-

 

 

CD4 <100 мкл-1

жен

 

ность и специфич-

 

 

 

 

 

ность)

 

Криптококковый

Лихорадка, головная

Обычно в норме или

Белок: 30–150 мг/дл

Определение криптокок-

 

менингит

боль, повышенная

есть признаки повы-

Лейкоциты: 0–100

кового антигена в

 

(8–10%)

тревожность (75%);

шенного внутриче-

(моноциты)

сыворотке крови —

 

(см. стр. 408)

реже нарушения

репного давления

чувствительность 95%

 

 

 

зрения, ригидность

Контрастирование:

Выделение культуры

Точный диагноз:

 

 

 

 

затылочных мышц,

отсутствует или конт-

возбудителя

обнаружение крипто-

 

 

нарушения функции

(95–100%)

 

 

растирование менин-

коккового антигена в

 

 

черепно-мозговых

 

 

 

геальных оболочек

Обнаружение

СМЖ (чувствитель-

 

 

нервов, судорожные

 

 

 

возбудителя в

ность и специфич-

 

 

припадки (10%);

Отек/положительный

 

 

мазке, окрашенном

ность >99%) и/или

 

 

очаговые неврологи-

масс-эффект: увели-

 

 

тушью (60–80%)

выделение культуры

 

 

ческие изменения

чение объема желу-

 

 

 

возбудителя

 

 

отсутствуют

дочков/ обструктив-

Определение

 

 

 

 

 

Нарастание симпто-

ная гидроцефалия

криптококкового

 

 

 

 

антигена: чувстви-

 

 

 

матики: <2 недель

 

 

 

 

 

тельность и специ-

 

 

 

Количество лимфо-

 

 

 

 

 

фичность >95%

 

 

 

цитов CD4 <100 мкл-1

 

 

 

524

medwedi.ru

2007 © Джон Бартлетт

Таблица 7.14. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных (продолжение)

Распространен-

 

Клиническая картина

 

Данные КТ и МРТ

 

СМЖ

 

Результаты других

 

 

 

 

ность заболе-

 

 

 

 

 

 

 

диагностических

вания (среди

 

 

 

 

 

 

 

исследований

больных

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИДом)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЦМВ

 

Лихорадка ± делирий,

(>0,5%)

 

сонливость, дезори-

(см. стр. 414)

 

ентация, головная

 

боль, ригидность

 

 

 

 

затылочных мышц,

 

 

фотофобия, наруше-

 

 

ние функции череп-

 

 

номозговых нервов,

 

 

отсутствие очаговых

 

 

неврологических

 

 

симптомов

 

 

Нарастание симпто-

 

 

матики: <2 недель

 

 

Количество лимфоцитов

 

 

CD4 <100 мкл-1

 

 

 

 

Локализация очагов:

 

Может быть в норме

 

 

Точный диагноз:

 

перивентрикулярно, в

 

Белок 100–1000 мг/дл

 

 

гистологическое

 

стволе головного

 

 

 

исследование

 

мозга

 

Лейкоцитоз:

 

 

биоптата мозга и/или

 

Очаги: сливающиеся

 

10–1000/мл (поли-

 

 

выделение культуры

 

 

морфноядерный)

 

 

вируса

 

Контрастирование: от

 

 

 

 

 

Содержание глюкозы:

 

 

Гипонатриемия

 

выраженного до

 

 

 

 

 

как правило, ниже

 

 

(свидетельствует о

 

отсутствия накопле-

 

 

 

 

 

нормы

 

 

поражении надпо-

 

ния контраста

 

 

 

 

 

Положительный

 

 

чечников)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Офтальмологическое

 

 

 

результат ПЦР на

 

 

 

 

 

ЦМВ

 

 

обследование: ЦМВ

 

 

 

Посевы СМЖ на ЦМВ

 

 

ретинит

 

 

 

обычно отрица-

 

 

 

 

 

 

тельны

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсутствие лихорадки;

 

 

 

 

 

триада: нарушение

 

 

 

 

 

когнитивной функции,

 

 

 

 

 

двигательные расст-

 

 

 

 

 

ройства и нарушение

Локализация очагов:

 

 

 

 

поведения

Норма: 30–50%

 

 

 

диффузное пораже-

 

 

 

Ранние симптомы:

ние глубоких слоев

Повышенное

Нейропсихологическое

 

ВИЧ-

ухудшение памяти,

белого вещества

содержание белка

обследование:

 

способности концен-

(зоны гиперинтенсив-

у 60% больных

признаки субкорти-

 

энцефалопатия

трировать внимание,

ности)

Повышенное

кальной деменции

 

(7%)

нарушение координа-

Очаги: диффузные, с

 

 

(см. стр. 526)

количество лейко-

Для скринингового

 

ции движений,

нечеткими границами

цитов у 5–10%

обследования

 

 

атаксия

 

 

 

Поздние признаки: гене-

Контрастирование: не

больных (моноци-

используют Диагно-

 

 

контрастируются

тоз)

стическую шкалу

 

 

рализованная де-

 

Повышено содержа-

ВИЧдеменции (см.

 

 

менция, параплегия,

Выраженная атрофия

стр. 527)

 

 

мутизм

Масс-эффект отсутст-

ние β-2 микрогло-

 

 

 

Нарастание симптома-

булина (>3 мг/л)

 

 

 

вует

 

 

 

 

тики: от недель до

 

 

 

 

 

месяцев

 

 

 

 

 

Количество лимфоцитов

 

 

 

 

 

CD4 <200 мкл-1

 

 

 

 

Нейросифилис

Течение может быть

Асептический менингит:

Белок: 45–200 мг/дл

VDRL и FTA-ABS

 

(0,5%)

бессимптомным;

может наблюдаться

Лейкоциты: 5–100/мл,

позволяют поставить

 

(см. стр. 464)

менингеальные знаки:

контрастирование

диагноз в >90%

 

головная боль, лихо-

менингеальных

моноциты

случаев; ложноотри-

 

 

радка, фотофобия,

оболочек

Положительный

цательные результа-

 

 

симптомы менингиз-

Прогрессивный

результат сероло-

ты VDRL наблюда-

 

 

ма ± припадки,

паралич: кортикаль-

гического обследо-

ются у 5–10% боль-

 

 

очаговые неврологи-

вания на сифилис (

ных спинной сухоткой

 

 

ная атрофия, иногда с

 

 

ческие симптомы,

VDRL характеризу-

или прогрессивным

 

 

параличи черепно-

инфарктами

ется 65% чувстви-

параличом

 

 

мозговых нервов

Менинговаскулярный

тельностью и 100%

Точный диагноз:

 

 

Спинная сухотка:

сифилис: инсульты

специфичностью)

положительный

 

 

острые боли, паре-

 

ПЦР на T. pallidum

результат VDRL c

 

 

стезии, снижение

 

(при проведении

СМЖ (60–70%

 

 

глубоких рефлексов,

 

клинических

случаев)

 

 

вялая реакция

 

исследований)

У ВИЧ-

 

 

зрачков на свет

 

 

 

 

 

 

инфицированных

 

 

 

 

 

 

 

Прогрессивный

 

 

чаще всего развива-

 

 

паралич: потеря

 

 

ются сифилитическое

 

 

памяти, деменция,

 

 

поражение глаз,

 

 

изменения личности,

 

 

менингеальная и

 

 

вялая реакция

 

 

менинговаскулярная

 

 

зрачков на свет

 

 

формы нейросифи-

 

 

Менинговаскулярный

 

 

лиса

 

 

 

 

 

 

 

сифилис: инсульты,

 

 

 

 

 

миелит

 

 

 

 

 

Поражение глаз: ирит,

 

 

 

 

 

увеит, неврит глазно-

 

 

 

 

 

го нерва

 

 

 

 

 

При любом количестве

 

 

 

 

 

лимфоцитов CD4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2007 © Джон Бартлетт

525

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 7.14. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных (продолжение)

Распространен-

Клиническая картина

Данные КТ и МРТ

СМЖ

 

Результаты других

ность заболе-

 

 

 

 

диагностических

вания (среди

 

 

 

 

исследований

больных

 

 

 

 

 

СПИДом)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПМЛ

Отсутствие лихорадки и

Локализация очагов:

Норма

 

Биопсия мозга:

(1–2%)

головных болей,

белое вещество

ПЦР на JC вирус

 

обнаружение JC

 

расстройства речи,

головного мозга,

 

вируса в биоптате

(см. стр. 431)

положительна в

 

нарушения зрения,

субкортикально; очаги

 

методом прямой

 

расстройства двига-

множественные

80% случаев

 

флюоресценции

 

тельной сферы,

Очаги разные по

 

 

 

 

нарушение функции

 

 

 

 

черепно-мозговых

размеру

 

 

 

 

нервов

Не контрастируются

 

 

 

 

На поздних стадиях:

Масс-эффект отсутст-

 

 

 

 

снижение когнитивной

вует

 

 

 

 

функции

 

 

 

 

 

Нарастание симптома-

 

 

 

 

 

тики: недели и меся-

 

 

 

 

 

цы

 

 

 

 

 

Количество лимфоцитов

 

 

 

 

 

CD4 <100 мкл-1,

 

 

 

 

 

иногда >200 мкл-1

 

 

 

 

 

 

 

Норма: 5–10%

 

 

 

 

 

Белок: в норме у 40%

 

 

 

 

 

больных

 

На рентгенограмме

 

 

 

(500 мг/мл)

 

 

Лихорадка, вялость,

 

Лейкоциты: 5–2000

 

легких признаки

 

Очаги в веществе

 

активного туберкуле-

Туберкулез

головная боль,

 

головного мозга у 50–

(60–70% ― моно-

 

за в 50% случаев;

(0,5–1%)

менингизм, очаговые

циты)

 

проба Манту положи-

 

неврологические

70% больных

 

 

(см. стр. 440)

нарушения (20%)

(N Engl J Med 1992;

Уровень глюкозы: 0–

 

тельна в 20–30%

 

Количество лимфоцитов

326:668; Am J Med

4 мг/мл

 

случаев

 

1992; 93:524)

Мазок, окрашенный

 

Точный диагноз:

 

CD4 <350 мкл-1

 

 

 

 

 

на кислотоустойчи-

 

выделение культуры

 

 

 

вые бактерии:

 

возбудителя из СМЖ

 

 

 

возбудитель

 

 

 

 

 

выявляется в 20%

 

 

 

 

 

случаев

 

 

 

 

 

 

 

 

Нормальные показатели СМЖ: содержание белка — 15–45 мг/дл; примесь белка вследствие кровотечения в месте прокола — 1 мг белка/1000 эритроцитов; содержание глюкозы — 40–80 мг/дл или соотношение уровней глюкозы в СМЖ и крови >0,6; лейкоциты: <5 мононуклеарных клеток в мл; 5–10 мононуклеаров или 1 полиморфноядерный нейтрофил должны насторожить врача; кровотечение в месте прокола: 1 лейкоцит/700 эритроцитов; давление СМЖ — 80–200 мм Н2О.

В анализе СМЖ у 40–50% ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых нет клинических симптомов поражения ЦНС, отмечается повышение уровня белка и/или плеоцитоз (>5 мононуклеаров в 1 мл); частота обнаружения плеоцитоза снижается по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

526

medwedi.ru

2007 © Джон Бартлетт

Цитомегаловирусный энцефалит (см. стр. 419)

ПАТОГЕНЕЗ: ЦМВ + количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.

ЧАСТОТА: <0,5% больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: быстро прогрессирующий делирий, нарушение функции черепно-мозговых нервов, нистагм, атаксия, головная боль с лихорадкой ± ЦМВ ретинит

ДИАГНОСТИКА: МРТ — перивентрикулярные сливающиеся инфильтраты, накапливающие контрастное вещество. ПЦР на ЦМВ в СМЖ обладает более чем 80% чувствительностью и 90% специфичностью; посевы СМЖ на ЦМВ обычно отрицательны.

ЛЕЧЕНИЕ: ганцикловир, фоскарнет или оба препарата внутривенно (см.

стр. 419).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Как показало одно исследование, применение комбинации фоскарнета и ганцикловира увеличивает медиану продолжительности жизни до 94 дней по сравнению с 42 днями в контрольной группе (анализ данных историй болезни) (AIDS 2000; 14:517).

Деменция (ВИЧ-деменция, ВИЧ-энцефалопатия)

ПАТОГЕНЕЗ. Хронический энцефалит с прогрессирующим или стабильным течением энцефалопатии вследствие поражения ЦНС вирусом иммунодефицита человека с выраженной ответной воспалительной реакцией.

ЧАСТОТА. До применения ВААРТ ВИЧ-деменция развивалась у 7% больных СПИДом; в настоящее время заболевают 2–3% больных СПИДом (Neurology 2001; 56:257). Несмотря на снижение заболеваемости, показатели распространенности растут по мере увеличения продолжительности жизни больных СПИДом (AIDS 2003; 17:1539).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Поздняя стадия ВИЧ-инфекции (количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1) и субкортикальная деменция. См. таблицы 7-15 и 7-16. Ранние симптомы: апатия, ухудшение памяти, замедление мышления, депрессия и замыкание в себе. Среди двигательных нарушений отмечаются нарушения походки и снижение координации движений кистей рук. На поздних стадиях наблюдается полная потеря умственных способностей, выраженная психомоторная деградация и мутизм. Bозможны припадки, которые обычно легко поддаются медикаментозной терапии. Заболевание прогрессирует с разной скоростью; однако до применения ВААРТ после возникновения первых симптомов до смертельного исхода проходило всего 6 месяцев (Medicine 1987; 66:407). При неврологическом обследовании больных на ранних стадиях заболевания обнаруживаются нистагм, быстрые движения конечностей и гиперрефлексия. На поздних стадиях заболевания появляются тремор, клонусы и рефлексы орального автоматизма (последние свидетельствуют о нарушении корково-подкорковых связей в лобных долях).

2007 © Джон Бартлетт

527

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Соседние файлы в папке Доп. материалы
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности