4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

ют транспортную иммобилизацию. Укрепляют шины Дитерихса гипсо­ выми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки.

4. Легкораненые (см. раздел 16.1.6).

В случае выполнения в перевязочной омедб первичной хирургиче­ ской обработки огнестрельных переломов длинных костей (при нали­ чии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция за­ вершается наложением шин из комплекта Б-2 или лечебно-транспорт­ ной иммобилизацией с помощью аппаратов комплекта КСТ-1.

Специализированная хирургическая помощь раненным в конечности оказывается в нескольких госпиталях ГБ. Раненые с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов лечатся в специализирован­ ных травматологических госпиталях (ВПТрГ); с отрывами, разрушения­ ми или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей — в общехирурги­ ческих госпиталях (ВПХГ); легкораненые — в специализированных гос­ питалях для легкораненых (ВПГЛР).

Долечивание раненных в конечности с переломами костей, учитывая длительные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмеша­ тельств, осуществляется в тыловых госпиталях Минздрава (ТГМЗ).

16.1.6. Легкораненые и их лечение на этапах медицинской эвакуации

Легкораненые составляют особую категорию раненных военнослужа­ щих, выделяемую по принципу возможности быстрого излечения и спо­ собности к возвращению в строй.

Значение легкораненых для восполнения людских ресурсов в ходе боевых действий является первостепенным. Как известно, в годы Вели­ кой Отечественной войны в строй ежедневно возвращалась дивизия об­ стрелянных воинов, в основном из числа легкораненых.

Определение понятия «легкораненый». К легкораненым относятся ра­ неные:

•сохранившие способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию;

•у которых нет проникающих ранений полостей (черепа, груди, живота, глазного яблока и крупных суставов), переломов длинных трубчатых костей, повреждений магистральных сосудов и нервных стволов, обширных повреждений мягких тканей, синдрома длите­ льного сдавления, поверхностных ожогов более 10% поверхности тела, поражения проникающей радиацией более 1,5 Гр;

•лечение может быть завершено в течение двух месяцев;

•по завершении лечения будут годны к строевой службе.

Вструктуре боевой хирургической травмы легкораненые составляют 40—50%. Среди них по локализации преобладают повреждения конеч­ ностей (80%), ранения мягких тканей головы составляют до 10%, про­ чие ранения — 10%. Наиболее часто осложнением легких ранений явля-

393

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ется раневая инфекция (до 15%), реже возникают пневмонии, контрак­ туры суставов.

По своей сути понятие «легкораненый» не является синонимом ра­ нения легкой степени. По тяжести повреждений среди легкораненых можно выделить две подгруппы, примерно одинаковые в количествен­ ном отношении. Это легкие ранения — со сроками лечения до 20 суток, и ранения средней тяжести со сроками лечения 20-60 суток.

Организация помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуа­ ции предусматривает как можно более раннее выделение потока легко­ раненых; стремление к оказанию легкораненым ранней специализиро­ ванной хирургической помощи, что обеспечивает наилучшие функци­ ональные результаты лечения; проведение медицинской и социальной реабилитации с первых дней лечения.

Первая и доврачебная помощь легкораненым оказывается по обыч­ ным принципам. Применение шприц-тюбика с промедолом при не­ больших ранениях нецелесообразно, поскольку из-за общего действия наркотического анальгетика легкораненого придется эвакуировать на носилках.

Первая врачебная помощь. На сортировочном посту медицинского пункта (омедр) выделяется группа «ходячих» раненых, помощь которым оказывается в третью очередь. Во время ожидания медицинской помо­ щи легкораненые, чтобы они не мешали работе персонала, должны быть размещены отдельно от носилочных, обеспечены горячим чаем с бутербродами.

Среди этих раненых выявляют следующие группы:

•нуждающиеся только в амбулаторном лечении, которых с необходи­ мыми рекомендациями возвращают в подразделение под наблюде­ ние фельдшера батальона;

•легкораненые с поверхностными ссадинами кожи, ушибами мягких тканей с ограниченными подкожными гематомами могут быть за­ держаны в МПп для лечения на срок не более 5 суток.

•остальные легкораненые — врачебная помощь оказывается им в условиях сортировочной палатки: введение ненаркотических ана­ льгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина, наложение и исправление повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами. При возможности эвакуация этих раненых осуществ­ ляется непосредственно в военный полевой госпиталь для легко­ раненых (ВПГЛР), с использованием транспорта общего назначе­ ния, в положении сидя, без сопровождающих.

Квалифицированная хирургическая помощь. В омедб (омедо) легко­ раненые выделяются в отдельный поток, для чего развертываются спе­ циальные функциональные подразделения — сортировочная, перевя­ зочная и эвакуационная для легкораненых.

На сортировочном посту санинструктором выделяется группа «хо­ дячих» раненых, которая сразу направляется в сортировочную палатку для легкораненых. В ходе медицинской сортировки выделяют следую­ щие группы раненых:

394

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

—«ходячие» раненые, не относящиеся к категории легкораненых (с пе­ реломами костей предплечья, с признаками повреждения магистраль­ ных сосудов и нервов, проникающими ранениями и т. д.). Они направ­ ляются в функциональные подразделения для тяжелораненых;

—легкораненые, нуждающиеся в оказании квалифицированной хирур­ гической помощи (остановка наружного кровотечения, удаление поверх­ ностно расположенных инородных тел глаза, вправление вывихов и др.). После оказания медицинской помощи в перевязочной для легко­ раненых они направляются в эвакуационную для легкораненых;

—легкораненые со сроками лечения до 10 суток, которые остаются в

команде выздоравливающих омедб (омедо) с последующим возвращением

вчасть. К данной группе относятся раненые, имеющие поверхностные осколочные ранения и другие мелкие раны, не подлежащие хирургиче­ ской обработке; ушибы мягких тканей без выраженных подкожных гема­ том; повреждения связочного аппарата, не препятствующие активным движениям; поверхностные ожоги туловища и конечностей (до 5% пло­ щади тела) и отморожения I степени функционально неактивных обла­ стей; легкие повреждения органа зрения (поверхностные непроникаю­ щие ранения глаз);

—легкораненые со сроком лечения более 10 суток; им оказывается медицинская помощь в объеме первой врачебной в сортировочной па­ латке, после чего они направляются в эвакуационную — там отдыхают

иждут эвакуации в ВПГЛР.

Сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного приема. К врачу, сидящему за столом, санитары по очереди подводят раненых. Врач диктует диагноз регистратору, медицинская сестра вво­ дит антибиотик, столбнячный анатоксин, подбинтовывает сбившиеся повязки.

Лечение легкораненых в команде выздоравливающих омедб (омедо) осуществляется при госпитальном отделении с размещением в казарме. Предусматривается оказание полного объема квалифицированной хи­ рургической помощи, медицинская и профессиональная реабилитация легкораненых. С этой целью лечение сочетается с боевой и физической подготовкой, трудотерапией (в качестве внештатных санитаров).

Специализированная хирургическая помощь оказывается в военных полевых хирургических госпиталях для легкораненых (ВПГЛР), кото­ рые предназначены для лечения легкораненых и легкобольных до пол­ ного их выздоровления, реабилитации и возвращения в строй.

В условиях локальных войн легкораненых со сроками лечения до 20 суток (т. е. с легкими, не требующими специальных методов лече­ ния ранениями) целесообразно долечивать в отделениях для легкора­ неных ВГ первого эшелона или в специально развертываемых ВГ для легкораненых на границе зоны боевых действий. Остальных легкора­ неных (со сроками лечения 20-60 суток) эвакуируют в ВГ для легкора­ неных второго эшелона для выполнения реконструктивных вмеша­ тельств на кисти, наложения вторичных швов, пластики ран мягких тканей и т. п., проведения лечебной физкультуры и медицинской реа­ билитации.

395

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

16.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встреча­ ются у 4—9% раненых. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 90%.

Ввиду поздней эвакуации раненых и высокой частоты раневой ин­ фекции в мировых войнах, поврежденные артерии в большинстве слу­ чаев перевязывали с частотой ампутаций конечностей 49,6% (Б. В. Пет­ ровский, М. Дебекки). В условиях локальных войн складываются благо­ приятные условия для восстановления кровеносных сосудов, что позволило снизить уровень послеоперационных ампутаций до 13,5% во время войны во Вьетнаме (Н. Рич), 18,4% — в Афганистане и 15,7% в Чечне {И. М. Самохвалов).

16.2.1. Классификация, клиника и диагностика повреждений кровеносных сосудов

Различают огнестрельную (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения) и неогнестрельную травму кровеносных сосудов (неогнестрель­ ные ранения и механические травмы). При огнестрельных ранениях со­ судов в половине случаев встречается одновременное повреждение ар­ терий и вен.

В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выделя­ ют разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки и сквозное), ушиб и сдавление (рис. 16.11). Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар ранящего снаряда) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление со­ суда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда, в свою очередь, могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.

Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и мест­

ных нарушений функций организма.

Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками ко­ торой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным спосо­ бом либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ране­ ния. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровоте­ чения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).

Кместным симптомам повреждения сосудов относятся:

•локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда,

396

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

•наличие напряженной субфасциальной гематомы в окружности раны,

•пульсация гематомы и вы­ слушивание патологических шумов над ней при аускультации,

•признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульса­ ции, нарушения чувствите­ льности и подвижности ко­ нечности).

Всовокупности, перечислен­ ные общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с по­ вреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает.

Вто же время у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кро­ вотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых сочетанных по­ вреждений и др.

Уточнить диагноз поврежде­ ния сосуда можно с помощью

ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии.

В неясных случаях предпринима­ ют оперативную ревизию области предполагаемого ранения сосуда.

Если свежее ранение магист­ ральных сосудов осталось недиагностированным, могут развива­ ться последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей ге­ матомы, вокруг которой посте­ пенно образуется капсула — с

трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются

травматические артериовенозные свищи.

