4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

3.Какие двигательные нарушения могут наблюдаться при синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга?

4.Назовите, чем отличаются расстройства чувствительности при полном нарушении проводимости спинного мозга от частичного нару­ шения проводимости?

5.Какой симптом характеризует нарушение функции тазовых орга­ нов при синдроме полного нарушения проводимости спинного мозга?

6.Чем может быть вызвано сдавление спинного мозга при огнестре­ льных ранениях позвоночника?

7.Назовите основные отличия спинального шока от травматического.

8.Какова причина развития остановки дыхания при ранениях шей­ ного отдела позвоночника и спинного мозга?

9.Как выполняется иммобилизация при закрытых травмах и ранени­ ях шейного отдела позвоночника на этапе оказания первой врачебной помощи?

10.На каком этапе медицинской эвакуации выполняются операции по поводу сдавления спинного мозга при ранениях и травмах позвоноч­ ника? Как осуществляют иммобилизацию при ранениях (травмах) груд­ ного и поясничного отделов позвоночника?

11.Чем опасно сдавление спинного мозга в грудном отделе позво­ ночника?

12.Как диагностировать сдавление спинного мозга на этапе оказа­ ния квалифицированной медицинской помощи? Какие мероприятия медицинской помощи необходимо проводить при диагностике сдавле­ ния спинного мозга на данном этапе медицинской эвакуации?

Ситуационные задачи

Задача № 1

Ефрейтор Б. ранен пулей в спину. Поступил в МПп через 3 часа. Состояние тяжелое, сознание сохранено. Жалуется на боли в пояс­

ничной области. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 94 уд/мин, ритмичный. По­ сле снятия окровавленной повязки обнаружена рана 0,7 х 1,0 см у остис­ того отростка 111 поясничного позвонка. Кровотечение из раны умерен­ ное. Нижняя параплегия. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенный мочевой пузырь, самостоятельно помочить­ ся не может.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­ лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ­ ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2 Сержант И. ранен пулей в шею. Доставлен в МПп через 2 часа.

Состояние тяжелое, в сознании. Жалуется на боли в области шеи. АД 130/85 мм рт. ст., пульс 86 уд/мин, ритмичный. После снятия окровав­ ленной повязки обнаружены две раны (входное и выходное отверстия

303

Глава 13

БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Боевые травмы груди составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения), неогнестрельные травмы (от­ крытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Частота повреждений груди в годы Великой Отечественной войны составляла 7—12%, по опыту локальных войн она увеличилась до 10—15%. Летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди составляет 5—9%, а при тяжелых закрытых травмах достигает 25-30%. Смертельные исходы в большинстве случаев наблюдаются в ближайшие дни после ранения вследствие несовместимых с жизнью повреждений жизненно важных органов (сердце, легкие) либо необратимой кровопотери. В более поздние сроки причинами летальных исходов являются тяжелые инфекционные осложнения (пневмонии, эмпиема плевры, ме-

диастинит).

Лечение проникающих ранений груди до начала XX века было в основном консервативным и сопровождалось летальностью до 60%. Значительный опыт хирургического лечения этих ранений был накоп­ лен в годы Великой Отечественной войны. Выдающуюся роль в разви­ тии хирургии травмы груди сыграли отечественные хирурги —

П. А. Куприянов, И. И. Джанелидзе, С. И. Банайтис, Б. Э. Линберг, И. С. Колесников, А. А. Вишневский, Е. А. Вагнер. Современные принци­ пы лечения огнестрельных проникающих ранений груди, с учетом опыта локальных войн, разработаны А. П. Колесовым, Н. В. Путовым, Л. Н. Бисенковым, П. Г. Брюсовым.

13.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ра­ нения) груди. Изолированной называется травма (ранение) груди, при ко­ торой имеется одно повреждение. Множественной называется травма

305

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

(ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах гру­ ди, как анатомической области тела. Одновременное повреждение гру­ ди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ране­ ние) груди.

Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при поврежде­ нии париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквоз­ ные ранения. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться по­ вреждением костного остова груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов, внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встреча­ ются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Ранения груди могут сопровождаться развитием их последствий, т. е. патологиче­ ских процессов, вызванных нарушением структуры и функции органов и крупных сосудов груди, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия ранения (открытый и напряженный пневмоторакс, там­ понада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться при построении диа­ гноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологиче­ ская классификация, которая в определенной мере является алгорит­ мом его формулирования (табл. 13.1).

