4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жиз­ ни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т. п. в зависимости от предметов, которыми они наносятся, и от морфологии раневого ка­ нала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их опреде­ ляется только поврежденными структурами (внутренние органы, круп­ ные сосуды). Классификация этих ранений аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы».

Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфликтах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, паде­ ний с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закры­ тые повреждения органов брюшной полости встречаются при взрывных травмах и минно-взрывных ранениях. Они классифицируются по ха­ рактеру травмы (открытые и закрытые), по виду поврежденных органов

ипо наличию жизнеугрожающих последствий травмы.

Примеры диагноза повреждений живота.

1.Множественное осколочное слепое непроникающее ранение мягких тканей поясничной области слева.

2.Осколочное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранен ем тонкой кишки. Гемоперитонеум. Шок I степени.

3.Пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ране

нием правой доли печени, разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Шок II степени.

4.Колото-резаное проникающее ранение живота с эвентрацией пряди большого сальника, сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.

Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

5.Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины.

Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени.

14.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Клиническая картина огнестрельного ранения живота зависит от ха­ рактера повреждения: проникающее или непроникающее ранение.

Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симп­ томы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезнен­ ностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раз­ дражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутрен­ них органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить по­ вреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере

334

Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.

Постановка диагноза «непроникающего ранения живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба ра­ неного. Малейшие подозрения на наличие проникающего характера ра­ нения требуют от хирурга использования дополнительных методов диа­ гностики.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие ранения живота

без повреждения внутренних органов встречаются редко. Более чем в по­ ловине случаев повреждаются полые органы. Изолированное поврежде­ ние паренхиматозных органов встречается редко, чаще наблюдается со­ четание повреждений полых и паренхиматозных органов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота.

Диагностика проникающего характера ранения живота не представля­ ет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ра­ нения: выпадение из раны (эвентраиия) органов живота, истечение же­ лудочного либо кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка ха­ рактерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ране­ ний печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиника острой кровопотери.

К ранним относительным симптомам относится напряжение перед­ ней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхатель­ ных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Позд­ ние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, ните­ видный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельству­ ют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквоз­ ных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий со­ здает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диа­ гностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отверстие, при расположении ран в поясничной области. Следует учитывать, что не­ редко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодич­ ной области, верхней трети бедра.

Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться

пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пу­ зыря.

Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

При сохранении подозрений на проникающий характер ранения ис­ пользуются инструментальные методы диагностики.

Самым простым методом является исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изо-

335

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 14.1. Лапароцентез (крючком захватывается апоневроз)

гнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускает­ ся из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникаю­ щем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее зондирование раневого канала прекращают из-за опасности дополните­ льного повреждения.

В этом случае используют так называемое «прогрессивноерасширение раны». Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, про­ слеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

•при множественных ранениях брюшной стенки;

•при локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны техниче­ ски сложно;

•в случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым;

•при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подо­ зревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4—6 см, произ­ веденный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулун­ ной линии или в подвздошной области).

Техника лапароцентеза по В. Е. Закурдаеву (рис. 14.1, 14.2, 14.3). Под местной анестезией по срединной линии живота в 2—3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5—2 см. При

336

Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Рис. 14.2. Лапароцентез (брюшная стенка прокалывается троакаром)

Рис. 14.3. Лапароцентез (через трубку троакара катетером аспирируется кровь)

сочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2—3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды брюшной стенки накладываются зажимы.

В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45—60° осторожными вращательными движения­ ми троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета

337

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в полость таза. В указанные области вводит­ ся по 10-20 мл 0,25% раствора новокаина или изотонического раствора, после чего проводится аспирация шприцем. Получение крови, кишеч­ ного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов кро­ ви на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора) исследование дополняется диагностиче­ ским перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер времен­ но фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандарт­ ное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекаю­ щей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.

Для большей объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттека­ ющей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней по­ рции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 х 1012/л, является показанием для выполнения ла­ паротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения жи­ вота другими методами выполняют диагностическую (эксплоративную)

лапаротомию. В условиях этапного лечения эта операция даже при от­ сутствии повреждений органов живота может сопровождаться тяжелы­ ми внутрибрюшными осложнениями.

Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирургии повреждений живота мирного времени (УЗИ, видеолапароскопия, компьютерная томография, селективная ангиография), пока остаются доступными только на этапе оказания специализированной хирургиче­ ской помощи. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперитонеум. Фиброэзофагогастроскопия выполняется для диагностики по­ вреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающе­ гося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить повреждения органов живота.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой при огнестрельных ранениях.

