4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

мах таза обязательно исключают повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по боль­ шому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.

Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце, с повреждением связочного аппарата таза.

Выделяют два вида нестабильности тазового кольца.

•Ротационную нестабильность, обусловленную нарушением непре­ рывности в переднем и заднем отделах таза, а также повреждением передних связок крестцово-подвздошного сочленения (переломы типа «открытой книги»). Величина расхождения лонных костей характеризует тяжесть повреждения связочного аппарата таза. Вертикальных смещений в области крестцово-подвздошного со­ членения при таких переломах не происходит в силу сохранения целостности заднего связочного комплекса крестцово-подвздош­ ного сочленения (рис. 15.4).

•Вертикальную нестабильность, возникающую, когда в дополнение

кописанным выше повреждениям происходит разрушение задне­ го связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения. При этом, как правило, происходит краниальное (т. е. кверху) сме­

щение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 15.5).

Признаками ротационно-нестабильных переломов являются резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при сжатии и разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регист­ рируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полуко­ льца более чем на 1 см. При вертикально-нестабильных переломах от­ мечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выражен­ ная деформация таза.

363

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотече­ нием, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составля­ ет от 1500—2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500-3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Внутритка­ невая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома может вызвать парез кишечника, что зачастую приводит к выполнению ненужной лапаротомии.

Повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет перфорации отломками костей, при этом преобладают внебрюшинные повреждения (до 80%). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.

Повреждения уретры при травмах таза (чаще всего — разрыв в пере­ пончато-луковичной части) возникают при резком смещении сломан­ ного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал.

Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза такие же, как и при ранениях. В диагностике имеет значение об­ наружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке; данные уретрографии.

Повреждения прямой кишки при травмах таза возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика и лечеб­ ная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений при огнестрельных ранениях.

15.4. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь при ранениях таза заключается в остановке наружного кровотечения давящей повязкой, наложении асептических повязок из ППИ на раны и инъекции наркотических анальгетиков. При тяжелой кровопотере фельдшер налаживает инфузионную систему для внутривенного введения плазмозаменителей. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа на спине с со­ гнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними ко­ нечностями. Под коленные суставы подкладывают свернутый ватник или вещевой мешок.

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя­ ется группа раненых, нуждающихся в оказании первой врачебной по­ мощи по жизненным показаниям:

1)раненые с продолжающимся наружным кровотечением;

2)раненые с явлениями травматического шока;

364

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

3) раненые с острой задер­ жкой мочи. Они направляют­ ся в перевязочную в первую очередь.

Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществ­ ляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона.

Раненых с тяжелыми пе­ реломами костей таза и при­ знаками травматического шока укладывают в вакуум­ ные иммобилизирующие но­ силки. Для транспортной иммобилизации переломов таза используется также им­ провизированная шина

И. И. Дерябина, изготавлива­ емая из четырех лестничных шин. Шина устанавливается на носилки,

раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов (рис. 15.6).

Параллельно выполняется пункция периферической вены для вве­ дения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее.

Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальге­ тиков и новокаиновых блокад. При изолированных переломах костей

365

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

переднего полукольца таза произ­ водят новокаиновую блокаду в ге­ матому (1% раствор новокаина 30-40 мл в область перелома). При переломах костей заднего по­ лукольца выполняется внутритазовая новокаиновая блокада по

Школьникову-Селиванову—Цодыксу

с введением 120 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонних пе­ реломах заднего полукольца таза блокада выполняется с обеих сто­ рон. У раненых с острой массив­ ной кровопотерей и артериальной гипотензией внутритазовой блока­ де должно предшествовать струй­ ное внутривенное введение плазмозамещаюших растворов до ста­ билизации артериального давления.

У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры сразу выполняется надлобковая пункция моче­ вого пузыря (рис. 15.7).

Техника надлобковой пункции: в 1-2 см над лонным сочленением по срединной линии живота выполняется местная анестезия участка кожи, 5 мл 0,5% раствора новокаина. Затем длинной тонкой иглой, направленной строго перпендикулярно позвоночнику, осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шпри­ ца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах таза, сопровождающихся смещением мочевого пузыря внутритазовой гематомой, может сопровождаться техническими трудностями (рис. 15.8). После обнаружения полости пузыря его пунктируют тол­ стой иглой и выпускают мочу.

Остальным раненным в таз первая врачебная помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении: вводится наркотический анальгетик, антибиотик, столбнячный анатоксин.

Квалифицированная хирургическая помощь. При медицинской сор­ тировке раненных в таз выделяются следующие группы.

Первая группа — раненые, которым квалифицированная хирургиче­ ская помощь оказывается по жизненным показаниям — их направляют в операционную в первую очередь. Эту группу составляют:

1) Раненые с наружным кровотечением из ран таза. Если в ходе реви­ зии раны ягодичной области становится очевидным глубокое располо­ жение источника артериального кровотечения, следует отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения. Ис-

366

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

точником таких кровотечений являются поврежденные ягодичные ар­ терии, прямой доступ к которым через рану опасен из-за массивной интраоперационной кровопотери. Выполняется тугая тампонада раны ягодицы, затем раненого переворачивают на спину и производят пере­ вязку внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по И. И. Пирогову. После этого выполняется пер­ вичная хирургическая обработка раны ягодичной области с перевязкой поврежденных сосудов.

При кровотечении из поврежденных половых органов производится его окончательная остановка (перевязка сосудов в ране) или времен­ ный гемостаз тугой тампонадой раны. При хирургической обработке ран половых органов удаляют лишь явно нежизнеспособные ткани. Возможен первичный шов раны.

367

новка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата (рис. 15.9). При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область кре- стцово-подвздошных сочленений и закрепляются на боковых штангах аппарата (рис. 15.10).

3) Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки. Выпол­ няется лапаротомия и выведение сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы (противоестественного заднего прохода). Поврежденный и нежизне-

368

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

способный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец за­ крывается трехрядным швом (операция типа Гартмана).

4) Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Вы­ полняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом.

Вторая группа — раненые, которым квалифицированная хирургиче­ ская помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции) либо может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных усло­ виях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап медицинской эвакуации. Эту группу составляют:

1)Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Им накла­ дывается двуствольный противоестественный задний проход. Выпол­ няется первичная хирургическая обработка раны промежности, при возможности рана кишки ушивается. В прямую кишку устанавливает­ ся толстая пластиковая трубка, дренируется параректальная клетчатка.

2)Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Выполняется цистотомия продольным разрезом по срединной линии живота. Раны мочевого пузыря ушиваются изнутри со стороны слизистой оболочки однорядным непрерывным кетгутовым швом. Накладывается цистостома (рис. 15.11), выполняется дренирование околопузырной клетчат­ ки по И. В. Буяльскому~Мак-Уортеру через запирательное отверстие (рис. 15.12) или по П. А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры).

3)Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Накладыва­ ется цистостома и проводится дренирование околопузырного клетча-

точного пространства по И. В. Буяльскому—Мак-Уортеру или по

П.А. Куприянову.

4)Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с переломами костей, так и без них; с ранами, загрязненными землей, либо имеющими признаки развития раневой инфекции. Выполняется первич­ ная или вторичная хирургическая обработка.

5)Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной от­ слойке (площадь отслойки менее 200 см2) производится туалет образо­ вавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке — весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожножировой клетчатки или расщепляется на дерматоме. Парал­ лельно этому проводится первичная хирургическая обработка образо­ вавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверх­ ности с удалением ушибленных и размозженных тканей. Затем выпол­ няется свободная кожная пластика по методике В. К. Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шах­ матном порядке.

Остальным раненым с травмами таза медицинская помощь (обезбо­ ливающие, антибиотики, подбинтовывание повязок, улучшение транс-

369

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

портной иммобилизации) оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении с последующей эвакуацией.

Специализированная хирургическая помощь раненным в таз оказы­ вается в нескольких госпиталях госпитальной базы.

Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с небо­ льшими краевыми и дырчатыми переломами костей таза, не мешающими передвижению, проходят лечение в военном полевом госпитале для лег­ кораненых (ВПГЛР).

Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузы­ ря, уретры, половых органов) получают специализированную хирургиче­ скую помощь в хирургическом и урологическом отделениях военного полевого торакоабдоминального госпиталя (ВПТАГ).

Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних орга­ нов эвакуируются в военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ).

Полный комплекс восстановительного лечения у раненных в таз с длительными сроками лечения осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Контрольные вопросы

1.Какие виды переломов костей чаще встречаются при огнестрель­ ных ранениях таза, а какие — при взрывных травмах?

2.Назовите отличительные клинические признаки внутрибрюшинного и внебрюшинного повреждения мочевого пузыря.

3.Чем отличаются способы устранения острой задержки мочи при повреждении уретры и ранении позвоночника с нарушением проводя­ щей функции спинного мозга на этапе оказания первой врачебной по­ мощи?

4.Какие отличия имеются на цистограммах при различных видах по­ вреждения мочевого пузыря?

5.В чем отличие хирургической тактики при стабильных и нестаби­ льных переломах костей таза?

6.Назовите виды блокад применяемых при переломах костей таза.

7.При каком виде повреждения мочевого пузыря развиваются моче­ вые затеки? Обоснуйте ответ.

8.Перечислите методы (способы) предупреждения мочевых затеков при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря.

9.Назовите отличительный признак повреждения уретры.

10.При ранениях промежности кроме первичной хирургической об­ работки раны производят наложение противоестественного заднего прохода. С какой целью выполняется подобная операция?

11.Назовите способ окончательной остановки кровотечения при не­ стабильных переломах костей таза.

370

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Ситуационные задачи

Задача № 1

Сержант Н. при взрыве бомбы был отброшен ударной волной. Состояние тяжелое, бледен. Жалуется на боли в области таза, позы­

вы на мочеиспускание. При осмотре повреждений кожных покровов нет, в области таза подкожные кровоизлияния. При нагрузке на крылья подвздошных костей определяется патологическая ротационная по­ движность. Пульс 120 уд/мин, АД 65/20 мм рт. ст. Живот мягкий, участ­ вует в акте дыхания. Из наружного отверстия уретры выделилась капля крови. При пальпации в нижней половине живота определяется выпя­ чивание овальной формы размером 18x7 см.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­ лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ­ ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2

Рядовой Н. был сдавлен между двумя боевыми машинами пехоты и через 2 часа поступил в МПп. Состояние тяжелое, бледен. Жалуется на боли в области таза, отсутствие позывов на мочеиспускание. При осмотре определяется отслойка кожи в правой ягодичной области, раз­ мерами 10x8 см. Повреждений кожных покровов нет. При нагрузке на крылья подвздошных костей определяется патологическая подвиж­ ность. Пульс 130 уд/мин, АД 60/20 мм рт. ст. Живот умеренно болезнен­ ный при пальпации, мягкий, перистальтика кишечника ослаблена. При катетеризации мочевого пузыря получено около 1500 мл мочи с приме­ сью крови.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­ лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ­ ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 3

Прапорщик А. был ранен пулей из автомата. Через 6 часов доставлен в МПп. Состояние средней степени тяжести. Жалуется на боли в облас­ ти таза. При осмотре в левой ягодичной области определяется рана 0,5x0,5 см, выходного отверстия нет. При нагрузке на крылья под­ вздошных костей патологической подвижности, болезненности нет. Пульс 80 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика кишечника отчетливая. При катетеризации мочевого пу­ зыря получено около 300 мл мочи без примеси крови. Обмундирование в области промежности промокло кровью. При пальцевом исследова­ нии прямой кишки обнаружена кровь.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­

371