306

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Неогнестрельные ранения груди значительно отличаются от огне­ стрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и, следовательно, образующиеся раны не имеют зон первич­ ного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда раня­ щим предметом повреждаются крупные сосуды и органы грудной полости и средостения, возникают жизнеугрожающие последствия — такие же, как и при огнестрельных ранениях. Поэтому классификация их и принцип формулирования диагноза такие же, как и при огнестрельных ранениях груди.

Механические травмы груди в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми в большинстве случаев и реже — открыты­ ми, когда от воздействия острых выступающих частей техники или дру­ гих окружающих предметов повреждается кожа, мышцы и даже вся грудная стенка вплоть до образования зияющих ран и открытого пнев­ моторакса. Следует помнить, что закрытые и открытые травмы груди часто встречаются при взрывных травмах, а в 20% случаев являются компонентом минно-взрывных ранений. Наиболее часто травмы груди сопровождаются переломами ребер, реже — грудины, лопаток, ключиц. Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по од­ ной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильны­ ми переломами ребер. Они характеризуются благоприятными исходами и срастаются через 3—4 недели. Значительно хуже исходы при нестабиль­ ных — множественных двойных и даже тройных (так называют перело­ мы ребра в двух, трех местах) переломах ребер, когда значительно де­ формируется грудная стенка, острые отломки ребер выступают в плев­ ральную полость и при дыхании повреждают легкое. При этом грудная стенка неравномерно участвует в дыхании: поврежденный ее участок в виде клапана (он называется реберным клапаном) движется в противопо­ ложную всей грудной стенке сторону — на вдохе западает, на выдохе может выступать за пределы грудной стенки. Этот феномен называется

парадоксальными движениями грудной стенки. В зависимости от локали­ зации образовавшегося клапана, выделяют передний, передне-боковой и задний реберные клапаны. Наиболее опасный — передний, поскольку он оказывает постоянное воздействие на органы и нервные образования переднего средостения, наиболее благоприятный — задний. При мно­ жественных переломах ребер, особенно при нестабильных, часто по­ вреждаются легкие — возникает закрытый пневмоторакс, реже — бронхи

итрахея — возникает напряженный пневмоторакс, еще реже — межре­ берные и внутренние грудные артерии — возникает внутриплевральное кровотечение и совсем редко повреждаются сердце и перикард — возни­ кает тампонада сердца. При минно-взрывных ранениях от воздействия ударной волны возникают ушибы легкого и сердца. Как видно, поврежде­ ния различных структур груди и их последствия связаны между собой. Они должны учитываться при формулировании диагноза травмы груди

ипредставлены в виде нозологической классификации в табл. 13.2.

307

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

дой, и закрытых травмах груди с повреждением легкого или бронха воз­ дух поступает в плевральную полость и легкое спадается (возникает за­

крытый, открытый или напряженный пневмоторакс).

Ранение или закрытое повреждение паренхимы легких сопровожда­ ется скоплением крови в плевральной полости (гемоторакс). При по­ вреждении крупных сосудов корня легкого или артерий грудной стенки, которые являются ветвями аорты и подключичной артерии, возникает

продолжающееся внутриплевральное кровотечение.

Тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства развивают­ ся при множественных двойных переломах ребер с образованием так называемого реберного клапана. При этом из-за нарушения каркасности участок грудной стенки («реберный клапан») западает на вдохе и выбухает на выдохе.

При травме груди может происходить нарушение проходимости ды­ хательных путей, обусловленное как прямым повреждением респира­ торного тракта, так и закупоркой бронхов свертками крови или секре­ том, поступающим из поврежденных участков легкого. Обтурация бронха приводит к спадению (ателектазу) соответствующей части лег­ кого.

Повреждение сердца и перикарда сопровождается скоплением крови в полости перикарда с развитием тампонады сердца (сдавление сердца скапливающейся кровью).

В патогенезе повреждений груди значительную роль играет ноцицептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры, максимально выраженная при открытом пнев­ мотораксе.

Тяжелые ранения и закрытые повреждения груди сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, которая по степени расстройств внешнего дыхания разделяется на три степени: I степень — частота дыхания (ЧД) увеличена до 22—25 в минуту, может отмечаться незначительный цианоз; II степень — ЧД до 25-35 в минуту, цианоз, возбуждение раненого; III степень — ЧД более 35 в минуту, выражен­ ный цианоз, может наблюдаться угнетение сознания.

13.3. КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения, одышку и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кро­ вохарканье (гематоптоэ).

Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвиж­ ность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тим­ панит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкутор­ ного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмо-, так и при гемото­ раксе.

309

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких. На­ личие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмо-, гемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди.

Ванализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем по­ ступлении раненых — лейкоцитоза. Большое значение имеет рентгено­ логическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходи­ мости — снимки в боковых проекциях).

Внеотложных ситуациях для обнаружения (и удаления) воздуха или крови, производится пункция плевральной полости. Обезболивание — местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Пункцию плевральной по­

лости выполняют по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межребер­ ные сосуды.

Для уточнения наличия воздуха в плевральной полости, пункцию вы­ полняют во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Тонкой иглой со шприцем, наполовину заполненным новокаином, в направле­ нии, перпендикулярном грудной стенке, предпосылая новокаин, упира­ ются в III ребро. Затем изменяют направление иглы кверху и по верхне­ му краю ребра проникают в плевральную полость. При этом вначале ощущается эластическое сопротивление, а затем провал. Оттягивают поршень шприца назад. При наличии воздуха в плевральной полости поршень идет свободно, и в растворе новокаина появляются пузырьки газа.

Сцелью выявления крови в плевральной полости пункцию выполняют

вшестом—седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. После обезболивания, длинной иглой диаметром до 2 мм, соеди­ ненной со шприцем с новокаином через резиновую трубку, выполняют плевральную пункцию. После попадания в плевральную полость (ощу­ щение провала) поршень шприца оттягивают назад. При наличии гемо­ торакса, в шприце появляется кровь.

На этапе оказания специализированной хирургической помощи и в ТГМЗ, наряду с вышеперечисленными, применяют инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить опти­ мальную точку для лечебной пункции плевральной полости. Фибробронхоскопия выявляет повреждения дыхательных путей, признаки уши­ ба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содер­ жимого. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофагоскопия выполняется для диагностики повреждений ротоглотки и пище­ вода. Видеоторакоскопия дает возможность уточнить объем поврежде­ ний легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди. Кроме того, при торакоскопии проводятся и лечебные мероприятия: перевязка (клипирование) кровоточащего сосуда, ушивание ран легкого, удаление крови и свободно лежащих в плевральной полости инородных тел, раз­ мывание и удаление свернувшегося гемоторакса, установка плевраль­ ных дренажей в оптимальном положении. Спиральная компьютерная

310

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Рис. 13.1. Осколочное касательное проникающее ранение груди с открытым пневмотораксом

томография является высокоинформативным методом диагностики по­ вреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются пере­ ломы ребер, пневмо-, гемоторакс, ушиб легких, кровоизлияния в легкие и средостение, которые часто не выявляются на обзорных рентгено­ граммах.

13.4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ

Непроникающие ранения наблюдаются в 12-15% случаев огнестрель­ ных ранений груди. Они чаше наносятся мелкими осколками и локали­ зуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер, костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях возможно повреждение легкого за счет энергии бокового удара с формированием ушиба легкого и даже гемопневмоторакса.

Проникающие огнестрельные ранения груди относятся к тяжелой травме (рис. 13.1). При проникающих ранениях груди часто поврежда­ ются легкие, что может вызвать развитие пневмоторакса, гемоторакса, гемопневмоторакса. Дефекты легочной паренхимы отличаются повы­ шенной способностью к гемостазу, высокими репаративными свойства­ ми, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения проникающих ранений груди торакотомин требуется относительно редко (10—15%), в большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и

первичной хирургической обработки раны грудной стенки. При огнестре­ льных ранах диаметром не более 1 см, без рваных краев, напряженной

311

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

гематомы, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана.

Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются ге­ моторакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже — закры­ тый и напряженный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс — возникает чаще при краевом поврежде­ нии легкого и небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тот­ час после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобще­ ние плевральной полости с внешней средой. В первом случае воздух по­ падает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве, т. к. краевая рана быстро склеивается, во втором — из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двусто­ роннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания (ЧД) увеличена не более 20—24 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит над верх­ ними отделами груди, аускультативно — ослабление дыхания на сторо­ не повреждения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной полости. Обычно через 6—12 дней воздух в плевральной полости рассасывается и легкое расправляется.

Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Расстройства жиз­ ненных функций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом (рис. 13.2 и 13.3). Комплекс возникающих наруше­ ний обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств

ивключает следующие патологические процессы:

—парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправля­ ется);

—маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отработанный воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору — это способст­ вует развитию легочных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежден­ ное);

—«флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения, которые сравнивают с трепетанием корабельного паруса при перемене направления ветра: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе — в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающего и симпатического нервов, затруднение деятельности органов средостения);

—шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя ле­ гочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сра­ зу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения);

312