Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрач ковый и роговичный рефлексы.
5.Кома глубокая — сознание отсутствует, речевой контакт отсутству ет, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективное, но ритмичное.
6.Кома запредельная — к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения (снижение сАД менее 90 мм рт. ст., тахикардия более 140 уд/мин, реже — брадикардия менее 60 уд/мин) и патологические ритмы дыхания. Двусторонний мидриаз.
Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть по вреждения головного мозга. Однако они имеют большое значение в диагностике сдавления головного мозга — жизнеугрожающего послед ствия черепно-мозгового ранения и в определении локализации ране ния. На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной меди цинской помощи возможно определить только яркие очаговые симпто мы.
Анизокория — часто является проявлением объемного процесса в по лости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек го ловного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрач ка.
Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) — часто является проявлением объемного процесса в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на ка кой стороне делать трепанацию»).
Кривой рот, щека при дыхании приобретает форму паруса, сглажен ность носогубной складки, несмыкание века — являются признаками по вреждения лицевого нерва на этой же стороне.
Локальные судороги конечностей — часто являются проявлением объ емного процесса в полости черепа на противоположной стороне.
Параличи конечностей — являются проявлением повреждения двига тельных зон головного мозга либо объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.
Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и та кие симптомы, как нарушения речи, слуха и зрения, в особенности на одно ухо, глаз.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетель ствуют либо о крайне тяжелом повреждении головного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжеч кового намета или в большом затылочном отверстии основания черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) по вреждения ствола головного мозга, в котором расположены ядра сосудодвигательного и дыхательного центра. Проявляются они выражен ными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гиперто ния — сАД более 150 мм рт. ст., либо артериальная гипотония — сАД менее 90 мм рт. ст, тахикардия более 140 уд/мин либо брадикардия ме-
263
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
нее 60 уд/мин. Наиболее характерным проявлением нарушений жиз ненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требуюшее применения ИВЛ.
11.1.3. Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга
На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной меди цинской помощи диагностика тяжести повреждения головного мозга проводится войсковыми врачами и общими хирургами, поэтому она должна строиться только на простых и доступных симптомах.
С этих позиций выделяются три степени тяжести повреждения го ловного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Следует отчет ливо представлять, что такое деление огнестрельных травм черепа и го ловного мозга применяется только на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, омедб), где сортировка раненых проводится без сня тия повязок, без раздевания и, естественно, без неврологического мо лотка. Основной задачей сортировки раненых на этих этапах является не
постановка точного диагноза, а выделение четырех сортировочных групп:
1) нуждающиеся в устранении жизнеугрожающих последствий ранения, то есть в мероприятиях неотложной помощи, 2) подлежащие эвакуации в 1-ю очередь, 3) подлежащие эвакуации во 2-ю очередь и 4) агонирующие.
Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести череп но-мозгового ранения проводится только в специализированном ней рохирургическом госпитале. Поэтому критериями оценки тяжести по вреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуа ции являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушени жизненно важных функций на период сортировки, а не тот неврологиче ский дефицит, который останется у раненого после окончательного из лечения.
Нетяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении нетяжелые повреждения характеризуют ся повреждением только поверхностных корковых структур на конвекситальной (выпуклой) поверхности головного мозга. Подкорковые об разования и ствол — интактны. Нетяжелые повреждения головного мозга часто бывают при ранении мягких тканей черепа и при непрони кающих ранениях черепа, редко — при проникающих слепых (поверх ностных) и касательных ранениях. Основным клиническим критерием
нетяжелого повреждения головного мозга является сохраненное созна ние: ясное, оглушение умеренное и оглушение выраженное. Очаговые симптомы при нетяжелых повреждениях головного мозга могут отсут ствовать, а могут быть представлены весьма ярко, например, при про никающем слепом ранении левой височной доли (нарушения речи и др.), передней центральной извилины (двигательные нарушения). На рушений функций жизненно важных органов не бывает. В прогности ческом отношении — это наиболее благоприятная группа раненых, по-
264
Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
этому при непроникающих и особенно проникающих ранениях черепа они должны быть быстро доставлены в специализированный госпи таль, до развития жизнеугрожающих осложнений. Сортировочное за ключение на передовых этапах медицинской эвакуации — эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ.
Тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и мор фологическом отношении тяжелые повреждения характеризуются по вреждением корковых структур головного мозга на базальной его по верхности и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс при отеке и дислокации, то есть ущемляться в отверстиях черепа. Тяжелые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих слепых (глубоких) и сквоз ных сегментарных ранениях. Основным критерием тяжелого повреж
дения головного мозга является отсутствие сознания — его нарушения в виде сопора и поверхностной комы. Очаговая симптоматика при тяже лых повреждениях мозга выражена слабо, поскольку маскируется от сутствием рефлекторной деятельности и яркой общемозговой симпто матикой (экстрапирамидный синдром, диэнцефально-катаболический синдром). Обычно она проявляется только зрачковыми и глазодвигате льными нарушениями. Нарушения жизненно важных функций прояв ляются только в системе кровообращения: стойкая артериальная гипертензия более 150 мм рт. ст., тахикардия более 120 уд/мин. В про гностическом отношении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Большинство выживших раненых с тяжелым поврежде нием головного мозга при проникающих ранениях черепа в строй не возвращаются. Сортировочное заключение на передовых этапах медицин ской эвакуации — эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ.
Крайне тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении крайне тяжелые повреждения характе ризуются первичным повреждением ствола головного мозга. Как пра вило, они встречаются при проникающих диаметральных и диагональ ных ранениях. Основными критериями крайне тяжелого повреждения
головного мозга являются: выраженное нарушение сознания в виде глу бокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций.
Очаговые симптомы отсутствуют вследствие глубокой комы, то есть полного отсутствия рефлекторной деятельности. Нарушения жизненно важных функций проявляются стойкой гипотонией — сАД менее 90 мм рт. ст., тахикардией более 140 уд/мин и нарушением ритма ды хания, требующим проведения ИВЛ. В прогностическом отношении раненые с крайне тяжелыми повреждениями головного мозга бесперс пективны для выживания, летальность приближается к 100%. Поэтому, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, они относятся к сортировочной категории «агонирующих».
Жизнеурожающие последствия огнестрельной травмы черепа и голов ного мозга — патологические процессы, которые развиваются сразу же после ранения вследствие повреждения жизненно важных органов и
265
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
тканей. Отличительной особенностью жизнеугрожающих последствий является несостоятельность защитных механизмов организма для их самостоятельного устранения. Следовательно, при отсутствии неот ложной медицинской помощи жизнеугрожающие последствия ране ний приводят к смерти. Поэтому на всех передовых этапах медицин ской эвакуации неотложные мероприятия медицинской помощи вы полняются не по поводу ранений или травм, а по поводу их жизнеугрожающих последствий. При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожающих послед ствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.
Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы черепа и головного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не оста навливается. Частота его возникновения, по данным последних воору женных конфликтов, невысока и составляет 4%. Источниками сильно го наружного кровотечения являются: 1) артериальные сосуды покров ных тканей черепа и основной из них — a. temporalis supeificialis с ее ветвями, 2) артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего, ветви a. meningea media, 3) синусы твердой мозговой оболочки, 4) сосуды го ловного мозга, расположенные в мозговой ране.
Сдавление головного мозга — патологический процесс, растянутый в динамике от нескольких часов до нескольких суток и часто приводя щий к летальному исходу в случае его неустранения. Наиболее часто сдавление головного мозга при огнестрельных ранениях обусловлено внутричерепными гематомами, реже — локальным отеком мозга в об ласти раны или вдавленным переломом костей черепа. При огнестре льных черепно-мозговых ранениях сдавление головного мозга встреча ется относительно редко — в 3% случаев.
Длительное время существовали неправильные суждения о меха низме развития внутричерепных гематом, что отражалось на лечебной тактике. Считалось, что внутричерепная гематома формируется по на сосному механизму, увеличиваясь с каждой порцией крови и сдавли вая головной мозг после превышения объема гематомы размеров ре зервных подоболочечных пространств: 80 мл для эпидурального и 180 мл — для субдурального пространства. В соответствии с этим прак тиковались необоснованные призывы к немедленной трепанации на любом этапе лечения и упрощенные представления о технике устране ния сдавления: трепанация черепа — удаление сгустков гематомы — перевязка кровоточащего сосуда — выздоровление. На практике такие ситуации оказывались редкими при неогнестрельной черепно-мозго вой травме, при огнестрельных ранениях они не встречаются никогда.
Специальные исследования сотрудников Ленинградского НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова под руководством Ю. В. Зотова по казали, что основной объем внутричерепной гематомы формируется в течение первых 3-6 часов, в это же время формируется кровяной сгу сток, который в последующем взаимодействует с поврежденным уча стком мозга, вызывая его локальный отек, уменьшение резервного
266
Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
подоболочечного пространства и — синд ром сдавления головного мозга. Чем мень ше объем повреждения мозга и чем боль ше резервный объем подоболочечного пространства (например, при гематомах, образующихся в результате повреждения оболочечных сосудов осколками костей черепа), тем медленнее формируется сдав ление мозга: от одних суток до двух и бо лее недель. При огнестрельных ранениях, когда повреждения мозга обширны, основное значение в формировании сдав ления мозга принадлежит не столько гема томе, сколько реакциям поврежденного мозга.
Классическая неврологическая картина сдавления головного мозга в виде расши рения зрачка на стороне сдавления и цен тральной гемиплегии на противоположной стороне описана во многих учебниках — и о ней всегда следует помнить, осматривая раненого с черепно-мозговым ранением (рис. 11.6). В условиях этапного лечения при сортировке раненных в голову необ ходимо активно выявлять все наиболее
информативные симптомы сдавления головного мозга.
«Светлый промежуток» — отрезок времени между утратой сознания в момент черепно-мозговой травмы (ранения) и повторной утратой со знания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени ра неный находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождаю щих). Этот симптом характерен для нетяжелого повреждения головно го мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелых повреждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаще от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого симп тома очень велика.
Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Очень досто верный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого на сортировочной пло щадке, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положе ние. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки.
Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга, также легко определяются на сортировочной пло щадке. Не заметить их невозможно, поскольку они неудержимы — приходится вводить противосудорожные препараты (что, кстати, мало эффективно). Диагностическая ценность симптома значительно возра-
267
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
стает, если судорогам подвержены одноименные рука или нога (гемилатеральный судорожный синдром).
Анизокория — симптом, который легко определяется при внимате льном осмотре раненого, но диагностическая ценность его в отноше нии сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса невелика и составляет 60%.
Брадикардия — частота пульса ниже 70 уд/мин. Важный симптом, указывающий на вероятность сдавления головного мозга, но специ фичность его низка — он также является проявлением повреждения ствола головного мозга. Диагностическая ценность его значительно возрастает, когда он сочетается с одним из других вышеуказанных симптомов. Важно помнить, что при сочетанных черепно-мозговых ранениях (травмах), сопровождающихся острой кровопотерей, на пример, при одновременных ранениях живота или таза, частота пу льса ниже 100 уд/мин должна расцениваться как относительная бра дикардия.
Гемиплегия, моноплегия, реже — парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга. Это — важные, но неспецифиче ские симптомы сдавления головного мозга, поскольку они часто явля ются неврологическим проявлением огнестрельного ранения мозга. На сортировочной площадке, где не применяются специальные невроло гические приемы в виде одновременного пожатия рук и др., выявляют ся только грубые двигательные нарушения в виде отсутствия движений конечностью вообще. Это повышает их диагностическую ценность, особенно, в сочетании с другими симптомами.
Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявле ния сдавления головного мозга существенно возрастает при их сочета нии: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавле ния головного мозга.
Асфиксия — остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей — при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается ред к о — д о 1% случаев. Чаще асфиксия возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей. В этих случаях причиной асфиксии является поступление крови из ран челюстно-лицевой области в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника либо снижения кашлевого рефлекса. При тяжелых изолированных черепно-мозговых ранениях аспирационныи механизм асфиксии реализуется за счет попадания в дыхательные пути рвотных масс. При крайне тяжелых ранениях черепа и головного мозга дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола нарушается деятель ность языкоглоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.
Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выяв ляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией оказывается неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые
268
Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Рис. |
11.7. |
Осколочное |
слепое проникающее |
ранение черепа |
в правой |
теменной области |
с тяжелым повреждением головного мозга, |
||
|
с |
дырчатым |
переломом теменной |
кости |
со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолетом) эвакуиро ваться в специализированный нейрохирургический госпиталь — толь ко в нем им может быть оказана полноценная неотложная помощь.
Примеры диагноза огнестрельных ранений черепа.
1. Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей правой половины головы.
2. Пулевое касательное непроникающее ранение черепа в левой темен- но-височной области с нетяжелым повреждением головного мозга, с не полным переломом правой теменной кости.
3.Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом височной кости. Травматическая кома (рис. 11.7.)
4.Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с многооскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головно го мозга. Травматическая кома.
5.Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ране ние черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с оскольчатыми переломами правой и левой височных костей. Про должающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние.
6.Тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механо-терми- ческая сочетанная травма головы, груди и конечностей.
Множественная огнестрельная травма головы. Осколочное слепое про никающее левостороннее лобно-орбитальное ранение черепа с тяжелым повреждением головного мозга, множественными переломами стенок орби ты и разрушением левого глазного яблока.
Закрытая травма груди с множественными переломами ребер справа и повреждением правого легкого. Правосторонний напряженный пневмото ракс.
269
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Отрыв левой голени на уровне средней трети с обширным разрушением мягких тканей и отслойкой кожи до нижней трети бедра. Продолжающе еся наружное кровотечение.
Ожог пламенем нижних конечностей II—IIIа степени, 12%. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
11.2. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
11.2.1. Терминология и классификация
По этиологии неогнестрельные травмы черепа и головного мозга
делятся на механические (закрытые и открытые) черепно-мозговые травмы и неогнестрельные ранения черепа и головного мозга. В бое вых условиях механические черепно-мозговые травмы встречаются довольно часто, составляя 10-15% всей боевой патологии этой лока лизации.
К закрытым черепно-мозговым травмам относятся такие поврежде ния черепа и головного мозга, при которых сохранена целостность кожи как естественного биологического барьера. Черепно-мозговые травмы с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твер дой мозговой оболочки. Переломы основания черепа с наружной ото йди назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая че репно-мозговая травма, поскольку на основании черепа твердая мозго вая оболочка плотно сращена с костью и при переломах обязательно повреждается вместе с ней.
Неогнестрельные ранения черепа и головного мозга (колото-реза ные, колотые, дюбельные ранения из строительного пистолета и др.) в боевых условиях встречаются редко, не составляют большой проблемы и описаны в руководствах по нейротравматологии.
Как и при огнестрельной травме черепа и головного мозга, при не огнестрельных черепно-мозговых травмах (ЧМТ) встречаются сочета ния повреждений различных отделов головы и анатомических областей тела. Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОР-органов, лица и челюстей относится к множественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела — к
сочетанным ЧМТ.
В 1773 году французский хирург Ж. Л. Пти предложил выделять три вида черепно-мозговой травмы: сотрясение, ушиб и сдавление голов ного мозга. В большинстве учебников такое деление ЧМТ с различной степенью детализации каждого из видов сохранилось до наших дней. Непонятным было одно обстоятельство: почему сдавление может раз виваться при любом виде и тяжести повреждения головного мозга? От вет на этот вопрос был найден военно-полевыми хирургами, когда в 1990-е годы формировались новые принципы классификации боевых повреждений, внедрялась объективная оценка тяжести травм и новая
270
Глава 1 1 . БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
методика формулирования диагноза в системе этапного лечения ране ных.
С этих позиций, сдавление головного мозга характеризует не вид и не тяжесть черепно-мозговой травмы (ранения), а является ее жизнеугрожающим последствием. Сдавление мозга развивается тогда, когда в морфологический субстрат повреждения попадают крупные сосуды, ликворные пути, крупные костные фрагменты черепа.
Таким образом, основу классификации неогнестрельных ЧМТ со ставляет их деление на следующие виды: 1) сотрясение головного моз га, 2) ушиб головного мозга легкой степени, 3) ушиб головного мозга средней степени тяжести, 4) ушиб головного мозга тяжелой степени. Эта классификация отражает не только вид, но и тяжесть ЧМТ как по клиническим, так и по морфологическим проявлениям. При этом уг лубление тяжести ЧМТ происходит от поверхности мозга в глубину: от сотрясения (функциональные нарушения на корковом уровне, ясное сознание) до тяжелого ушиба (повреждение ствола головного мозга, глубокая кома).
Для правильного формулирования диагноза неогнестрельной трав мы черепа и головного мозга применяется нозологическая классифи кация (табл. 11.2).
Как видно из классификации, одним из разделов в формулирова нии диагноза является состояние подоболочечных пространств. Следу-
271
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ет иметь в виду, что значимость его возрастает в поздние периоды травматической болезни в процессе специализированного лечения. На передовых этапах медицинской эвакуации они не выявляются. Важно знать, что эпидуральные и субдуральные кровоизлияния диагностиру ются только в мирное время при компьютерной или магнитно-резо нансной томографии либо при судебно-медицинском вскрытии. Они принципиально отличаются от эпидуральных и субдуральных гематом малым объемом, плащевидным плоским характером и, самое главное, тем, что не вызывают сдавления головного мозга.
Переломы костей свода черепа также могут не выявляться на пере довых этапах медицинской эвакуации — и в этом нет строгой необхо димости. Переломы костей основания черепа выявляются по косвен ным признакам. «Симптом очков» (окологлазничные гематомы) либо назальная ликворея (истечение ликвора из носа) свидетельствуют о пе реломах костей основания черепа в передней черепной ямке. Симпто мы повреждения лицевого нерва (перекошенность рта, щека «пару сит», веко не смыкается либо наблюдается птоз) либо слухового нерва (неприятный шум в ушах) являются признаками перелома пирамидки височной кости.
Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм черепа и го ловного мозга проявляются теми же симптомами, что и при огнестрель ной травме.
Примеры диагноза неогнестрельной черепно-мозговой травмы.
1. Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ). Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области.
2.Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.
3.Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушибленная рана левой височной области. Наружная отогематоликворея.
4.Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом лобной кости справа. Рвано-ушибленная рана лобной области справа. Травматическая кома.
5.Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода и осно вания черепа. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в ле вой лобно-теменно-височной области. Травматическая кома.
6.Тяжелая сочетанная травма головы, живота, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Тяжелый ушиб головного мозга.
Внутрижелудочковое кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа.
Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Про должающееся внутрибрюшинное кровотечение.
Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в нижней трети.
Острая массивная кровопотеря. Травматическая кома.
272