397

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30—40 минут после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствите­ льности). Если не восстановить кровоток по магистральной артерии, то через 6—8 часов неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности {необратимая ишемия). По­ пытка сохранить конечность восстановлением артерии при необрати­ мой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вы­ мывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии).

Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), обшей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более бла­ гоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперационного кровотечения, необходимо располагать запасом консервирован­ ной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологические операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется вы­ деление зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера по­ вреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда (либо временное внутрисосудистое протезирова­ ние). Заключительным этапом операции является первичная хирургиче­ ская обработка ран (при наличии соответствующих показаний).

Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осуще­ ствимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложно­ стью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиотравматологии. Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специа­ льные инструменты и атравматический шовный материал.

Технически восстановление поврежденной магистральной артерии

осуществляется наложением бокового или циркулярного шва, выпол­ нением аутовенозной пластики, в редких случаях — вшиванием аутовенозной заплаты. Боковой шов целесообразно накладывать при попе­ речных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом. При наличии сосудосшивающего ап­ парата (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов.

Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо дополнительно мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе. В случае более об­ ширных дефектов производится аутовенозная пластика артерий с ис­ пользованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной

399

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 16.12. Методика временного протезирования поврежденной артерии

нижней конечности (при этом периферический конец вены подшива­ ется к центральному концу артерии, чтобы венозные клапанььне пре­ пятствовали току крови).

По современным представлениям, все поврежденные магистраль­ ные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается произво­ дить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутст­ вия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, или сложной ме­ дико-тактической обстановки.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности, в случае не­ возможности окончательного восстановления сосуда, следует произво­ дить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод двухэтапного восстановления артерий. При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухуд­ шения кровообращения при тромбозе протеза.

Для временного протезирования используются стандартные или им­ провизированные (например, от систем для переливания крови) труб­ ки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким обра­ зом временно восстанавливают кровоток в ишемизированной конеч­ ности (рис. 16.12). Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное ле­ чебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.

Показанием к обязательному восстановлению поврежденных маги­ стральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаше бывает при ранениях круп­ ных вен нижних конечностей — подвздошных, бедренных.

При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других слу­ чаев ранений кровеносных сосудов производится широкое подкожное рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента конечности с помощью длинных ножниц (профилактическая фасциотомия). Разрезы зашивают редкими кожными швами для устранения ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: неком­ пенсированная ишемия конечности; длительное (1,5—2 часа) пребыва­ ние на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ра­ нение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предше­ ствовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров.

400

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6—12 часов после вмешательства при условии стабилизации обшего со­ стояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сутки эвакуация на­ земным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характе­ ра вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация, и накладываются провизорные жгуты (наличие сопро­ вождающего обязательно).

16.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь. Временную оста­ новку наружного кровотечения на­ чинают с пальцевого прижатия кро­ воточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах (рис. 16.13 и 16.14). Затем на крово­ точащую рану накладывают давя­ щую повязку. Для наложения давя­ щей повязки ватно-марлевые поду­ шечки ППИ накладывают на кровоточащую рану в свернутом со­ стоянии в виде пелота. Поверх рану туго забинтовывают, перекрещивая бинт (рис. 16.15).

Если кровотечение продолжает­ ся, накладывается жгут (импрови­ зированный жгут-закрутка или табе­ льный резиновый ленточный жгут).

Правила наложения кровооста­ навливающего жгута:

• жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности;

• наложение жгута осуществля­ ется на одежду или мягкую подкладку для предупрежде­ ния повреждения кожи;

Рис. 16.13. Типичные точки прижатия магистральных артерий при наружном кровотечении:

1 — поверхностная височная артерия; 2 — ли­ цевая артерия; 3 — общая сонная артерия; 4 — подключичная артерия; 5 — подмышечная арте­ рия; 6 — плечевая артерия; 7 — локтевая арте­ рия; 8 — лучевая артерия; 9 — общая бедрен­ ная артерия; 10 — поверхностная бедренная ар­

терия; II — задняя большеберцовая артерия; 12 — тыльная артерия стопы

401

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

•остановка кровотечения достигается первым туром жгута, после­ дующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 16.16 а);

•сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей;

•жгут обязательно фиксируется на конечности путем использова­ ния имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо за­ вязывается на два узла (рис. 16.16 б);

•при локализации раны в верхней трети конечности жгут наклады­

вается на корень конечности в виде «восьмерки» с фикса­ цией концов вокруг туловища (рис. 16.17);

• после наложения жгута обяза­ тельно применение обезболи­ вания (промедол 2% — 1 мл из шприц-тюбика), транспорт­ ной иммобилизации;

• жгут должен быть хорошо за­ метен со стороны, он не дол­ жен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ !»);

• необходимо указать время на­ ложения жгута в сопроводите­ льных документах: сроки безо­ пасного нахождения жгута на конечности составляют 2 часа (зимой из-за дополнительного спазма сосудов — 1,5 часа);

402