5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

АЗИДОТИМИДИН (AZT) — см. Зидовудин (стр. 392)

БАКТРИМ (BACTRIM) — см. Триметоприм–сульфаметоксазол

(стр. 385)

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (Benzodiazepines)

Бензодиазепины обычно назначают для устранения тревоги и бессонницы. Часто эти препараты применяют неправильно и злоупотребляют ими; по данным некоторых исследований до 25% больных СПИДом получают эти лекарства. Решение о применении этих препаратов требует тщательного рассмотрения возможных побочных реакций, а также обсуждения с пациентом перечисленных ниже вопросов.

Зависимость: в случаях превышения стандартных доз или при длительном ежедневном применении в терапевтических дозах.

Злоупотребление: наиболее часто у лиц, злоупотребляющих алкоголем и другими психоактивными веществами.

Снижение эффекта: главным образом, уменьшается седативный эффект и атаксия; анксиолитический эффект уменьшается в минимальной степени.

Симптомы отмены: зависят от длительности применения, дозы, скорости снижения дозы и периода полувыведения лекарственного препарата. Симптомы отмены: 1) возвращение симптомов, наблюдавшихся до лечения, через несколько дней или недель; 2) «феномен отдачи» ― рецидив исходного расстройства, но в более тяжелой форме, чем до лечения, развивающийся в течение нескольких часов или дней после отмены препарата (проходит самостоятельно); 3) синдром отмены бензодиазепинов с развитием вегетативных нарушений, нарушений равновесия, сенсорных расстройств и т.д.

Седативное действие в дневное время, головокружение, нарушение координации, атаксия, вялость: лечение начинают с небольшой дозы, постепенно повышая ее. Пациентов следует предупредить о том, что им следует соблюдать особую осторожность при выполнении действий, требующих концентрации внимания, рассудительности и координации; одновременное употребление алкоголя или других седативных средств опасно для здоровья. У пациентов часто развивается амнезия на события, происходящие в период действия препарата.

Лекарственные взаимодействия: седативный эффект бензодиазепинов устраняют кофеин и теофиллин. Эритромицин, кларитромицин, фторхинолоны, все ИП, циметидин, омепразол, а также изониазид способны замедлить печеночный метаболизм бензодиазепинов и увеличить период полувыведения. Поэтому пациентам, получающим эти препараты, нельзя назначать мидазолам и триазолам. Более безопасной альтернативой служат лоразепам, темазепам и оксазепам. Рифампицин и оральные контрацептивы повышают печеночный клиренс и сокращают период полувыведения.

Прочие побочные эффекты: нарушение четкости зрения, диплопия, спутанность сознания, расстройства памяти, амнезия, повышенная утомляемость, недержание, запор, гипотензия, расторможенность, эксцентричное поведение.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 5.9. Сравнительные данные по бензодиазепинам (продолжение)

* Нельзя назначать одновременно с ИП или делавирдином.

БИАКСИН (Biaxin) ― см. Кларитромицин (стр. 198)

БУПРОПИОН (Bupropion)

ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ: Веллбутрин, Веллбутрин SR, Веллбутрин XL,

Зибан (GlaxoSmithKline) или генерическое

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 75 мг ― 0,90 долл., 100 мг ―

1,20 долл., 150 мг (лекарственная форма с замедленным высвобождением) ― 1,69 долл. за таблетку. Веллбутрин выпускается в таблетках по 75 и 100 мг, Веллбутрин SR — в таблетках по 100, 150 и 200 мг, Веллбутрин XL — в таблетках по 150 и 300 мг.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: атипичный антидепрессант.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Депрессия: 150 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней, затем 300 мг 1 раз в сутки (в форме XL — пролонгированного действия) или 150 мг 2 раза в сутки (в форме SR — с замедленным высвобождением); для развития антидепрессивного эффекта может понадобиться 4 недели. Зибан назначают для прекращения курения в той же дозе, что и форму с замедленным высвобождением (SR), в течение 7–12 недель.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность: 5–20%.

Т1/2: 8–24 часа.

Выведение: интенсивно метаболизируется в печени с образованием ≥6 метаболитов, два из которых обладают антидепрессивной активностью; метаболиты выделяются с мочой.

medwedi.ru

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: расстройства сна, раздражительность, головная боль, тошнота, диарея, парестезии, депрессия, усиление или ослабление либидо, головокружение и эмоциональное возбуждение. По сравнению с бензодиазепинами буспирон не вызывает зависимости; не усиливает действие веществ, угнетающих ЦНС, включая алкоголь; обычно хорошо переносится пожилыми людьми; не оказывает снотворного и миорелаксирующего действия; в меньшей степени вызывает упадок сил, угнетение сознания, ослабление либидо, но по анксиолитическому действию буспирон сравним с бензодиазепинами. Тем не менее, побочные реакции со стороны ЦНС являются до некоторой степени непредсказуемыми, и существует значительная индивидуальная вариабельность; поэтому пациентов следует предупреждать о том, что буспирон может нарушать способность к выполнению действий, требующих концентрации внимания и координации движений, например, к управлению транспортными средствами.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория В.

КАСПОФУНГИН (Caspofungin) (См. обзорную статью Clin Infect Dis 2003; 36:1445)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Кансидас (Merck)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: флакон, содержащий 50 мг — 411,80 долл., 70 мг — 411,80 долл.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: полипептидный противогрибковый препарат

АКТИВНОСТЬ. Активен в отношении практически всех видов Candida; хотя для лечения инфекций, вызванных C. parapsilosis и C. guilliermondii, необходимы несколько повышенные концентрации препарата. Большинство устойчивых к флуконазолу штаммов чувствительны к каспофунгину (Am J Med 2006; 119:993). Активен в отношении большинства видов Aspergillus; комбинация каспофунгина с вориконазолом или амфотерицином дает синергистический или аддитивный эффект против видов Aspergillus (Clin Infect Dis 2003; 36:1445; Cancer 2006; 107:2888; Med Mycol 2006; 44(Suppl): 373). Неактивен в отношении C. neoformans.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: (1) инвазивный аспергиллез у пациентов с непереносимостью вориконазола или амфотерицина В; (2) кандидемия и другие тяжелые инфекции, вызванные Candida, включая кандидозный эзофагит, рефрактерный и резистентный к препаратам группы азолов. Препарат одобрен FDA для лечения кандидозного стоматита и фарингита, кандидозного эзофагита, диссеминированной кандидозной инфекции и инвазивного аспергиллеза.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ: 70 мг в/в в первые сутки, затем 50 мг/сут.

Дозы при почечной недостаточности: стандартные.

Дозы при печеночной недостаточности: при печеночной недоста-

точности, соответствующей 7–9 баллам по шкале Чайлда-Пью, сначала ввести стандартную нагрузочную дозу 70 мг, затем вводить 35 мг препарата ежедневно.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Всасывание: вводить препарат только внутривенно.

T1/2: 9–11 часов.

Распределение: плохо проникает в ЦНС и мочевые пути.

Выведение: метаболизируется с помощью гидролиза и ацетилирования; <2% выводится в неизмененном виде с мочой.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. У препарата отличный профиль безопасности. Нечастые или редкие побочные эффекты включают сыпь, отек лица, тошноту, рвоту, головные боли, лихорадку, флебиты, гипокалиемию, повышение активности щелочной фосфатазы. Редко наблюдаются симптомы, связанные с выбросом гистамина — сыпь, лихорадка, зуд и чувство жара.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Циклоспорин увеличивает

AUC каспофунгина на 35%; одновременный прием этих препаратов не рекомендуется из-за повышения активности печеночных ферментов. Каспофунгин снижает уровни такролимуса на 20%; необходимо следить за концентрациями такролимуса в крови. Фенитоин, карбамазепин,

фенобарбитал, эфавиренз и невирапин могут снижать уровни каспо-

фунгина; при лечении инвазивной инфекции желательно увеличить дозу каспофунгина до 70 мг/сут. Рифампицин снижает концентрацию каспофунгина на 30%; необходимо увеличить дозу до 70 мг/сут.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С.

ЦИДОФОВИР (Cidofovir)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Вистид (Gilead Sciences)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: 1% гель (продается не во всех аптеках, однако может быть приготовлен в аптеке); 375 мг во флаконе 5 мл — 888 долл.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ И ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ: 800-226-2056

АКТИВНОСТЬ. Активен in vitro в отношении цитомегаловируса, вируса varicella-zoster, вируса Эпштейна–Барр, герпесвируса человека 6-го типа, вируса папилломы человека, поксвирусов (вирусов контагиозного моллюска, коровьей оспы и черной оспы), герпесвируса человека 8-го типа; менее активен против вируса простого герпеса (Exp Med Biol 1996; 394:105). Штаммы цитомегаловируса, резистентные к ганцикловиру, обычно чувствительны к цидофовиру; штаммы, резистентные к цидофовиру, обычно устойчивы к ганцикловиру и чувствительны к фоскарнету. Вирус простого герпеса, резистентный к ацикловиру, часто оказывается чувствительным к цидофовиру.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: ЦМВ ретинит; степень эффективности в отношении других форм ЦМВ инфекции не установлена, но эффект ожидается (Arch Intern Med 1998; 158:957). Местное лечение высыпаний, вызванных ацикловиррезистентным вирусом простого герпеса (J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20:887). Был успешно применен для лечения вызванных ВПЧ кож-

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

ных папилломатозных разрастаний, уродующих больного (J Am Acad Dermatol 2006; 55:533).

Способы применения: содержимое флакона для в/в введения (375 мг/5 мл) смешивают с 33 г геля Орабейз (Orabase), содержащего бензокаин.

Начальная (нагрузочная) доза: 5 мг/кг в/в (продолжительность введения более часа*) дважды с недельным интервалом.

Поддерживающая доза: 5 мг/кг в/в (продолжительность введения более часа) каждые 2 недели*.

---------------------------

* 2 г пробенецида принимают за 3 часа до инфузии цидофовира и еще по 1 г через 2 и 8 часов после инфузии (всего 4 г). Непосредственно перед инфузией цидофовира пациентам необходимо ввести не менее литра физиологического раствора (продолжительность инфузии 1–2 часа).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. В одном исследовании из серии клинических исследований, посвященных офтальмологическим заболе-

ваниям у больных СПИДом (Studies of the Ocular Complications of AIDS — SOCA), в котором проводилось сравнение клинических исходов лечения цидофовиром и отсутствия противоцитомегаловирусного лечения у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом, было выявлено, что средний промежуток времени до следующего, более тяжелого, рецидива, составил 120 дней в группе цидофовира и 22 дня в группе, не получавшей лечения (Ann Intern Med 1997; 126:257). Дозолимитирующий нефротоксический эффект цидофовира наблюдался у 24% пациентов, а дозолимитирующие токсические эффекты пробенецида развивались у 7% пациентов.

УКАЗАНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

Цидофовир разводят в 100 мл физиологического раствора (0,9% NaCl).

Почечная недостаточность: цидофовир противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови >1,5 мг/дл, клиренс креатинина ≤55 мл/мин, или белок в моче >100 мг/дл, или протеинурия 2+).

Противопоказан одновременный прием с другими нефротоксическими препаратами. С момента окончания приема какого-либо нефротоксичного препарата до начала курса лечения цидофовиром должно пройти не менее 7 дней (период вымывания), чтобы ранее применявшийся препарат полностью вывелся из организма.

Коррекция дозы цидофовира у пациентов с почечной недостаточностью:

□ При уровне креатинина в сыворотке крови 0,3–0,4 мг/дл, дозу цидофовира уменьшают до 3 мг/кг.

□ При уровне креатинина в сыворотке крови ≥0,5 мг/дл или при протеинурии ≥3+ цидофовир отменяют.

Можно уменьшить интенсивность побочных реакций пробенецида со стороны ЖКТ, принимая препарат во время еды или принимая заранее противорвотное средство. При развитии реакций гиперчувствительности к пробенециду можно назначать антигистаминные средства или ацетаминофен.

О случаях нефротоксичности следует сообщать в фармацевтическую

компанию Gilead Sciences, Inc. 800-GILEAD-5 или в работающую при

medwedi.ru

FDA Службу сбора информации и оповещения о побочных эффектах лекарственных препаратов «Medwatch» 800-FDA-1088.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность: необходимо в/в введение; пробенецид увеличивает AUC на 40–60%, преимущественно за счет блокады канальцевой секреции цидофовира. В СМЖ не определяется.

Т1/2: 17–65 часов.

Выведение: 70–85% выводится с мочой.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Основным побочным эффектом является дозозависимая нефротоксичность, ранним признаком которой служит протеинурия. Для уменьшения нефротоксического действия проводят инфузии физиологического раствора и назначают пробенецид. В течение 48 часов, предшествующих введению очередной дозы препарата, определяют показатели функции почек ― креатинин сыворотки крови и содержание белка в моче. Примерно у 25% больных развиваются протеинурия ≥ 2+ или креатинин сыворотки повышается до уровня >2–3 мг/дл; после отмены препарата эти изменения исчезают (Ann Intern Med 1997; 126:257, 264).

ПРОЧИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Нейтропения приблизительно у 15% больных (отслеживать количество нейтрофилов). Синдром Фанкони (с протеинурией, нормогликемической глюкозурией, гипофосфатемией, гипоурикемией и снижением уровня бикарбонатов в сыворотке крови) свидетельствует о повреждении почечных канальцев. Прочие побочные эффекты включают снижение внутриглазного давления, передний увеит или ирит, астению. Пробенецид вызывает побочные реакции примерно у 50% пациентов, в том числе лихорадку, озноб, головные боли, сыпь, тошноту, обычно после 3–4 приемов. Побочные реакции обычно проходят в течение 12 часов. Дозолимитирующим побочным эффектом обычно служит расстройство ЖКТ. Выраженность побочных реакций можно уменьшить с помощью противорвотных, жаропонижающих, антигистаминных препаратов, или принимая пробенецид на полный желудок (Ann Intern Med 1997; 126:257).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Нельзя назначать одновремен-

но с потенциально нефротоксическими препаратами. С момента окончания приема какого-либо нефротоксичного препарата до начала курса лечения цидофовиром должно пройти не менее 7 дней (период вымывания), чтобы ранее применявшийся препарат полностью вывелся из организма. Пробенецид увеличивает период полувыведения ацетаминофена, ацикловира, аминосалициловой кислоты, барбитуратов, бета-лактамных антибиотиков, бензодиазепинов, буметадина, клофибрата, метотрексата, фамотидина, фуросемида, НПВС, теофиллина и зидовудина.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Использовать только в случаях, когда ожидаемая польза для матери оправдывает риск для плода.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

ЦИПРОФЛОКСАЦИН (Ciprofloxacin) — см. «Фторхинолоны»

(стр. 256, таблица 5.24)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Ципро (Bayer) или генерическое

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ. Таблетки: 250 мг, 500 мг ― 6,42 долл., 750 мг ― 6,73 долл.; 500 мг XR (пролонгированного действия) — 10,90 долл.; 1000 мг XR (пролонгированного действия) — 12,40 долл. Флаконы для в/в применения: 400 мг ― 15,00 долл.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: фторхинолон

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ

Инфекции дыхательных путей: 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7–14 дней; инфекция, вызванная P. aeruginosa: 750 мг внутрь 2 раза в сутки или 400 мг в/в каждые 8 часов.

Гонорея: 500 мг однократно (в некоторых географических зонах распространены штаммы гонококков, устойчивые к фторхинолонам).

M. аvium: 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки (в качестве альтернативы или в качестве третьего или четвертого препарата при тяжелом заболевании).

Туберкулез: 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки (для лечения полирезистентной формы туберкулеза или для лечения туберкулеза у пациентов с заболеваниями печени).

Сальмонеллез: 500–750 мг внутрь или 400 мг в/в 2 раза в сутки в течение 7–14 дней при заболеваниях легкой и умеренной степени тя-

жести и в течение 4–6 недель пациентам с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 и (или) бактериемией (предпочтительно).

Инфекции мочевыводящих путей: 250–500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3–7 дней (препарат первой линии).

