Глава 11
БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Боевые травмы черепа и головного мозга составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения), неогнестре льные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестре льные ранения) и их различные сочетания.
Операция трепанации черепа была известна еще в Древнем Египте. Хирургическим лечением черепно-мозговых ранений занимались мно гие известные хирурги прошлого: Ж. Л. Пти, Д. Ж. Ларрей, X. В. Кушинг
и др. Тем не менее военная нейрохирургия как раздел военно-полевой хирургии сформировалась лишь в годы Великой Отечественной войны, когда впервые родилась система специализированной медицинской (в т. ч. нейрохирургической) помощи и были созданы полевые хирургиче ские госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник (Я. Н. Бур денко, А. Л. Поленов, И. С. Бабчин, В. Н. Шамов). Опыт лечения боевой травмы черепа и головного мозга в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий позволил дополнить современную военную нейрохирургию рядом новых положений и сформулировать концепцию ранней специализированной нейрохирургической помощи
(Б. А. Самотокин, В. А. Хилько, Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов).
11.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
11.1.1. Терминология и классификация
По данным периода Великой Отечественной войны, огнестрельные травмы черепа и головного мозга составили 6-7% от всех огнестрель ных травм, в вооруженных конфликтах последних десятилетий на Се верном Кавказе частота их возросла до 20%.
Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ра нения). Изолированной называется травма (ранение) черепа и головного
255
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
мозга, при которой имеется одно повреждение. Одновременное по вреждение одним или несколькими ранящими снарядами черепа и го ловного мозга в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение чере па и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или челюст- но-лицевой области называется множественной травмой (ранением) го ловы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранени
ем).
Основу классификации огнестрельных травм черепа и головного мозга составляет разделение их на три большие группы, предложенное
Н. Н. Петровым в 1917 году: ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ране ния черепа и головного мозга, составляющие 30% от всех огнестрельных травм черепа и головного мозга.
Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мяг ких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждать ся головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гемато мой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.
Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мяг ких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболоч ки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — сдавлением го ловного мозга (костными отломками, эпиили субдуральной гемато мой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 11.1).
256
Рис. 9.1. Вид раны, пораженной ипритом
Глава 11 . БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Рис. 11.2. Касательное проникающее ранение головного мозга
Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличают ся тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным пе риода Великой Отечественной войны, 30% — в локальных войнах). Тя жесть проникающих ранений определяется тем, через какие образова ния проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 11.2). Наибольшей тяжестью отличаются ранения стволовых и глубин ных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто разви ваются тяжелые инфекционные осложнения — менингит, менингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% — в современных войнах.
Однако этих сведений недостаточно для построения полного диа гноза черепно-мозгового ранения. Для этой цели существует нозологи
ческая классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга
(табл. 11.1).
Огнестрельные травмы черепа и головного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные и мин- но-взрывные ранения — они отличаются объемом и характером по вреждения, так как пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а минно-взрывные ранения отличаются сочетанным и ком бинированным характером повреждений.
Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сег ментарные и диаметральные (И. С. Бабчин),
Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (см. рис. 11.2). Нуж но отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхност ное расположение раневого канала и незначительные масштабы разру шения мозгового вещества, образующегося по ходу ранящего снаряда, морфологические и функциональные расстройства часто распростра-
9 Зак. 3257 |
257 |
|
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
няются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое коли чество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, огра ниченном плотными оболочками и костями черепа.
Ранения называются сегментарными, когда ранящий снаряд прохо дит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет дово льно значительную протяженность (рис. 11.3). При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового веще ства, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зо ной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражают ся в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани на значительном удалении от раневого канала.
При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, неже ли при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружно сти черепа (рис. 11.4). Диаметральные ранения являются наиболее тя-
258
Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Рис. 11.4. Диаметральное ранение черепа и головного мозга
желыми, так как раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и
другие глубоко лежащие жизненно важные образования. Поэтому диа метральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосред ственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.
Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные. при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ра нениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в об ласти лица, челюстей, шеи, а выходное — на конвекситальной (выпук лой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала пред полагает первичное повреждение ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.
Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой ка нал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или
259
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
осколок. По аналогии со сквозными ранениями сле пые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметра льные (рис. 11.5). Тяжесть слепого ранения определя ется протяженностью ране вого канала и его располо жением по отношению к срединным образованиям головного мозга. К числу наиболее тяжелых относят ся слепые ранения, прохо дящие по основанию мозга.
Среди проникающих ог нестрельных ранений чере па иногда встречаются так называемые рикошетирую щие ранения, отличающие ся тем, что при наличии од ного раневого отверстия (входного) в глубине ране вого канала обнаруживают ся только костные осколки черепа, а ранящий снаряд
отсутствует — он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаля ясь от черепа.
