4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Примечание 1:

—при значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более ушиб сердца диагностируется с точ­ ностью 95%;

—ЭКГ-признаки нарушения ритма расцениваются в пользу диагноза ушиба сердца при любом виде аритмий;

—подъем сегмента ST выше изолинии верифицируется как признак ушиба сердца при его величине более 2 мм.

Примечание 2:

При диагностике ушиба сердца построение лечебной тактики следующее:

—ограничение объема внутривенной инфузии до 2000 мл в сутки;

—при массивной сопутствующей кровопотере инфузионная терапия осуществляется в аортальный катетер, введенный через бедренную артерию;

—отсроченные операции откладываются до стабилизации состояния раненых (не более 40 баллов по шкале ВПХ-СГ).

425

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ответы на ситуационные задачи к главе 7

Ответ на задачу № 1 Диагноз. Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих

нижних конечностей. Необратимая ишемия нижних конечностей. Травматический шок III степени.

Первая помощь. Наложить жгуты выше места сдавления, вытащить из-под завала. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конечностей, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация подручными средствами. Срочная эва­ куация.

Доврачебная помошь. Произвести иммобилизацию с помощью лест­ ничных шин, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещаюши.х растворов из пластикового контейнера. При возможности дача обильного питья. Срочная эвакуация на носилках.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп (в порядке выбо­ рочной сортировки) раненый будет отнесен в группу нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещающих растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл

анатоксина. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

Необходимо оценить жизнеспособность поврежденных конечностей. У раненого имеется клиника «необратимой ишемии* — жгут не снима­ ют. Производят новокаиновую блокаду бедренных и седалищных нер­ вов 0,5% раствором новокаина. Выполняется транспортная иммобили­ зация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская кар­ точка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненый направляется в противошоковую для раненых. Внутривенно вводят кристаллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуля-

428

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

цией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения аци­ доза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.

После стабилизации состояния выполняют ампутацию обеих ниж­ них конечностей выше наложенных жгутов. Срок временной нетранс­ портабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 3—4 суток.

При развитии ОПН — срочная эвакуация в госпиталь госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсутствии ОПН - эвакуация в общехирургический госпиталь и долечивание в ТГМЗ.

Ответ на задачу № 2 Диагноз. Синдром длительного сдавления левой верхней конечности

средней степени. Травматический шок I степени.

Первая помощь. Наложить жгут выше места сдавления, вытащить из-под завала. При сохранении активных и пассивных движений повреж­ денной рукой — снять жгут. При отсутствии движений — жгут снимать нельзя. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конеч­ ности, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспорт­ ная иммобилизация путем прибинтовывания левой руки к груди. Сроч­ ная эвакуация.

Доврачебная помощь. Произвести иммобилизацию с помощью лест­ ничной шины, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещающего раствора из пластикового контейнера. Ввести внутривенно 2—4 мл 50% раствора анальгина. При возможности дача обильного пи­ тья. Срочная эвакуация на носилках.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп (в порядке выбо­ рочной сортировки) раненый будет отнесен в группу нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещаюших растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% омнопона или морфина, 1% раствора димедрола, 500 000 ЕД пени­ циллина, подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести кате­ теризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

Необходимо оценить жизнеспособность поврежденной конечности. Производится транспортная иммобилизация лестничными шинами. За­ полняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненый будет направлен в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят крис­ таллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновремен­ ной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устране­ ния ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глкжокорти-

429

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

коиды, обезболивающие и седативные препараты. Производят широ­ кую фасциотомию плеча, предплечья и кисти.

Срок временной нетранспортабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 1-2 суток.

При развитии ОПН — срочная эвакуация в лечебное учреждение госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсут­ ствии ОПН — эвакуация в общехирургический госпиталь и долечива­ ние в ТГМЗ.

Ответ на задачу № 3 Диагноз. Синдром длительного сдавления тяжелой степени правой

нижней конечности. Гангрена нижней конечности. Травматический шок II степени.

Первая помощь. Наложить жгуты выше места сдавления, вытащить из завала. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины ко­ нечности, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транс­ портная иммобилизация подручными средствами. Срочная эвакуация.

Доврачебная помощь. Произвести иммобилизацию с помощью лест­ ничных шин, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещающего раствора из пластикового контейнера. Внутривенно ввести 2—4 мл 50% раствора анальгина. При возможности дача обильного пи­ тья. Срочная эвакуация на носилках.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп (в порядке выбо­ рочной сортировки) раненый будет отнесен в группу нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещающих растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% омнопона или морфина, 1% раствора димедрола, 1 000 000 ЕД пени­ циллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести ка­ тетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

У раненого имеется клиника «необратимой ишемии» с развитием гангрены конечности — жгут не снимают. Производят новокаиновую блокаду бедренных и седалищных нервов 0,5% раствором новокаина. Выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами. За­ полняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненый будет направлен в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят крис­ таллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновремен­ ной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устране­ ния ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.

После стабилизации состояния выполняют ампутацию правой ниж­ ней конечности выше наложенного жгута. Срок временной нетранспор­ табельности (для эвакуации наземным транспортом) — 3—4 суток.

430

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

При развитии ОПН — срочная эвакуация в лечебное учреждение госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсут­ ствии ОПН — эвакуация в общехирургический госпиталь и долечива­ ние в ТГМЗ.

Ответ на задачу № 4 Диагноз. Синдром длительного сдавления левой нижней конечности

легкой степени.

Первая помощь. Наложить асептические повязки на раны и ссади­ ны конечности. Ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Осуществить транспортную иммобилизацию путем прибинтовывании левой ноги к правой. Срочная эвакуация.

Доврачебная помощь. Иммобилизация с помощью лестничных шин. Установить систему для внутривенного введения кристаллоидного плазмозамещающего раствора из пластикового контейнера. Ввести внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина. Срочная эвакуация на но­ силках.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп раненый отно­ сится к группе нуждающихся в неотложных мероприятиях первой вра­ чебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжается внутривенное введение кристаллоидных плазмозамещающих растворов до 500 мл. Необходимо ввести внутривенно 10 мл 10% хлорида кальция; внутримышечно по 2 мл 1% морфина и 1% рас­ твора димедрола, 500 000 ЕД пенициллина; подкожно 0,5 мл столбняч­ ного анатоксина. Производится проводниковая блокада левых бедрен­ ного и седалищного нервов 0,5% раствором новокаина. Катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи. Осуществляется транспортная иммобилизация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненый направляется в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят кристаллоидные и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновремен­ ной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устране­ ния ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% раствор хлорида кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.

При развитии ОПН — срочная эвакуация в лечебное учреждение госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсут­ ствии ОПН — эвакуация в общехирургический госпиталь (ВПХГ).

Ответы на ситуационные задачи к главе 8

Ответ на задачу № 1 Диагноз. Комбинированная механическая сочетанная травма головы

и конечностей. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Осколочное касате­ льное ранение правой голени в средней трети с огнестрельным перело-

431

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

мом костей и повреждением магистральных сосудов. Гангрена правой голени и стопы. Анаэробный (клостридиальный) мионекроз.

Первая помощь. Наложить асептические повязки на раны и ссадины, ввести внутримышечно 1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика. Осуществить транспортную иммобилизацию путем прибинтовывания раненой конечности к здоровой. Срочная эвакуация.

Доврачебная помощь. Установить систему для внутривенного введе­ ния плазмозамещающего раствора из пластикового контейнера. Ввести внутривенно 4 мл 50% раствора анальгина. Подбинтовать промокшие кровью повязки. Произвести транспортную иммобилизацию лестнич­ ными шинами. Срочная эвакуация.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп раненый относит­ ся к группе нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачеб­ ной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжается внутривенное введение кристаллоидных плазмозамещающих растворов, кордиамина. Произвести футлярную новокаиновую блокаду правого бедра 0,25% раствором с 1 000 000 ЕД пенициллина. Выполнить транспортную иммобилизацию лестничными шинами. За­ полняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке раненый направляется в «анаэробную» (палату для раненых с анаэробной инфек­ цией) в первую очередь. Проводится кратковременная предоперацион­ ная подготовка: внутривенно вводятся кристаллоиды и низкомолеку­ лярные коллоидные растворы.

После стабилизации состояния в связи с нежизнеспособностью дистальных отделов голени по вторичным показаниям выполняют ампута­ цию выше уровня погибших тканей с сохранением коленного сустава, с вскрытием и ревизией из отдельных разрезов всех фасциальных футля­ ров культи голени. Шов на культю конечности не накладывается. По­ вязка с водорастворимой мазью. Начиная от нижней трети бедра и дистальнее выполняется высокообъемная (до 300 мл) блокада мягких тка­ ней с местными анестетиками и антибиотиками. Далее осуществляется интенсивная терапия, гемотрансфузии, перевязки с промыванием раны культи раствором перекиси водорода. Сроки временной нетранс­ портабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 5—7 суток, до стабилизации состояния и исчезновения признаков анаэробной ин­ фекции.

Эвакуация в общехирургический госпиталь (ВПХГ) и долечивание в ТГМЗ.

Ответ на задачу № 2

Диагноз. Пулевое сквозное ранение мягких тканей левого бедра. На­ гноение огнестрельной раны левого бедра.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп раненый отно­ сится к группе нуждающихся в оказании мероприятий первой врачеб­ ной помощи в порядке очереди. Направляется в перевязочную во 2-ю очередь.

432