Диарея путешественников: 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней (препарат первой линии)

ПРОТИВОБАКТЕРИАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ. Активен в отношении большинства штаммов Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, H. influenzae, Legionella, C. pneumoniae, M. pneumoniae, M. tuberculosis, M. avium, боль-

шинства патогенных кишечных бактерий, за исключением C. jejuni и C. difficile. Уступает по активности против S. pneumoniae левофлоксацину и моксифлоксацину. Отмечается рост распространенности штаммов с выраженной резистентностью к ципрофлоксацину у S. aureus (в основном

MRSA) (Clin Infect Dis 2000; 32:S114), P. aeruginosa (Clin Infect Dis 2000; 32:S146) и C. jejuni (Clin Infect Dis 2001; 32:1201). Вызывает озабоченность распространение резистентных к фторхинолонам штаммов S. pneumoniae,

N. gonorrhoeae, Salmonella spp., C. jejuni, S. aureus и P. aeruginosa.

ФАРМАКОКИНЕТИКАБиодоступность: 60–70%.

Т1/2: 3,3 часа.

Выведение: метаболизируется почками и выделяется (исходное

вещество и метаболиты) с мочой.

medwedi.ru

Уменьшение дозы при почечной недостаточности: клиренс креати-

нина >50 мл/мин — 250–750 мг каждые 12 часов; клиренс креатинина 10–50 мл/мин — 250–500 мг каждые 12 часов; клиренс креатинина <10 мл/мин — 500 мг каждые 24 часа.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Обычно хорошо переносится; наиболее частые побочные эффекты перечислены ниже.

Фторхинолоны в настоящее время являются ведущей причиной коли-

та, вызванного C. difficile (Ann Intern Med 2006; 145:758; New Engl J Med 2005; 353:2433). По-видимому, это заболевание способны провоцировать все препараты данного класса.

Расстройства ЖКТ: тошнота — 1,2%; диарея — 1,2%.

Токсичное действие на ЦНС: недомогание, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, возбуждение, психоз (редко), судорожные припадки (редко), галлюцинации (редко).

Разрыв сухожилий: сообщалось о 100 случаях разрыва сухожилий на фоне приема фторхинолонов, из которых 25% случаев произошло на фоне приема ципрофлоксацина (Clin Infect Dis 2003; 36:1404). При анализе данных о проведенных 46 776 курсах лечения частота этого побочного эффекта составила 0,1%, при этом дополнительными факторами риска служили пожилой возраст и прием кортикостероидов (Brit Med J 2002; 324:1306).

Torsades de pointes (двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт»): частота на 10 миллионов курсов лечения составляет: моксифлоксацин — 0; ципрофлоксацин — 0,3; лево-

флоксацин — 5,4 (Pharmacother 2001; 21:1468).

Кандидозный вагинит.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. Фторхинолоны противопоказаны лицам <18 лет вследствие риска артропатии, которая развивалась в экспериментах у собак породы бигль, однако справедливость этих результатов в отношении людей оспаривается (Curr Opin Pediatr 2006; 18:64). На фоне приема некоторых фторхинолонов могут наблюдаться ложноположительные результаты скрининговых тестов на содержание опиатов в моче (JAMA 2001; 286:3115).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: повышение уровней теофил-

лина, метотрексата и кофеина; уменьшение всасывания в присутствии катионов (Al, Mg, Ca), содержащихся в антацидных препаратах, сукральфате, молочных и кисломолочных продуктах, а также содержащих буферные вещества формах диданозина; ахлоргидрия желудочного сока на всасывание препарата не влияет. Принимать препарат следует за 2 часа до приема содержащих катионы препаратов и пищевых продуктов

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Артропатия у молодых животных с разрушением суставных хрящей; клиническая значимость этих данных неясна, однако применение фторхинолонов во время беременности или у детей моложе 18 лет не одобрено FDA. Обзор более 200 случаев приема фторхинолонов в первом триместре беременности не выявил риска развития аномалий плода. Применение может быть оправдано при тяжелой МАК-инфекции или при полирезистентной форме туберкулеза.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции