5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

МЕГЕСТРОЛА АЦЕТАТ (Megestrol acetate)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Мегейс (Bristol-Myers Squibb) или генерическое

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 20 мг — 0,65 долл., 40 мг — 1,36

долл.; суспензия для приема внутрь: 40 мг/мл — 144 долл. за 240 мл или 0,60 долл. за 40 мг

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-272-4878

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: синтетический прогестин, по структуре близкий к прогестерону

ПОКАЗАНИЯ: стимулятор аппетита, способствует увеличению веса у пациентов с ВИЧ-инфекцией или с онкологическим заболеванием; опасения связаны с тем, что увеличение веса тела происходит за счет жировой ткани. На фоне приема препарата у мужчин может развиться гипогонадизм. Относится к категории D в отношении применения во время беременности (см. ниже).

СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Суспензия для приема внутрь: 400 мг/сут (20 мл 1 раз в сутки), мак-

симальная доза 800 мг/сут.

Таблетки: 400–800 мг/сут (предпочтительнее суспензия).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Контролируемое исследование с участием 271 ВИЧинфицированного пациента с истощением показало, что испытуемые, получавшие мегестрол в дозе 800 мг/сут, прибавили в весе в среднем на 4 кг больше, чем испытуемые, получавшие плацебо (Ann Intern Med 1994; 121:393). Однако в основном увеличение веса происходило за счет жировой ткани. В другом исследовании было обнаружено, что суточный прирост количества потребляемых калорий спустя 8 недель от начала приема препарата сохранялся не у всех пациентов (Ann Intern Med 1994; 121:400). Опубликованные данные относятся только к применению препарата у мужчин. Большинство специалистов рекомендуют мужчинам принимать мегестрол в комбинации с тестостероном (заместительной терапией в дозе 200 мг 1 раз в 2 недели) или анаболическими стероидами и выполнять физические упражнения на преодоление сопротивления

(с отягощением) (N Engl J Med 1999; 340:1740).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность: >90%.

Т1/2: 30 часов.

Выведение: от 60 до 80% выделяется с мочой, от 8 до 30% — с калом.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Наиболее серьезными являются гипогонадизм (который может усугубить истощение), диабет и недостаточность надпочечников.

Наиболее частыми являются диарея, импотенция, сыпь, метеоризм, астения, гипергликемия (5%) и боли.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

сокие дозы. В большинстве штатов максимальная ежедневная доза не может превышать 80–120 мг/сут.

Примечание: в течение первых 3 месяцев и всем пациентам, получающим метадон в дозе >100 мг/сут, необходимо приходить в клинику 6 раз в неделю для приема препарата под медицинским контролем. При хорошем соблюдении режима терапии и улучшении состояния, посещение клиники для приема препарата под медицинским контролем может быть сокращено до трех раз в неделю, при этом пациенту выдают запас препарата для самостоятельного приема, достаточного максимум на 2 дня. Спустя 2 года можно сократить количество посещений клиники до 2 раз в неделю, во время которых выдается трехдневный запас метадона. Спустя 3 года пациенту можно выдавать уже запас препарата на 6 дней, сократив количество посещений до одного раза в неделю.

Купирование болевого синдрома: 2,5–10,0 мг внутрь каждые 3–4

часа или 5–20 мг внутрь каждые 6–8 часов при сильных хронических болях у пациентов с терминальной стадией ВИЧ-инфекции.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность: всасывается >90%.

Т1/2: 25 часов. Продолжительность действия при повторном введении со- ставляет24–48 часов.

Выведение: метаболизируется в печени с помощью системы цитохрома P450 (2B6>2C19>3A4). В неизмененном виде выводится с мочой; скорость выведения увеличивается при подкислении мочи; метаболиты выводятся с мочой и калом.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Острая токсическая реакция: угнетение ЦНС (ступор или кома), угнетение дыхания, слабость мышц, холодная кожа, брадикардия, гипотензия.

Лечение: респираторная поддержка ± промывание желудка (даже через несколько часов после приема, поскольку метадон вызывает пилороспазм) ± налоксон (однако действие налоксона может закончиться раньше, чем восстановится функция дыхательного центра, поэтому может потребоваться повторное введение препарата; кроме того, налоксон может спровоцировать развитие острого синдрома отмены).

Хроническое токсическое действие: толерантность/физическая зависимость с синдромом абстиненции после отмены препарата, который развивается через 3–4 дня после приема последней дозы. У пациента появляются слабость, тревога, анорексия, бессонница, боли в животе, головные боли, повышенное потоотделение, чередование ощущений жара и холода. Лечение: детоксификация.

Таблица 5.38. Лекарственные взаимодействия метадона

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Не назначать в течение первого триместра, а в течение последующих триместров применять с осторожностью, в небольших дозах.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

МЕТРОНИДАЗОЛ (Metronidazole)

ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ: Флагил (Pharmacia & Upjohn); Фемазол, Мети-

зол, Метрогель (Galderma), Метрил, Нео-Трик, Новонидазол, Протос-

тат или генерическое

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки 250 мг — 0,48 долл.; 500 мг —

0,73 долл.; порошок для приготовления раствора для внутривенных инъекций во флаконах: 15,42 долл. за 500 мг; вагинальный гель 81,81 долл. за 70 г.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: синтетическое производное нитроимидазола

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ

Гингивит: 250 мг внутрь 3 раза в сутки или 500 мг внутрь 2 раза в сутки.

Абдоминальный сепсис: 1,5–2,0 г/сут внутрь или в/в, разделить на 2– 4 приема.

Амебиаз: 750 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Бактериальный вагиноз: 2 г однократно или 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Трихомониаз: 2 г однократно или 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Колит, вызванный С. difficile: 500 мг внутрь 3 раза в сутки или 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10–14 дней.

Лямблиоз: 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–10 дней.

АКТИВНОСТЬ: активен против практически всех анаэробных бактерий

(Antimiсrob Agents Chemother 2001; 45:1238) и отдельных возбудителей кишечных инфекций (E. histolytica, Giardia). Препарат выбора для лечения большинства анаэробных инфекций, гингивитов, вызванной С. difficile диареи, амебиаза, лямблиоза и бактериального вагиноза. При смешанных анаэробно-аэробных инфекциях необходимо одновременно назначать антибиотик, действующий против аэробных бактерий, поскольку метронидазол активен только против анаэробов.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность: >90%.

Примечание: метронидазол практически полностью всасывается при приеме внутрь; в/в введение показано только в случаях, когда пациент не может принимать препарат внутрь.

Т1/2: 10,2 часа; уровень в сыворотке крови после приема 500 мг составляет 10–30 мкг/мл.

Выведение: метаболизируется в печени; метаболиты выводятся с мочой.

Коррекция дозы при почечной недостаточности не нужна.

Печеночная недостаточность: период полувыведения увеличивается; при тяжелых заболеваниях печени необходимо уменьшить суточную дозу.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

НЕЛФИНАВИР (Nelfinavir, NFV)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Вирасепт (Pfizer)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: ингибитор протеазы

ФОРМЫ ВЫПУСКА, РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ И ЦЕНЫ

Формы выпуска: таблетки по 250 и 625 мг; порошок для приема внутрь, 50 мг/мл.

Режимы дозирования: 1250 мг 2 раза в сутки (таблетки); 25 мл 2 раза в сутки (раствор для приема внутрь).

СОЦ: 756,66 долл. в месяц.

ПРИЕМ ВО ВРЕМЯ ЕДЫ приводит к увеличению концентрации препарата в 2–3 раза; принимать с жирной пищей.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: стандартные дозы.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: рекомендации отсутствуют; применять с осторожностью.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: при комнатной температуре (15–30°C).

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-777-6637

ПРЕИМУЩЕСТВА: большой опыт применения; хорошо переносится при беременности.

НЕДОСТАТКИ: меньшая эффективность по сравнению с большинством АРВ препаратов; необходимость принимать с жирной пищей; диарея; комбинация с ритонавиром не приводит к эффективному увеличению уровней нелфинавира.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предрегистрационные исследования показали, что лекарственный препарат переносится хорошо. Из-за побочных реакций из 696 пациентов прекратили лечение 4%. Основной побочный эффект — диарея (10–30%), которая у 1,6% испытуемых была настолько тяжелой, что послужила основанием для прекращения приема нелфинавира.

Таблица 5.39. Клинические исследования у пациентов, ранее не получавших АРТ

* Значимо выше, чем в группе сравнения (p <0,05).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. Основная мутация резистентности к нелфинавиру — D30N, которая вызывает фенотипическую резистентность к нелфинавиру, но не к другим ингибиторам протеазы (Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:2775). Однако может возникать и мутация L90М, которая, в отличие от 30N, обеспечивает перекрестную резистентность ко всем ИП, кроме TPV/r и DRV/r. Прочие менее важные или второстепенные мутации — 10F/I, 36I, 46I/L, 71V/T, 77I, 82A/F/T/S, 84V, 88D/S.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность: 20–80% при приеме во время еды. Жирная пища увеличивает всасывание препарата в 2–3 раза.

T1/2: 3,5–5 часов (из сыворотки крови).

Проникновение в ЦНС: в СМЖ не обнаруживается (J Acquir Immune Defic Syndr 1999; 20:39).

Выведение: главным образом метаболизируется изоферментами системы цитохрома P450 CYP2C19 (основной путь метаболизма) и CYP3A4 (второстепенный путь метаболизма). Ингибирует CYP3A4. Только 1–2% обнаруживаются в моче; до 90% выделяется с калом, преимущественно в виде гидроксилированного метаболита, обозначаемого М8, который так же активен против ВИЧ, как и нелфинавир

(Antimicrob Agents Chemother 2001; 45:1086).

Коррекция дозы при почечной недостаточности: не требуется. При гемодиализе нелфинавир удаляется, поэтому важно принимать препарат после сеанса гемодиализа (AIDS 2000; 14:89). Препарат не удаляется при перитонеальном диализе (J Antimicrob Chemother 2000; 45:709).

Коррекция дозы при печеночной недостаточности: при тяжелых заболеваниях печени необходимо контролировать уровни препарата (терапевтический мониторинг). Судя по всему, аутоиндукция метаболизма нелфинавира уменьшается при остром заболевании печени; наблюдается также снижение уровня активного метаболита М8. При приеме стандартных доз могут обнаруживаться как высокие, так и низкие уровни препарата в крови.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Диарея. Сообщалось о том, что у примерно 10–30% из 1500 пациентов, получавших нелфинавир, развивалась диарея, в том числе профузная. Диарея секреторная, характеризуется низкой осмолярностью каловых масс и высоким содержанием в кале ионов натрия, что, возможно, обусловлено секрецией хлоридов (VII CROI, Сан-Франциско, 2000, тезисы 62). Методы лечения включают применение нескольких недорогих (4– 10 долл. в месяц), отпускаемых без рецепта препаратов, в том числе овсяных отрубей (1500 мг 2 раза в сутки), порошка оболочки семян подорожника (1 чайная ложка 1–2 раза в сутки), лоперамида (4 мг, затем 2 мг после каждого жидкого стула, вплоть до 16 мг/сут) или кальция 500 мг 2 раза в сутки. В некоторых случаях наступает улучшение на фоне приема панкреатических ферментов (1–2 таблетки во время еды)

стоимостью 30–111 долл. в месяц (Clin Infect Dis 2000; 30:908).

Побочные эффекты, характерные для всего класса препаратов:

липодистрофия, повышение уровней триглицеридов и (или) холестери-

на, гипергликемия с инсулинорезистентностью и сахарный диабет 2-го

medwedi.ru