14.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ЖИВОТА

Механические травмы (открытые и закрытые) живота в боевых условиях возникают в результате воздействия взрывной волны, при па­ дении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломка­ ми сооружений. Объем повреждения может ограничиваться изолиро­

338

Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

ванными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают за­ крытые повреждения органов живота, забрюшинного пространства, бо­ льшого сальника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхи­ матозных органов, а также кровеносных сосудов живота (обычно при раз­ рывах брыжейки) проявляется симптомами острой кровопотери: бледно­ стью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артери­ ального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшинным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены сла­ бо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками яв­ ляются притупление перкуторного звука во фланках живота, ослабле­ ние шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распростра­ ненная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной пери­ стальтики.

Значительные диагностические трудности возникают в случаях за­ крытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенад цатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяже­ лых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответству­ ющей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянным симптомом в таких случаях является макроили микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сеп­ сиса.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными раз­ рывами печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную по­ лость может начаться через значительное время (2-3 недели и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением чере­ па, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей черепно-мозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемоз­ говой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клини­ ческая картина, напоминающая симтомы повреждения внутренних ор­ ганов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т. п.

339

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на трав­ му живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование

(выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Рентгенологическое исследование при закрытой травме живота яв­ ляется малоинформативным.

Основным методом инструментальной диагностики закрытой трав­ мы живота является лапароцентез. Методика его проведения та же, что и при ранениях живота.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы жи­ вота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностиче­ ским лаважем брюшной полости. Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной ге­ матомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и является основанием для вы­ полнения лапаротомии.

Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при за­ крытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной поло­ сти, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не

10000х 1012, a 100 000 x 1012.

14.4.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства — лапаротомии. Примените­ льно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется первичной хирургической обработкой раны живота, а лапар томия является лишь дополнительным доступом, чтобы обеспечить воз­ можность последовательного выполнения оперативных вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. В хирургии повреждений мирного времени во многих случаях удается использовать лечебную видеолапароскопию. Технические возможности этого метода быстро прогрессируют, соответственно расширяются и показания к его применению. Однако в боевых условиях использование видеолапаро­ скопии возможно только на этапе оказания специализированной помо­ щи.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной те­ рапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составля­ ют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом до начала операции вводятся антибиотики широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузионной терапии не

340

Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

должна превышать 1,5-2 часов, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует прово­ дить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Стандартным и наиболее удобным является срединный доступ, так как он позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном, дистальном или поперечном направлениях.

Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки об­ мываются раствором антисептика. Неповрежденная кишка вправляется в брюшную полость, при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержи­ мого раны стенки кишки закрываются эластичными кишечными жома­ ми с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника под­ лежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство про водится в следующей последовательности: 1) выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой; 2) пла­ номерная ревизия органов брюшной полости; 3) вмешательство на по­ врежденных органах; 4) интубация тонкой и толстой кишки (по пока­ заниям); 5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрытие раны брюшной стенки; 7) хирургическая об­ работка входных и выходных ран.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про­ странства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стериль­ ную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после определения всех интраабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вме­ шательства.

Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников более целесообразно переливание свежестабилизированной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, однако при от­ сутствии запасов крови и тяжелой кровопотере возможна реинфузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов. Противопоказанием к реинфузии является массивное загрязне­ ние излившейся в брюшную полость крови содержимым полых орга­ нов, гемолиз.

341

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного от­ дела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных тех­ нических приемов. После временного сдавления аорты производится ее выделение у пищевода и осуществляется наложение сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел. Для ревизии аорты и ее ветвей, внебрюшинных отделов левой половины толстой кишки, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селе­ зенки. Эти органы отслаиваются в медиальном направлении. Доступ к нижней полой вене, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. За­ тем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобили­ зация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пе­ режатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосу­ дистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркуляр­ ный), а при большом дефекте — аутовенозная пластика. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного со­ суда осуществляется его перевязка. В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния у раненого, значительные техниче­ ские трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной арте­ рии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из трех основных истоков воротной вены (верхней или нижней брыжееч­ ной, селезеночной вен).

Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирурги­ ческой обработке, которая является обязательным и важным этапом операции. Хирургическая обработка паренхиматозных органов включа­ ет удаление инородных тел, детрита, сгустков крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран па­ ренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рас­ сасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут).

Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка) эко­ номно иссекаются до 0,5 см от края раны. Признаком жизнеспособно­ сти стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых орга­ нов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в про­ свет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомо­ зов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладыва­ ют через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй — серозно-мышечные из нерассасывающегося материала (пролен, поли­ пропилен, капрон, лавсан).

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интен­ сивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин)

342