4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами головного мозга специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в ВПНхГ.

Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными травмами головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов поврежде­ ния головного мозга и исключен проникающий характер ранения, на­ правляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализиро­ ванное неврологическое отделение.

Контрольные вопросы

1. Назовите признаки проникающего ранения черепа и головного мозга.

2.Какие критерии лежат в основе выделения открытых череп­ но-мозговых травм и проникающих ранений черепа? Назовите воз­ можные осложнения проникающих ранений головы?

3.Чем отличается клиническая картина ушиба головного мозга

средней степени тяжести от сотрясения головного мозга?

4.В чем отличие клинической картины ушиба головного мозга средней степени тяжести от ушиба легкой степени?

5.Назовите основное клиническое отличие тяжелых черепно-мозго­ вых повреждений от нетяжелых.

6.Какие степени нарушения сознания характерны для тяжелых ушибов головного мозга и чем они отличаются?

7.Назовите основные причины развития сдавления головного мозга.

8.Какая клиническая картина характерна для развития сдавления головного мозга?

9.Какими методами устраняется асфиксия на этапе оказания пер­ вой врачебной помощи?

10.Какие раненные в голову относятся к категории «агонирующих»?

11.Какой наиболее опасный источник продолжающегося наружно­ го кровотечения бывает в мозговой ране? Как при этом остановить кровотечение на этапе оказания квалифицированной медицинской по­ мощи?

Ситуационные задачи

Задача № 1

Рядовой К. во время взрыва отброшен взрывной волной и при паде­ нии ударился головой о землю. Через 2 часа доставлен в МП п.

Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Речевой контакт невоз­ можен. На обмундировании следы рвотных масс. В левой височной об­ ласти подкожная флюктуирующая гематома 4x4 см. Левый зрачок бо­ льше правого, реакция на свет снижена, взор фиксирован влево. Пульс 60 уд/мин, напряжен, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Периодически возникают судороги конечностей справа.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

283

Глава 12

БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на огне­ стрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в общей структуре боевой хирургической травмы относительно невысока — от I до 2 %. Однако этот вид боевой патологии отличается тяжелым клини­ ческим течением, высокими показателями летальности во все периоды травматической болезни, длительными сроками лечения и стойкой глубокой инвалидизацией большинства выживших раненых. Во время первой мировой войны летальность при ранениях и повреждениях по­ звоночника и спинного мозга приближалась к 90%, и только становле­ ние и развитие специализированной нейрохирургической помощи в период Великой Отечественной войны позволило значительно улуч­ шить ближайшие и окончательные исходы лечения этой тяжелейшей категории раненых — тем не менее даже в это время летальность при проникающих ранениях позвоночника составляла 52%. Большой вклад в развитие системы специализированной нейрохириругической помо­ щи раненным в позвоночник внесли выдающиеся нейрохирурги пери­ ода Великой Отечественной войны — Н. Н. Бурденко, И. С. Бабчин,

A.А. Поленов, послевоенного времени — Б. А. Самотокин, В. А. Хилъко, B. И. Гребенюк, а также наши современники — Б. В. Гайдар, В. Е. Пар­ фенов.

285

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

12.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

12.1.1. Терминология и классификация

Различают изолированные, множественные и сочетанные травмы (ра­ нения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение) позвоночника, при которой имеется одно повреждение. При этом как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субст­ рат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руко­ водствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим по­ нимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны, с точки зрения определе­ ния понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хи­ рургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими раня­ щими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника на не­ скольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея. грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоноч­ ника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоноч­ ника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%), брюшной полости (4,3%) и забрюшинного пространства (4%).

Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ра­ нения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая

классификация огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга

(табл. 12.1)

Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга подразделя­ ются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пу­ левые, осколочные) и минно-взрывные ранения, отличающиеся объемом и характером повреждения. Минно-взрывные ранения часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму — комбинированны­ ми поражениями или травмами.

286

Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Основным в классификации является разделение травм позвоночни­ ка и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникаю­ щие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала.

Паравертебральным называется ранение, при котором раневой ка­ нал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек и в большинстве случаев ра­ нения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, ранящий снаряд может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 12.1; V).

Непроникающим является ранение, при котором ранящим снарядом повреждаются отростки и(или) тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал (рис. 12.1; IV). Проникающим называет­ ся такое ранение позвоночника, при котором ранящим снарядом по­ вреждается спинномозговой канал. Такая трактовка проникающего ра­ нения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критери­ ем проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно сращена со стенками спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала всегда сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки (рис. 12.1; I, II, III).

По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позво­ ночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквоз­ ные (рис. 12.1).

Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором ранящий снаряд проходит по касательной к спин­ номозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 12.1; III).

287

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 12.1. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н. С. Косинской):

1 — проникающее сквозное; II — проникающее слепое; III — проникающее касательное;

IV - непроникающее; V - паравертебральное.

Ранение позвоночника называется слепым, когда раневой канал име­ ет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоноч­ ника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок (рис. 12.1; II).

Ранение позвоночника называется сквозным, когда ранящий снаряд проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозго­ вой канал (проникающее ранение) или вне его проекции (рис. 12.1; I).

Как следует из рис. 12.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквоз­ ными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельны­ ми травмами позвоночника — 62%. Летальность у них, по данным пери­ ода Великой Отечественной войны, была высокой — 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями ле­ тальность составляла 15%.

Важным при построении диагноза является определение локализа­ ции повреждения позвоночника — это возможно на основании локали­ зации раны и при определении соответствующих неврологических син­ дромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи и т. п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесооб­ разна в условиях поступления больших потоков раненых, так как не влияет на сортировочное заключение.

Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности — степени его тяже­ сти. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков

288

Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симп­ томатика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позво­ ночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга сопро­ вождаются неравномерными расстройствами движений и чувствитель­ ности. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга сопровождаются картиной полного анатомического пе­ рерыва спинного мозга.

12.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга

Сортировку раненых и постановку диагноза в полевых условиях про­ водят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Их задачами яв­ ляются: I) выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) фор­ мулирование диагноза ранения для принятия сортировочного решения.

В МПп, омедб диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов ог­ нестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.

Осмотр раненого начинают с оценки тяжести его состояния и выяв­ ления общих симптомов ранения. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других областей тела (груди, живота, таза, головы). При этом ранения позвоночника и спинного мозга редко являются ведущими, и неотложная помощь в основном оказывается по поводу сопутствующих повреждений. Поэто­ му в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения других анатомических областей, при этом могут выявляться три основ­ ных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых рас­ стройств кровообращения, синдром терминального состояния (аналогич­ но описанным в главе 11).

Затем оцениваются местные симптомы. Осматриваются раны — их может быть несколько в проекции позвоночника и в других анатомиче­ ских областях тела. При осмотре раны определяется ее локализация, глубина, взаимоотношения с позвоночником и другими анатомически­ ми областями. Следует отметить, что часто раны располагаются вне проекции позвоночника. При сортировке раненых в МПп и омедб повязка с раны не снимается, рана не осматривается. Более точную информацию можно получить, когда при осмотре кровоточащей раны в перевязочной омедб обнаруживаются поврежденные надостистая и межостистая связ­ ки, остистые отростки позвоночника, а также определяется истечение из раны ликвора, что свидетельствует о проникающем характере ране­ ния позвоночника. При кровотечении из раны уточняется его характер и источник. Специально исследовать рану позвоночника не следует, так как это может привести к возобновлению кровотечения, появлению на­ ружной ликвореи или дополнительному повреждению спинного мозга костными осколками. Для принятия сортировочного решения на передо-

289

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

вых этапах медицинской эвакуации наибольшее значение среди мест­ ных симптомов имеют наружное кровотечение и наружная ликворея.

В основе диагностики огнестрельной травмы позвоночника лежит ак­ тивное выявление неврологических синдромов повреждения спинного моз­ га. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функций, двигатель­ ных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения фун­ кции тазовых органов.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности) свидетельствуют о ранении верхнешейного от­ дела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восходящим отеком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В резуль­ тате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательныи центры, происходит остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием час­ тоты и нарушением ритма дыхания, происходящими на фоне нарастаю­ щей брадикардии, затем дыхание становится периодическим, переходя в патологические ритмы Биота, Чейна - Стокса, затем — останавливается. Реанимационные мероприятия бесперспективны.

Двигательные нарушения характеризуют тяжесть повреждения спин­ ного мозга и легко определяются на передовых этапах медицинской эвакуации. Они проявляются либо в виде тетраплегии (полного отсут­ ствия движений в верхних и нижних конечностях) при ранении шейно­ го отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии (полного отсут­ ствия движений в нижних конечностях) при ранении грудного или по­ ясничного отделов позвоночника.

В ряде случаев может наблюдаться картина менее выраженных дви­ гательных нарушений в верхних и нижних конечностях (тетрапарез) или только в нижних конечностях (нижний парапарез), характеризую­ щаяся уменьшением силы и объема движений в конечностях различной степени выраженности. При повреждении корешков спинного мозга возможны нарушения движений в одной конечности (моноплегии, моно­ парезы).

