Глава 16
БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ
Боевые травмы конечностей в годы Великой Отечественной войны и в локальных войнах составляют 60-70% в структуре боевой хирурги ческой травмы. Частота повреждений нижних конечностей в совре менных локальных войнах почти в два раза превышает частоту повреж дений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов ко нечностей преобладают травмы бедра и голени.
Высокая частота восстановления боеспособности и возвращения в строй этой категории раненых является причиной большого внимания к ней как к резерву пополнения личного состава Вооруженных Сил.
16.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Еще в XIX веке огнестрельные переломы бедра считались показани ем к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений. Н. И. Пирогов в 1845 году впервые предложил гипсовую повязку и ввел сберегательное лечение огнестрельных переломов на войне. Основоположником отечественной военной травматологии яв ляется Г. И. Турнер (1858-1941) — основатель первой в стране кафедры травматологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых поврежде ний конечностей в разные годы внесли Р. Р. Вреден, И. Л. Хрупко, С. С. Ткаченко, В. С. Дедушкин, В. М. Шаповалов, В. К. Николенко.
Вплоть до окончания второй мировой войны гипсовая повязка и скелетное вытяжение оставались основными способами лечения пере ломов, хотя уже в XIX веке начали разрабатываться методы остеосинтеза. В годы локальных войн второй половины XX века при лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые были применены аппараты наружной фиксации: во время афганской войны — компрес- сионно-дистракционные аппараты Г. А. Илизарова, в ходе боевых дей ствий на Северном Кавказе — стержневые аппараты комплекта КСТ-1
(Е. К. Гуманенко).
373
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
16.1.1. Терминология и классификация
По этиологии боевые травмы конечностей делятся на две большие группы: огнестрельные травмы, наносимые различными видами огне стрельного оружия и отличающиеся рядом особенностей, большой тя жестью и плохими функциональными исходами лечения {пулевые ране ния, осколочные ранения, минно-взрывные ранения, взрывные травмы), и неогнестрельные травмы, возникающие в остальных случаях, часто встречающиеся в мирной жизни и не представляющие больших проб лем в лечении {неогнестрельные ранения, открытые и закрытые механи ческие травмы). Деление боевых травм конечностей по этиологии со ставляет первый раздел их нозологической классификации (табл. 16.1).
Огнестрельные и неогнестрельные ранения конечностей имеют ра невой канал и в соответствии с его характером делятся на слепые, сквозные и касательные во втором разделе классификации. Все боевые травмы конечностей единым образом делятся по локализации травмы, виду поврежденных тканей и по жизнеугрожающим последствиям травмы, что отражено в третьем, четвертом и пятом разделах класси фикации (табл. 16.1).
Как следует из предыдущих глав учебника, жизнеугрожающими яв ляются такие последствия травм, которые без оказания медицинской по мощи приводят к смерти раненого. Именно по поводу них на всех эта пах медицинской эвакуации выполняются неотложные мероприятия медицинской помощи. Применительно к боевой травме конечностей, жизнеугрожающими последствиями травмы являются продолжающееся наружное кровотечение и острая ишемия конечности. Продолжающееся наружное кровотечение из крупных сосудов сопровождается быстрой утратой большого количества крови, что без оказания медицинской помощи приводит к быстрому обескровливанию и летальному исходу в течение 10—20 минут. Острая ишемия конечности является жизнеугро жаюшим последствием травмы при некомпенсированном и необрати мом ее характере. При ней динамика патологических процессов разви вается медленнее, но неизбежно ведет к смерти без оказания медицин ской помощи: некомпенсированная ишемия через 6—8 часов
Классификация боевой
374
Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ
становится необратимой, последняя приводит к эндотоксикозу, за тем — к острой почечной недостаточности и смерти на 3—4-е сутки.
Среди всех травм конечностей, в зависимости от количества и лока лизации повреждений, выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы.
Изолированными называются такие травмы конечностей, при кото рых имеется одно повреждение. Следует отметить, что при травмах ко нечностей в один морфологический субстрат повреждения могут одно временно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нерв. И если одновременное повреждение мягких тканей и кости в одном месте единодушно считается одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой, то одновременное повреждение в одном мес те мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом специалистов (в основном ангиохирургами, реже — нейрохирургами и травматологами) также считается одним повреждением, но сочетаниой (первыми) либо множественной (третьими) травмой. Такой подход яв ляется узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей стране и в мире) взглядами на классификацию травм в этом ее разделе, а обосновывается он необходимостью участия нескольких специали стов в лечении таких повреждений. С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости, крупных сосудов или нервного ствола является одним поврежде нием и, следовательно, изолированной травмой. Это основано на еди ном механизме возникновения повреждений этих образований, одно типных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на одинако вых исходах лечения. Диагноз таких травм формулируется в соответствии с нозологической классификацией травм (табл. 16.1), на пример: пулевое слепое ранение правого бедра в нижней трети с многоос-
кольчатым переломом бедренной кости, повреждением поверхностной ар терии бедра и седалищного нерва; продолжающееся наружное кровотече ние; острая массивная кровопотеря; травматический шок II степени.
Множественными называются травмы конечностей, при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической об ласти (по общепринятой классификации человеческого тела, две верх-
375
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обо значенную как «конечности»). Исходя из этого, диагноз множествен ной травмы конечностей будет строиться следующим образом.
Множественная огнестрельная травма конечностей. Осколочное слепое ранение правого бедра в верхней трети с дырчатым переломом бедренной кости и повреждением бедренной артерии; продолжающееся наружное кровотечение. Осколочное сквозное ранение правого плеча в средней тре ти с оскольчатым переломом плечевой кости и повреждением лучевого нерва. Осколочное сквозное проникающее ранение правого лучезапястного сустава с разрушением обоих суставных концов, повреждением лучевой и локтевой артерий и обширным повреждением мягких тканей объемом бо лее 1/2 предплечья, распространяющимся до верхней трети предплечья; продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени. Сопоставление диагнозов, как примеров изолированной и множественной травмы, показывает, что они сильно отличаются механизмом травмы, масштабами поврежде ний, тяжестью состояния раненых, способами оказания помощи и ле чения, а следовательно, и исходами.
Сочетанными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами приме нительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные области перечисляются в диагнозе по принципу «сверху вниз».
Пример диагноза.
Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей. 1. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. От
крытый перелом костей основания черепа. Наружная отоликворея.
2.Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжаю щееся внутрибрюшинное кровотечение.
3.Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый попереч ный перелом правой бедренной кости. Закрытый многооскольчатый пере лом обеих костей правой голени в верхней трети с повреждением магист ральных артерий голени и малоберцового нерва. Острая некомпенсирован ная ишемия правой голени.
Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
Примеры диагноза травм конечностей.
1. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бед
ра.
2.Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей (рис. 16.1).
3.Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости
всредней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Ком пенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.
376
Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ
Рис. 16.1. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом костей
4.Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с об ширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Травмати ческий шок II степени.
5.Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава
снезначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.
6.Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение общего малоберцового нерва.
Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для правильного формулирования диагноза боевой травмы. В
свою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рацио нальное решение при медицинской сортировке раненых, т. е. опреде лить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприя тий того или иного вида медицинской помощи, определяется очеред ность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения — рациональная тактика лечения и реабилитации.
16.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей
Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяже сти повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при прави льном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При минно-взрывных ранениях могут возникать об ширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжени-
377
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ем и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лече нии. Лечение огнестрельных ра нений мягких тканей заключает ся в первичной хирургической обработке (в показанных случаях) или туалете ран.
Значительную часть раненых этой группы составляют легкора неные (см. раздел 16.1.6).
Огнестрельные ранения с пере ломами костей конечностей встре чаются примерно в половине слу чаев огнестрельных ранений ко нечностей (30—35% в структуре всей боевой хирургической трав мы).
Огнестрельные переломы де лятся на две группы: 1) неполные (дырчатые, краевые); 2) полные: поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздроб ленные).
При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополни тельные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.
В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепи тация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны кост ные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел (рис. 16.2).
Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется меди ко-тактической обстановкой.
378
Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ
Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка стно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссеч поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связан мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной рургической обработки огнестрельных переломов сложилась в годы ровых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэ ной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда мет лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой по ки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неу летворительными. Замедленная консолидация и несращение пер мов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суста остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и час первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных дробленных переломах (до 40-50%).
При значительном изменении условий оказания помощи ране во время локальной войны в Афганистане 1979—1989 гг. (антибиоти профилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофиль госпиталь, при необходимости — возможность наблюдения раненог определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию «
регательной» первичной хирургической обработки огнестрельных пер мов (В. С. Дедушкин, А. А. Артемьев). Основные положения этой к цепции, направленной на улучшение функциональных результатов чения переломов, ориентированы только на специализированную пом
исводятся к следующему:
1.Не показана первичная хирургическая обработка огнестрель переломов без значительного смещения отломков, с точечными
1см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гема Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Ил рова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном п оде.
2.В ходе первичной хирургической обработки при огнестрель переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются то мелкие свободно лежащие костные осколки.
3.При сберегательной хирургической обработке оскольчатых п ломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется бильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как е вершающий этап. Операция выполняется подготовленным травмат гом с использованием специальных приспособлений для репози перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).
4.Обязательным элементом хирургической обработки является циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (п вульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотик длительные внутриартериальные инфузии и др.).
5.Рана после выполнения первичной хирургической обработки у вается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дрен вания.
Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первич хирургической обработки очевидны значительные требования к усл
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней специализированной хирургической помощи.
В случае необходимости выполнения первичной хирургической об работки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на
этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства целесообразно осу ществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.
Под лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных кос тей понимают временную иммобилизацию костных отломков в фикса ционном режиме (т. е. без тщательной репозиции) стержневыми аппа ратами внешней фиксации (рис. 16.3) либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспор тной иммобилизации в военно-полевой хирургии — обеспечение безо пасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, пре дупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и не травматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и др.).
Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может исполь зоваться у 70—80% раненых с переломами).
Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фикса ции является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным по вреждением мягких тканей. Для внеочагового остеосинтеза применяют -
380
Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ
ся как спицевые аппараты Илизарова (рис. 16.4), так и стержневые од ноили двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбина ции. Спицевые аппараты имеют больше функциональных возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые ап параты более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15—20 мин; слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность.
В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицин ской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирур гических устройств — «КСТ-1»1. Стержневые аппараты комплекта КСТ-1 позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 16.5).
Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образо вание фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах стро го противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнений. Внутрикостный или накостный остеосинтез с применением конструкций из та бельного набора «Остеосинтез» применяется при неогнестрельных пе реломах костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами
1 Комплект КСТ-1 «Комплект для сочетай пых травм» разработан в 1994 году коллек тивом авторов (Е. К. Гуманенко, Н. Г. Бобровский, Б. А. Плахотников и др.) на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА.
381
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительн го общего состояния.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суста вов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть про никающими и непроникающими в полость сустава.
Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее сино виальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в
382