Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
ской помощи — спинальный шок продолжается от нескольких дней до 3-4 недель.
Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к тетраплегии и тетраанестезии с нарушением функции тазовых органов по цент ральному типу (задержка мочи с последующим периодическим ее не держанием). При ранениях верхнешейного отдела позвоночника на блюдаются выраженные расстройства дыхания за счет паралича мышц грудной стенки и диафрагмы вследствие нарушения деятельности цент ров их иннервации. При развитии восходящего отека спинного мозга
происходит присоединение стволовых симптомов: расстройства гло тания и сердечной деятельности, нарушения ритма дыхания вплоть до его остановки и летального исхода.
Для ранений грудного отдела позвоночника характерны нижняя па раплегия конечностей, нарушение всех видов чувствительности ниже уровня ранения и нарушение функции тазовых органов (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). Для повреждений грудного отдела спинного мозга характерны корешковые опоясываю щие боли. Ранение верхнегрудного отдела приводит к нарушениям сердечно-сосудистой системы и дыхания за счет паралича межребер ных мышц.
Ранения поясничного отдела позвоночника сопровождаются нижней параплегией, нарушением всех видов чувствительности ниже паховых складок, нарушением функции тазовых органов. При ранении эниконуса и конуса спинного мозга определяется вялый паралич в мышцах голеней, стоп, промежности, нарушение чувствительности в области голеней, стоп и промежности, нарушение функции тазовых органов (задержка, а в последующем истинное недержание мочи).
Ранения корешков конского хвоста на уровне L2 — S2 позвонков харак теризуются вялым параличом нижних конечностей и анестезией на задних поверхностях бедер и голеней, расстройствами мочеиспускания по типу задержки, а в последующем истинного недержания. Характерным симпто мом являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ранение крестцовых и копчиковых корешков (что соответ ствует трем последним крестцовым позвонкам) вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне.
На этапах оказания квалифицированной хирургической помощи, при отсутствии больших потоков раненых диагноз огнестрельных ране ний позвоночника и спинного мозга может быть подтвержден рентгено логическими данными и выполнением ликвородинамических проб.
Ликвородинамические пробы производятся при подозрении на сдавление спинного мозга сместившимися позвонками, гематомой, костными отломками, инородными телами, разорванными связками или выпав шим межпозвонковым диском. Для этого на уровне поясничного отдела позвоночника производится диагностический прокол (люмбальная пункция). При пункции определяется наличие примеси крови в ликворе, ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства с помощью ликвородинамических проб.
293
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Проба Квекенштедта — кратковременное сдавление яремных вен — приводит к повышению ликворного давления.
Проба Стуккея — кратковременное давление на аорту через брюш ную стенку — также вызывает быстрое повышение ликворного давле ния.
Проба Пуссепа — резкое приведение подбородка к груди — при сво бодной проходимости подпаутинного пространства сопровождается по вышением ликворного давления.
Положительные пробы свидетельствуют о хорошей проходимости ликворных путей, а отрицательные — о блоке ликворных путей в резу льтате сдавления спинного мозга.
Жизнеугрожающими последствиями огнестрельной травмы позвоноч ника и спинного мозга являются продолжающееся наружное кровотече ние и остановка дыхания.
Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются ар териальные сосуды паравертебральных тканей (наблюдается крайне редко).
Остановка дыхания при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга встречается редко: при ранениях верхнешейного отдела позвоночника и восходящем отеке спинного и ствола головного мозга. Реанимационные мероприятия в этой ситуации бесперспективны.
При выявлении жизнеугрожающих последствий ранений, раненым должна оказываться неотложная помошь на всех этапах медицинской эвакуации.
Примеры диагноза огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.
1. Пулевое слепое паравертебральное ранение шейного отдела позвоноч ника на уровне СIV позвонка без нарушения проводимости спинного мозга.
2. Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позво ночника без нарушения проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела LIII позвонка.
3. Осколочное слепое непроникающее ранение грудного отдела позвоноч ника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрель ный перелом дужки и остистого отростка ТhVIII позвонка. Продолжаю щееся наружное кровотечение.
4. Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки СIII позвонка. Острая дыхательная недо статочность тяжелой степени.
5. Осколочное слепое проникающее ранение поясничного отдела позво ночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрель ный перелом поперечного и суставных отростков L1 позвонка слева. Ино родное тело (осколок) позвоночного канала.
294
Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
12.2. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
12.2.1. Терминология и классификация
Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга делятся на
механические (закрытые и открытые) травмы и неогнестрельные ране ния позвоночника и спинного мозга. При сохранении целостности кожи как естественного биологического барьера, травмы позвоночника и спинного мозга относятся к закрытым травмам. Травмы позвоночника
испинного мозга с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целост ности спинномозгового канала. Неогнестрельные ранения позвоночника
испинного мозга разделяются на колото-резаные, колотые, рубленные
ив боевых условиях встречаются редко.
Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга реже, чем огнестрельные травмы, сочетаются с повреждениями различных анато мических областей тела. Такое сочетание повреждения позвоночника и спинного мозга с повреждением других областей тела называется сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга.
Для построения диагноза неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга применяется нозологическая классификация (табл. 12. 2)
Переломы тел позвонков делятся на компрессионные, оскольчатые, продольные, поперечные. Компрессионные переломы в свою очередь быва-
295
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ют трех степеней: / степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка до 30% по отношению к смежному неповрежденному телу; // степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка от 30 до 50% по отношению к смежному неповрежденному телу; /// степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка более чем на 50% по отношению к смежному неповрежденному телу.
Все неогнестрельные травмы позвоночника подразделяются на ста бильные и нестабильные. Стабильными повреждениями позвоночника называют такие, при которых активные и пассивные движения не из меняют положения поврежденного позвоночного сегмента. Сочетание повреждения передних и задних структур позвоночника с разрывом свя зок, повреждением и смещением межпозвонкового диска {при этом созда ются условия для патологической подвижности в поврежденном сегмен те) называются нестабильными повреждениями, так как имеется опас ность повторной или дополнительной травмы спинного мозга при транспортировке и выполнении диагностических манипуляций.
Однако на передовых этапах медицинской эвакуации определение стабильности и нестабильности позвоночника при его повреждении за труднено. Поэтому эвакуация раненых с травмой позвоночника всегда осуществляется с соблюдением мер предосторожности для предупреж дения вторичного смещения поврежденного позвоночного сегмента.
По виду нестабильности травмы позвоночника и спинного мозга делятся на вывихи, подвывихи, переломовывихи и спондилолистез (попе речное смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележа щему).
Взависимости от уровня повреждения позвоночника, неогнестрель ные травмы позвоночника и спинного мозга разделяются на травмы
шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.
Взависимости от характера и выраженности неврологического син дрома, неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга (так же, как и огнестрельные) бывают без нарушения проводимости спинно го мозга, с частичным нарушением проводимости спинного мозга и с полным нарушением проводимости спинного мозга.
Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм позвоноч ника и спинного мозга представлены только сдавлением верхнешейно го отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного моз га. Оно проявляется теми же симптомами, что и при огнестрельной травме: прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения вплоть до летального исхода.
Примеры диагноза неогнестрельных травм позвоночника и спинного м
1. Закрытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения
Iпозвонка.
2.Открытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения
проводимости спинного мозга. Перелом остистого отростка LIII позвонка, поперечных отростков LIII—LIV позвонков справа. Рваная рана поясничной области.
3.Закрытая травма грудного и поясничного отделов позвоночника с ча стичным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оско- льчатый перелом тела ThXII позвонка, дужек и остистых отростков
296
Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
ТhXII—LI позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне ThXII-LI позвонков.
4. Закрытая травма шейного отдела позвоночника с полным нарушени ем проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый переломовывих тела Су позвонка, перелом суставных отростков на уровне СV-СVI позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне СV—СVI позвон ков. Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга. Острая дыхательная недостаточность III степени.
12.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга
На передовых этапах медицинской эвакуации возможности для пол ноценного обследования раненого с неогнестрельной травмой позво ночника и спинного мозга крайне ограничены. При диагностике неог нестрельных травм позвоночника необходимо выявлять жизнеугрожающие последствия неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга и формулировать диагноз для принятия правильного сортировоч ного решения. Диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и не врологических симптомов повреждения спинного мозга.
Осмотр раненого на сортировочной площадке начинают с оценки тяжести его состояния и выявления описанных ранее в разделе 12.1.2 синдромов острого нарушения жизненно важных функций — общих симптомов. Выявление этих симптомов важно, поскольку неогнестрель ные травмы позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с по вреждениями других анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Поэтому при сортировке раненых важно це ленаправленно исключить три основных синдрома — синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, син дром терминального состояния (аналогично описанным для ЧМТ в раз деле 11.2.2).
После оценки общих симптомов оцениваются местные симптомы. При осмотре раненого обращают внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется пато логическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяют наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного и поясничного отделов позвоночника, наличие пато логических кифотических деформаций позвоночника. Иногда при раз рывах надостистой связки определяют патологическое расширение про межутка между двумя остистыми отростками — «симптом ступеньки».
Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спин ного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление невроло гических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреж дения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нару шения жизненно важных функций, симптомов двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции
297
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
тазовых органов. Они такие же, как при огнестрельных травмах позво ночника и спинного мозга.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций при неогне стрельных травмах позвоночника наблюдаются нечасто и свидетельст вуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга. Они проявляются нарастающими расстройствами дыхания и брадикардией вследствие восходящего отека спинного мозга.
На передовых этапах медицинской эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга. С этих по зиций при травмах позвоночника и спинного мозга выделяются два основных клинических синдрома: синдром частичного нарушения прово димости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спин ного мозга. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только в специализированном нейрохирургическом госпитале.
Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга харак теризуется наличием двигательных или чувствительных нарушений, аналогичных нарушениям, возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Синдром частичного нарушения про водимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинно го мозга и повреждения корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга — это наиболее легкое и функционально обратимое повреждение. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии повреж денным диском или костными отломками. Оно характеризуется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции, расстройствами чувствительности, а при повреждении корешков кон ского хвоста — нарушением функции тазовых органов.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме, характеризуется полным отсутствием движений конечностей и чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга в виде тетраили параплегии, задержкой мочеиспускания. Синд ром полного нарушения проводимости спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях спинного мозга: при ушибе спин ного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой ге матоме, формирующейся в полости центрального канала спинного моз га) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.
Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждени ем вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Повреждение вещества мозга может носить первичный (прямое по вреждение) и вторичный характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы). В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в виде частичного или даже полного нарушения проводимости спинно го мозга. Характерными являются диссоциированные расстройства чув ствительности, сохранение хотя бы минимального объема движений сег ментов конечностей, а, главное, последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.
Сдавление спинного мозга возникает вследствие смешения позвон ков или костных отломков в сторону позвоночного канала; при обра-
298
Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
зовании эпиили субдуральной гематомы; при разрыве и смеще нии межпозвонкового диска; при развитии отека спинного мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоминают клинику ушиба. В большей сте пени выражена неравномерность неврологических расстройств по гемилатеральному типу. Но реша ющим в диагностике являются блок ликворных пространств и рентгенологические признаки сме щения позвонков либо их осколков.
Следует помнить, что при сме щении позвонков деформируется спинной мозг, что сопровождает ся пережатием передней спинальной артерии и ишемией спин ного мозга — временной фактор приобретает решающее значение: через 24 часа погибают 75% ней ронов серого вещества спинного мозга в зоне повреждения и ниже (рис. 12.3).
Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образова нием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом — наруше нием аксональных связей на микроуровне при внешней целости спин ного мозга.
Диагностика всех этих повреждений в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких ра неных осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая эвакуа ция раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями по звоночника и спинного мозга.
12.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации
Основной принцип этапного лечения раненых в позвоночник при выявле нии синдромов полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга — максимально быстрая эвакуация в ВПНхГ. При возможности — минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи, воз душным транспортом.
Первая помощь. На рану позвоночника накладывается асептическая повязка. При выраженном болевом синдроме вводится I мл 2% раство ра промедола. При ранении грудного или поясничного отделов позво-
299
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 12.4. Вид шины Башмакова:
а— моделирование шины Башмакова из двух лестничных шин;
б— иммобилизация шейного отдела позвоночника
ночника вынос раненых с поля боя осуществляется в положении на жи воте с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки.
Доврачебная помощь при ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется фельдшером, который контролирует правильность про веденных ранее мероприятий и устраняет их недостатки. Дальнейшая транспортировка раненых осуществляется на носилках со щитом в по ложении на спине. При отсутствии щита иммобилизация грудного и по ясничного отделов позвоночника выполняется в положении на носил ках на животе. При ранении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником или шиной Башмакова (рис. 12.4).
Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке среди ране ных с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выделяют следующие группы:
1.Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной по мощи — раненные в позвоночник с симптомами острой дыхательной недостаточности или продолжающегося наружного кровотечения — и направляют в перевязочную в первую очередь. При острой дыхательной недостаточности определяется ее причина; если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс при сопутствующем ранении груди, имеются при знаки ранения шейного отдела позвоночника — значит нарушения ды хания вызваны повреждением и восходящим отеком спинного мозга — необходима постановка воздуховода, жесткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация. Прогноз неблагоприятный. При продолжаю щемся кровотечении из раны лучшим способом остановки кровотече ния является тугая тампонада раны.
2.Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспиналь-
ными ранениями, у которых ведущим повреждением, определяющим
300
Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
непосредственную угрозу жизни, являются ранения груди и живота. Этим раненым устанавливаются инфузионные контейнерные системы, выполняется иммобилизация позвоночника в сортировочно-эвакуаци- онном отделении, после чего они в 1-ю очередь эвакуируются на бли жайшие этапы медицинской эвакуации — вомедб или сразу в ВПНхГ.
3.Раненые с острой задержкой мочи — им выполняется катетериза ция мочевого пузыря в сортировочной палатке.
4.Раненные в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяже сти — направляются на эвакуацию во 2-ю очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке.
5.Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состоя нии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности.
Всем раненным в позвоночник вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин, при кровопотере и шоке проводится инфузия кристаллоидных растворов. Главным является транспортная иммобилизация. Осуще ствляется транспортная иммобилизация укладкой раненого на носилки с подложенным под спину жестким щитом. При ранении шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация головы и шеи шиной Башмакова.
Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сорти ровке выделяются следующие группы раненых с повреждением позво ночника и спинного мозга:
1. Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоноч ника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхне шейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два вари анта течения острого периода травматической болезни:
а) медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарас тающей брадикардии свидетельствуют о восходящем отеке спинного мозга; такие раненые направляются в палату интенсивной терапии, где им выполняются интубация трахеи, ИВЛ, жесткая иммобилизация по звоночника — они должны срочно вертолетом эвакуироваться в
ВПНхГ;
б) острое нарушение дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД — такие раненые от носятся к категории агонирующих; им вводится воздуховод и они на правляются в палату для симптоматической терапии госпитального от деления.
При продолжающемся наружном кровотечении из раны позвоноч ника раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых. Здесь удаляется промокший кровью тампон, поставленный на МПп, рана осматривается и вновь туго тампонируется тампоном с перекисью во дорода. В дополнение к этому в рану может вводиться гемостатическая губка, на зияющую рану накладываются швы на кожу над тампоном.
2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным
301
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшинным кровотечением — направляются в операционную, где им проводятся операции с целью окончательной остановки кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т. д. Опера тивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом эта пе медицинской эвакуации не проводятся. После стабилизации состо яния раненые эвакуируются в ВПНхГ, поскольку повреждение позво ночника и спинного мозга после устранения жизнеугрожающих последствий является доминирующим.
3.Раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероприя тий — направляются в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций они эвакуируются в ВПНхГ.
4.Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела по звоночника и патологическими ритмами дыхания — после интубации тра хеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии.
5.Остальные раненые с повреждением позвоночника и спинного мозга,
находящиеся в состоянии средней степени — им выполняется полный объем первой врачебной помощи в сортировочно-эвакуационном отде лении в качестве предэвакуационнои подготовки для эвакуации в ВПНхГ.
Специализированная хирургическая помощь раненым с огнестрель ными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или час тичным нарушением проводимости спинного мозга оказывается в воен ном полевом нейрохирургическом госпитале (ВПНхГ). Раненым с огне стрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга специализированная помощь оказывается в военном полевом травматологическом госпитале (ВПТрГ). Следует помнить, что в штате ВПНхГ имеется травматолог, а
вштате ВПТрГ — нейрохирург. После оказания раненым специализи рованной хирургической помощи проводится лечение осложнений и последствий ранения (травмы). У большинства раненых этот процесс длительный и трудоемкий. Поэтому важным является вопрос о перс пективах и сроках лечения. Если раненый перспективен для возвраще ния в строй и срок его лечения не превышает 60 суток (это срок лечения
вГБ), он продолжает лечение в госпиталях ГБ, проходит там же воен но-врачебную экспертизу и возвращается в строй. Если раненый не перспективен для возвращения в строй или срок лечения его превышает 60 суток, он после оказания специализированной хирургической помо щи и достижения состояния транспортабельности эвакуируется в тыл страны в ТГМЗ, где лечится до исхода, увольняется из рядов Вооружен ных Сил, получает инвалидность и направляется в народное хозяйство.
Контрольные вопросы
1.Чем отличаются проникающие и непроникающие ранения позво ночника?
2.Чем характеризуется нестабильность позвоночника при травмах?
302