Чувствительные нарушения при ранениях позвоночника могут про­ являться полным или частичным нарушением всех видов чувствитель­ ности (анестезией или гипестезией), расположенных ниже уровня по­ вреждения спинного мозга. Такие раненые при сортировке предъявля­ ют жалобы на онемение, чувство «покалывания иголок» или полное отсутствие чувствительности в ногах, а при ранении шейного отдела по­ звоночника — в руках, ногах и на туловище. Даже на передовых этапах медицинской эвакуации можно определить уровень расстройств чувст­ вительности, а на этом основании — ориентировочный уровень поврежде­ ния спинного мозга. Для этого не нужно раздевать раненого, достаточно обнажить грудь и живот, а затем инъекционной иглой определить уро­ вень чувствительных расстройств. При этом уровень ключиц соответст­ вует С5 (пятому шейному сегменту спинного мозга), уровень сосков — Th4 (четвертому грудному), уровень реберных дуг — Th7, уровень пуп­ ка — Th10, пупартова связка — Th12- Повреждение спинного мозга на этих и близких к ним уровнях будет сопровождаться отсутствием чувст­

290

Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

вительности ниже соответствующих им ориентиров. Более детальное определение уровня повреждения спинного мозга осуществляется с помощью таблицы сегментарной спинномозговой иннервации. Сле­ дует помнить, что спинной мозг ко­ роче позвоночного столба, поэтому сегменты спинного мозга не соответ­ ствуют одноименным позвонкам.

Сегменты спинного мозга распола­ гаются выше позвонков позвоноч­ ного столба: в шейном отделе — на 1 позвонок, в верхнегрудном — на 2, в нижнегрудном — на 3 позвонка. Совсем не соответствуют позвон­ кам поясничные и крестцовые сег­ менты, поскольку спинной мозг за­ канчивается на границе I и II пояс­ ничных позвонков, а ниже располагаются корешки конского хвоста (рис. 12.2).

Нарушения функции тазовых ор­ ганов проявляются расстройствами мочеиспускания и стула по типу ост­ рой задержки. При осмотре таких раненых обращает на себя внима­ ние резкое выпячивание над лон­ ным сочленением контуров мочево­ го пузыря и невозможность само­ стоятельного мочеиспускания. В таких случаях, начиная с этапа ока­ зания первой врачебной помощи, необходимо выпустить мочу катете­ ром. Иногда при высоком повреж­ дении спинного мозга наблюдается

патологическая эрекция — приапизм.

Диагностика ранения позвоноч­ ника и спинного мозга на этапах ока­ зания первой врачебной и квалифи­ цированной медицинской помощи основывается на выделении двух основных клинических синдромов:

синдром частичного нарушения про­ водимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Следует подчерк­ нуть, что такое разделение огне­ стрельных ранений позвоночника и

291

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

спинного мозга применяется только в МПп и омедб, где отсутствует возможность неврологического обследования и применения специаль­ ных методов диагностики. Окончательная диагностика тяжести и харак­ тера огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга проводит­ ся только в военном полевом нейрохирургическом госпитале.

При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга

сохранены движения конечностей и отдельные виды чувствительности, но имеются двигательные и чувствительные расстройства. При этом двигательные нарушения проявляются в виде парапарезов или тетрапа­ резов различной степени выраженности: от легких до глубоких. Чувст­ вительные расстройства определяются чаше как гипестезии ниже уров­ ня повреждения спинного мозга; они также могут быть разной вы­ раженности — от легкого онемения туловища и конечностей до выраженных глубоких расстройств всех видов чувствительности. Функ­ ция тазовых органов чаще нарушена, но отличительным признаком явля­ ются позывы на мочеиспускание.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга характери­ зуется полным отсутствием движений и полным отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для таких ранений позвоночника и спинного мозга характерны: тетраплегия или

параплегия, тетраанестезия или параанестезия (в зависимости от уров­ ня повреждения спинного мозга) и острое нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания.

Диагностика уровня ранения спинного мозга основывается на воз­ никающем при этом симптомокомплексе повреждения. Следует по­ мнить, что в остром периоде травмы спинного мозга неврологический

симптомокомплекс не соответствует уровню повреждения спинного моз­ га. Это имеет несколько причин. О первой из них (несоответствие дли­ ны спинного мозга длине позвоночного столба) написано выше. Вто­ рая же обусловлена отеком спинного мозга — закономерной реакцией на травму. В результате отека зона поражения спинного мозга увели­ чивается как в дистальном, так и в проксимальном направлениях. По­ этому не только уровень, но и характер неврологических расстройств не соответствует поврежденному сегменту спинного мозга (например, в остром периоде травмы грудного отдела спинного мозга неврологи­ ческая картина проявляется вялым параличом, острой задержкой мочи вместо спастического паралича и периодического недержания мочи, что должно быть по законам сегментарной иннервации, — это следст­ вие распространения отека спинного мозга в дистальном направле­ нии). Такое явление в нейротравматологии называется спииальным шоком. Следовательно, понятие спинальный шок по определению ни­ какого отношения не имеет к травматическому шоку. Сходны словосо­ четания, суть различна. Спинальный шок — это вызванное травмой и ее

последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинно­ го мозга за пределами очага повреждения. Длительность спинального шока сильно зависит от характера повреждения спинного мозга (осо­ бенно наличия сдавления) и от своевременности и качества медицин-

292