11.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм черепа и головного мозга
В полевых условиях на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, омедб) крайне ограничены возможности и время для полноцен ного неврологического обследования раненого с огнестрельной травмой черепа и головного мозга. Сортировку раненых и постановку диагноза проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Поэтому их зада чами являются: I) выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) формулирование диагноза ранения по предлагаемому в учебнике алго ритму для принятия правильного сортировочного решения.
На передовых этапах медицинской эвакуации диагностика огне стрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов остро го нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых симптомов повреждения головного мозга.
Осмотр любого раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и активного выявления острого наруше-
260
Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
ния жизненно важных функций. Симптомы, не связанные с поврежде нием головного мозга, в этой главе условно называются общими симпто мами. Выявление и оценка их важны, поскольку 60% повреждений че репа и головного мозга сочетаются с повреждениями других областей тела: шеи, груди, живота, таза, позвоночника и конечностей. Не всегда повреждение черепа и головного мозга является ведущим, а в ряде слу чаев тяжелое черепно-мозговое ранение сочетается с тяжелым повреж дением другой области: часто — конечностей, реже — груди, живота, таза. Поэтому при сортировке раненых важно не беспорядочное опреде ление общих симптомов, а целенаправленное выявление четырех основ
ных синдромов.
Синдром острых расстройств дыхания. Он проявляется синюшностью кожного покрова и губ, беспокойным поведением раненого, частым и шум ным дыханием. Основными причинами развития этого синдрома явля ются асфиксия или тяжелые повреждения груди.
Синдром острых расстройств кровообращения. Он проявляется блед ностью кожного покрова и губ, заторможенностью раненого, частым и слабым пульсом, низким сАД — менее 100мм рт. ст. Основной причиной развития этого синдрома является острая кровопотеря. Чаще всего она обусловлена тяжелыми сопутствующими повреждениями живота или таза, реже — конечностей.
Синдром травматической комы. Он проявляется отсутствием созна ния, речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на боль. При глубокой коме возможны нарушения дыхания и кровообра щения центрального происхождения (при исключении повреждения груди и источников кровотечения). Причиной развития этого синдро ма является тяжелое повреждение головного мозга.
Синдром терминального состояния. Он проявляется серым (землис тым) цветом кожного покрова и губ, выраженной заторможенностью раненого вплоть до сопора, частым (более 140 уд/мин) и слабым пульсом только на сонных артериях, АД — не определяется, дыхание редкое угаса ющее. Причинами терминального состояния могут быть: крайне тяже лая травма любой локализации, но чаще всего — тяжелое мин- но-взрывное ранение, тяжелые ранения нескольких областей тела, тя желые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением голов ного мозга.
После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие по вреждения — их может быть несколько на голове и в других областях тела. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локализа ция, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, т. е. оценива ются местные симптомы. При этом легко выявляются поверхностные осколочные раны, при кровотечении — уточняются его источники. Важную информацию можно получить, когда при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещест ва мозга (мозгового детрита) — они свидетельствуют о проникающем характере ранения. Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии ранено го не следует специально исследовать, так как вред от этого может быть
261
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
больше, чем польза, когда, например, возобновляются кровотечение или ликворея при случайном удалении кровяного сгустка.
В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного реше ния наибольшее значение имеют: 1) наружное кровотечение и 2) исте чение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные — по возмож ности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской эвакуации ранее наложенная повязка на рану головы, хорошо лежащая на ней, — для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей или ОВ. При интенсивном промокании повязки кровью: на МПп — она подбинтовывается, в омедб — снимает ся в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружно го кровотечения.
Основу диагностики и прогноза огнестрельной черепно-мозговой травмы составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугрожающих последствий.
Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на ак тивном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функций.
Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тя жесть повреждения головного мозга и доступны определению на пере довых этапах медицинской эвакуации. О минимальном повреждении головного мозга свидетельствуют утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения. Менее информативными симптомами повреждения головного мозга являются головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, затормо женность либо двигательное возбуждение.
Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга яв ляется нарушение сознания. При этом, чем выраженнее степень наруше ния сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга. Поэтому не обходимо хорошо знать степени нарушения сознания для постановки диагноза огнестрельной черепно-мозговой травмы и принятия сортиро вочного решения. Существует много субъективных и объективных ме тодов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахновича и др.), но для передовых этапов медицинской эвакуации на сегод няшний день наиболее удобна отечественная описательная методика с выделением шести степеней нарушения сознания.
1. Опушение умеренное — раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и вре мени.
2.Оглушение выраженное — раненый в состоянии сна, но при силь ном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.
3.Сопор — сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, со хранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль.
4.Кома поверхностная — сознание отсутствует, речевой контакт от сутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на
262