Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
11.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной черепно-мозговой травмы
В полевых условиях крайне ограничены возможности и время для полноценного обследования раненых с неогнестрельными травмами че репа и головного мозга. Поэтому следует помнить основные симптомы
ЧМТ и ориентироваться на них в процессе медицинской сортировки ран ных. Обычно раненые с нетяжелыми ЧМТ самостоятельно передвига ются по подразделениям сортировочно-эвакуационного отделения, жа луются на головную боль, шум в ушах, дезориентированность — их не обходимо уложить, успокоить, обследовать, выполнить мероприятия медицинской помощи и направить на носилках в эвакуационную палат ку. Раненые с тяжелыми ЧМТ доставляются на носилках, часто без со знания, что создает существенные трудности в диагностике.
Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления уже описанных в разделе 11.1.2 четырех основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия
ивыраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как
иогнестрельные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочета ются с повреждением других областей тела.
Синдром острых расстройств дыхания свидетельствует об асфиксии (часто в результате аспирации рвотных масс, ликвора, реже — вследствие дислокации языка) либо о тяжелом сопутствующем повреж дении груди. Синдром острых расстройств кровообращения (в виде трав матического шока) развивается при острой массивной кровопотере в результате сопутствующего повреждения живота, таза, конечностей. Синдром травматической комы свидетельствует о тяжелом повреждении головного мозга, а синдром терминального состояния — о крайне тяже лом повреждении головного мозга либо о тяжелой сочетанной травме.
При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Чаще других выявляются подкожные гематомы волосистой час ти головы, окологлазничные гематомы, реже — ликворея из носа и ушей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кро вью — для определения ликвореи пользуются симптомом «двойного пят на». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное круглое пятно: внутренняя часть — розовая, на ружная — белая, желтая, — наружная желтая часть пятна образована ис текающим ликвором. При открытых неогнестрельных ЧМТ местными симптомами являются также локализация, характер и глубина раны по кровных тканей черепа.
Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нарушений жизненно важных функций центрального происхождения — важное прогностическое значение. Именно они позволяют врачу, про водящему медицинскую сортировку, правильно принять сортировоч ное решение. Характеристика этих симптомов, способы выявления аналогичны тем, которые применяются при обследовании раненых с
273
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
огнестрельной травмой черепа и головного мозга; они описаны в раз деле 11.1,2.
Из нозологической классификации неогнестрельных ЧМТ видно, что для диагностики отдельных форм ЧМТ (таких как ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести) большое значение имеют со стояние подоболочечных ликворных пространств, наличие и характер переломов костей черепа. Для выявления первого необходимо прове дение люмбальной пункции, которая является обшеврачебной манипу ляцией и легко может быть выполнена хирургом либо анестезиологом омедб. При этом определяется ликворное давление (в норме оно со ставляет для положения лежа 80—120 мм вод. ст.) и наличие крови в ликворе — субарахноидального кровоизлияния. Диагностика перело мов костей черепа также возможна в омедб при выполнении рентге нографии черепа в прямой и боковой проекциях.
В то же время определение состояния ликворных пространств и рентгенологическое выявление переломов костей черепа никакого зна чения для принятия сортировочного решения не имеют. К тому же люмбальная пункция, сама по себе, может сопровождаться развитием дислокации мозга (вклинением ствола мозга в большое затылочное от верстие черепа): вследствие струйного выхода ликвора из иглы, резко го снижения ликворного давления в базальной цистерне; происходит внезапная остановка дыхания на перевязочном столе и летальный ис ход. Следует помнить правило: люмбальная пункция противопоказана
при малейшем подозрении на сдавление головного мозга.
Нетяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отноше нии они характеризуются либо только функциональными нарушения ми деятельности центральной нервной системы (ЦНС), либо повреж дением сосудов паутинной оболочки, либо очагами кровоизлияний, деструкции корковых структур головного мозга. Подкорковые образо вания и ствол — интактны. Основным клиническим критерием нетя
желых ЧМТ является сохраненное сознание: ясное, оглушение умерен ное, оглушение выраженное. С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести.
Сотрясение головного мозга — наиболее легкая форма ЧМТ, при ко торой морфологические изменения в головном мозге и его оболочках отсутствуют, а патогенетические и клинические проявления обуслов лены функциональными изменениями ЦНС. Основными клинически ми симптомами являются: 1) кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и 2) ретроградная амнезия. Такие ра неные обычно самостоятельно передвигаются, сознание ясное, жалу ются на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рво та. Они относятся к категории легкораненых и эвакуируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется специализирован ное неврологическое отделение для лечения этой категории раненых.
Ушиб головного мозга легкой степени — это также легкая форма ЧМТ, при которой, в отличие от сотрясения, имеются не только функ циональные изменения ЦНС, но и морфологические — в виде поврежде ний сосудов паутинной оболочки. Последние выявляются при люмбаль ной пункции в виде примеси крови в ликворе — субарахноидальное кро воизлияние. В основном, клинические проявления такие же, как и при
274
Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
сотрясении мозга, но более выражены: умеренное оглушение по уров ню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще быва ет рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для диффе ренциальной диагностики не проводится, поэтому они также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Эта форма повреж дения головного мозга соответствует своему названию — она занимает промежуточное место между легкими и тяжелыми формами ЧМТ. Од нако, поскольку в военно-полевой хирургии отсутствует сортировоч ная группа «средней тяжести», раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести относятся к сортировочной группе «нетяже лые ЧМТ». Это и прогностически, и теоретически оправдано: леталь ных исходов не бывает, осложнения редки, срок лечения не превышает 60 суток, лечение обычно консервативное. В то же время при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания че репа, а морфологическим субстратом травмы являются небольшие (до 10 мм) очаги контузии (кровоизлияния, субпиальной деструкции), рас положенные только в корковых структурах головного мозга. Поэтому вторым (после переломов костей черепа) патогномоничным симпто мом ушибов головного мозга средней степени тяжести являются оча говые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются глазодвигательные наруше ния (парезы глазодвигательного, отводящего черепно-мозговых нер вов), нарушения иннервации (парезы, параличи) лицевого или слухо вого нервов, реже встречаются нарушения слуха, речи, зрения, парезы конечностей. Этих раненых доставляют, как правило, на носилках, со стояние сознания — оглушение (умеренное либо выраженное), жиз ненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести эвакуируются так же во 2-ю очередь любым транспортом, но не в ВПГЛР, а в ВПНГ или в ВПНхГ при наличии очаговых симптомов, поскольку очаговые сим птомы все-таки могут быть признаком медленно развивающегося сдавления головного мозга.
Тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются не только повреждением корковых структур го ловного мозга, но и подкорковых образований, межуточного мозга.
Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутст вие сознания — отмечаются нарушения сознания в виде сопора и повер хностной комы. Поскольку повреждения этих структур имеют харак терную клиническую картину, то в соответствии с уровнем поврежде ний выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.
Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга. В резуль тате повреждения подкорковых образований при этой форме тяжелого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ри гидный либо гиперкинетический синдром. Первый синдром проявляется восковидной ригидностью всех групп мышц раненого, маскообразным лицом с отсутствием мимики, второй, наоборот, постоянными атетоидными (червеобразными) движениями конечностей (особенно верх них). Сознание — сопор, очаговые симптомы — не выражены (ред ко — анизокория, глазодвигательные расстройства), жизненно важные
275
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
функции стабильны. Прогноз для жизни — благоприятный (леталь ность — менее 20%), социальный прогноз — часто благоприятный.
Диэнцефальная форма тяжелого ушиба головного мозга. При этой форме тяжелого ушиба в результате повреждения межуточного мозга, где располагаются основные вегетативные центры, клиническая карти на проявляется ярким диэнцефально-катаболическим синдромом, при котором напряженно функционируют вегетативные центры. Для него характерны: артериальная гипертензия, тахикардия, мышечная гиперто ния, гипертермия, тахипноэ. Сознание — поверхностная кома. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаговые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные фун кции на уровне субкомпенсации (см. Приложение, шкалы «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ»), то есть стабильность их относительна, иногда требуется коррекция в ходе эвакуации в виде ИВЛ. Прогноз для жизни относите льно благоприятный, так как летальность достигает 50%; социальный прогноз — часто неблагоприятный, поскольку большинство раненых после получения тяжелой ЧМТ становятся инвалидами.
Раненые с тяжелыми ЧМТ, несмотря на относительную стабиль ность жизненно важных функций, не задерживаются на этапах оказа ния квалифицированной помощи для интенсивной корригирующей тера пии. После нормализации внешнего дыхания либо постановкой возду ховода, либо интубацией трахеи с ИВЛ — они срочно эвакуируются в ВПНхГ в 1-ю очередь.
Крайне тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом от ношении они характеризуются повреждением ствола головного мозга.
Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ является от сутствие сознания — его нарушения в виде глубокой и запредельной
комы. Повреждения ствола головного мозга имеют характерную кли ническую картину в виде мезэнцефало-бульбарного синдрома. Поэто му подобные формы ЧМТ называются мезэнцефало-бульбарной фор мой тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего, эта форма прояв ляется выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипото ния, неуправляемая тахикардия и аритмия, выраженное тахилибо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ. Глазные яблоки фиксированы по центру, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Следует помнить, что при крайне тяжелых ЧМТ абсо
лютно неблагоприятными прогностическими признаками являются стой кий двусторонний мидриаз и симптом Мажанди (неодинаковое положе ние глазных яблок по отношению к горизонтальной оси: одно — выше, другое — ниже). Без интенсивной коррекции жизненно важных функций летальный исход наступает в течение нескольких часов. Даже в условиях клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии летальность при этом виде ЧМТ приближается к 100%. Поэ тому раненые с крайне тяжелыми ЧМТ на передовых этапах медицин ской эвакуации относятся к категории агонирующих.
Жизнеугрожающие последствия при неогнестрельных ЧМТ развива ются в 5—8% случаев. Относительно редко встречаются наружное кро вотечение из синусов твердой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа — до 0,5% и асфиксия (аспи рация ликвора, крови, рвотных масс, дислокация языка) — до 1,5%.
276
Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ представле ны сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симптоматика жизнеугрожающих последствий при неогне стрельных ЧМТ аналогична таковым при огнестрельных травмах.
В условиях этапного лечения в омедб необходимо выделять пять групп раненых с неогнестрельными ЧМТ (которые соответствуют и ра неным с огнестрельными травмами черепа и головного мозга): 1) ране ные с асфиксией и наружным артериальным продолжающимся кровотече нием — направляются в 1-ю очередь в перевязочную омедб для их устране ния, 2) раненые со сдавлением головного мозга — эвакуируются в 1-ю очередь и имеют преимущество для авиамедицинской эвакуации, 3) ране ные с нетяжелыми ЧМТ — эвакуируются во 2-ю очередь, 4) раненые с тяжелыми ЧМТ — эвакуируются в 1-ю очередь, 5) раненые с крайне тя желыми ЧМТ — «агонирующие».
11.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Основной принцип этапного лечения раненных в голову — максимально быстрая доставка в ВПНхГ, минуя даже этап оказания квалифицирован ной хирургической помощи.
Первая помощь. На рану головы накладывается асептическая повяз ка. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении, производят очистку верхних дыхательных пу тей. При западении языка санитар раскрывает раненому рот либо тройным приемом, либо роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык, салфеткой очищается полость рта и глотки от рвотных масс и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-10). Раненых, находящихся в бессознательном состоянии, выносят в положении на боку или на животе (под грудь подкладывается свернутая шинель, вещмешок и т. д.). При тяжелых ранениях в голо ву промедол из шприц-тюбика не вводится из-за угрозы угнетения дыха ния.
Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контро лирует правильность проведенных ранее мероприятий и исправляет их недостатки. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При нарушении дыхания произ водится искусственная вентиляция легких с помощью ручного дыхате льного аппарата, ингаляция кислорода. Если повязка промокает кро вью, она туго подбинтовывается.
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя ются четыре группы раненых с огнестрельными либо неогнестрельны ми травмами черепа и головного мозга.
1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной — раненые с продолжающимся наружным кро вотечением из ран головы и раненые с асфиксией.
2. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 1-ю оче-
277
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
редь — раненые с признаками сдавления головного мозга и раненые с тя желым повреждением головного мозга.
3. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю оче редь — раненые с нетяжелым повреждением головного мозга.
4. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением голов ного мозга — направляются в сортировочную палатку в специально оборудованное место (отгораживается простынями от остальных ране ных). Следует помнить, что группа агонирующих на этапе оказания пер
вой врачебной помощи выделяется только при массовом поступлении ра неных. В обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован в омедб.
В перевязочной раненым в бессознательном состоянии очищают верхние дыхательные пути. Для предотвращения западения языка вво дят воздуховод. В случае неэффективного самостоятельного дыхания врач анестезиолог-реаниматолог производит интубацию трахеи, искус ственную вентиляцию легких. При невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия или трахеостомия.
При обильном пропитывании повязки кровью ее туго подбинтовывают. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерий мяг ких тканей останавливается их перевязкой или наложением давящей повязки с введением в рану салфеток, смоченных 3% раствором пере киси водорода.
Остальным раненным в голову помощь оказывается в сортировоч- но-эвакуационном отделении. Всем раненым вводятся антибиотики и столбнячный анатоксин, по показаниям применяются сердечно-сосу дистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих че репно-мозговых ранениях не вводятся, так как они угнетают дыхатель ный центр. Переполненный мочевой пузырь у раненых с нарушениями сознания опорожняют катетером.
После оказания первой врачебной помощи раненые направляются в эвакуационную, откуда эвакуируются в соответствии с сортировочным заключением. Следует стремиться эвакуировать раненных в голову вертолетом сразу в ВПНхГ.
Квалифицированная медицинская помощь. Основной принцип ока зания квалифицированной хирургической помощи раненым с тяжелы ми ранениями и травмами головы — не задерживать их на этом этапе эвакуации. В процессе медицинской сортировки выделяется пять групп раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и го ловного мозга.
1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи: раненые с асфиксией направляются в перевя зочную для тяжелораненых, где для таких раненых развернут специа льный стол стоматолога; раненые с интенсивным наружным кровотече нием направляются в операционную. После оказания помощи — эва куация в ВПНхГ в 1-ю очередь.
2. Носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением головного мозга, сдавлением головного мозга) — нуждаются в подготовке к эвакуа ции в условиях палаты интенсивной терапии, реже — эвакуационной
278
Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
(только восстановление и поддер жание дыхания, вплоть до интуба ции и ИВЛ), после чего осуществ ляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.
3.Носилочные раненые с со храненным сознанием {с нетяже лым повреждением головного моз га) — направляются в эвакуаци онные палатки для эвакуации во 2-ю очередь в ВПНхГ.
4.Ходячие раненные в голову —
направляются в сортировочную палатку для легкораненых, где
они готовятся к эвакуации во 2-ю Рис. 11.8. Расширение костной раны очередь в ВПГЛР.
5. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением голов ного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признака ми смертельного ранения (диагональные, диаметральные с истечением мозгового детрита) — направляются в палату симптоматической тера пии, выделяемую специально в госпитальном отделении.
В операционную направляются раненые с продолжающимся наруж ным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняе
мые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направлен в ВПНхГ, где специалистом бу дет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка череп но-мозговой раны.
Операция по поводу продолжающегося наружного кровотечения про водится под общим обезболиванием и может складываться из трех эле ментов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; трепанации кости в области перелома (при продолжении кровотечения из-под кос ти); остановки кровотечения из твердой мозговой оболочки, синусов и (или) раны головного мозга.
Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливается диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. За тем осматривают костную рану, и если кровотечение продолжается из-под кости, то необходимо расширить костную рану, что произво дится костными щипцами-кусачками (рис. 11.8). Размеры трепанационного отверстия могут быть различными, но чаще всего до границы неповрежденной твердой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием.
Для остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболочки применяются следующие способы. При полных или почти полных пе рерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может быть то лько при достаточных размерах костного дефекта путем разрезов твер-
279
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 11.9. Перевязка |
верхнего |
Рис. 11.10. Игла проведена сквозь |
|
сагиттального |
синуса. |
серп мозга (falx cerebri) |
|
Игла подведена |
под |
синус |
|
дой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего обходят вокруг него круглой иглой с шелковой нитью и завязывают лигатуру (рис. 11.9, 11.10). Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, так как это может явиться причиной летального исхода.
Наиболее простой и наиболее часто применяемый способ — тампо нада синуса, которую можно осуществить кусочком мышцы, либо мар левыми турундами (рис. 11.11). Зашивание синуса удается только при не больших линейных ранах. Наложение боковой лигатуры возможно также только при небольших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на рану синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса.
Если кровотечение продолжается из-под твердой мозговой оболоч ки, ее рассекают тонкими ножницами через рану. Из раневого канала тонким пинцетом удаляют видимые костные осколки. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используется диатермокоагуляция, там понирование турундами с перекисью водорода. Новым методом, пред ложенным Ю. А. Шулевым, является остановка кровотечения из глубо кой мозговой раны фибрин-тромбиновой смесью, которая готовится непосредственно перед введением в рану и в виде слепка заполняет ра невой канал, останавливая кровотечение. Человеческий фибриноген (1,0) в 20,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия и 200 НИЕ-Е тромби на—в 3,0 мл того же раствора через эластичную пластмассовую трубку, соединенную с тройником, двумя шприцами одновременно вводятся в
рану, полость которой заполняется образующейся смесью (рис. 11.12).
После остановки кровотечения рана рыхло тампонируется салфетка ми, не ушивается, и раненый эвакуируется в ВПНхГ для окончательно го хирургического лечения.
При асфиксии в перевязочной санируют верхние дыхательные пути, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводят воздуховод или интубируют трахею. При одновременном ранении челюстно-лице-
280
Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Рис. |
11.11. Остановка |
кровотечения |
Рис. 11.12. Схема заполнения |
|
при |
ранениях |
верхнего |
сагиттального |
раневого канала |
|
синуса |
тугой тампонадой |
фибрин-тромбиновой смесью |
|
вой области или шеи может быть показана атипичная или типичная трахеостомия.
Методика выполнения трахеостомии следующая: положение ранено го на спине с запрокинутой назад головой, под лопатки подложен ва лик. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи по сре динной линии шеи от щитовидного хряща до точки сразу выше вырезки над грудиной. Кожу, подкожную клетчатку и мышцы разводят тупо за жимом в стороны. Обнаженный перешеек щитовидной железы отводят кверху, при невозможности — пересекают и перевязывают. Затем вскрывают претрахеальную фасцию и обнажают переднюю стенку тра хеи. Трахея захватывается за 1-е кольцо однозубым крючком в направле нии снизу вверх, приподнимается, после чего рассекается. Трахею вскрывают Т-образным разрезом: между 2-м и 3-м кольцами поперечно (длина разреза до 1,0 см), затем в продольном направлении — через 3-е и 4-е кольца длиной до 1,5-2,0 см. После того, как разрез трахеи произве ден, в нее вводится трахеорасширитель, отверстие расширяется, а затем в него вставляется заранее подготовленная трахеостомическая трубка (рис. 11.13). Зашивание раны должно производиться без натяжения для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Накладывают только кожные швы. Трахеостомическая канюля удерживается на месте путем подвязывания ее вокруг шеи марлевой тесьмой.
При признаках тяжелой острой дыхательной недостаточности вы полняется искусственная вентиляция легких.
Всем остальным раненным в голову медицинская помощь (подбинтовывание повязок, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков по показаниям и др.) осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи.
Раненные в голову после подготовки к эвакуации должны быть эва куированы в госпитальную базу немедленно при наличии транспорта, по-
281
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 11.13. Этапы выполнения продольной трахсостомии:
а — линия разреза; б — разведение мыши: в — захват трахеи однозубым крючком; г — раз рез трахеи; д — вид после введения в трахею трахеостомической трубки
скольку нейрохирургические операции на этапах оказания квалифицированной медицин ской помощи не выполняются. Все носилочные раненые эва куируются в ВПНхГ, ходячие — в ВПГЛР.
Специализированная хирур гическая помощь при огнестре льных и неогнестрельных трав мах черепа и головного мозга основана на двух основных принципах: 1) оказание в макси мально ранние сроки после ране ния; 2) полноценный, исчерпыва ющий и завершенный характер оперативных вмешательств
(рис. 11.14). Всем носилочным
282