4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Рис. 16.17. Схема техники наложения жгута на корень конечности:

а— верхняя конечность; б - нижняя конечность

•раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).

Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинают струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9 % — 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.), которое продолжает­ ся в ходе дальнейшей эвакуации.

Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяют раненых с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промок­ шими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевя­ зочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещаюших растворов (при признаках острой кровопотери).

В условиях перевязочной применяются следующие способы времённой остановки наружного кровотечения:

1)наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с по­ следующей его перевязкой или прошиванием; если прошивание сосуда за­ труднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дистальных отделов ко­ нечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны;

2)наложение давящей повязки из сложенных салфеток одного-двух перевязочных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом;

3)тугая тампонада раны, которая производится марлевыми тампо­ нами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев; по возможности края раны стягивают над тампоном узловыми

403

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 16.18. Методика тугой тампонады раны при повреждении артерий:

а— кровотечение из бокового повреждения артерии; б — выполнена тугая тампонада раны

сзажатием дефекта в стенке сосуда, что позволило сохранить кровоток.

На кожу наложены швы, фиксирующие тампон

швами (рис. 16.18). При наличии местных гемостатических средств (губка «Гемасепт» и др.) следует их вводить в рану вместе с тампонами;

4) наложение жгута, которое производится только при невозможно­ сти остановки кровотечения другими способами; выше уровня нало­ женного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада); конечность иммобилизируется стандартными шинами.

У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (конт­ роль жгута). Цель контроля жгута — обеспечить временную остановку кровотечения менее травматичными способами. Как известно, полови­ на жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев жгуты накладываются с грубыми ошибками.

У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано!

Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутст­ вии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут). При возобновлении кровотечения следует попытаться остано­ вить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны). Если же это не удается, то вновь накладывается жгут.

Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежав­ шего на конечности, следует в течение 10-15 минут произвести рецирку­ ляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки относительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1 — 1,5 часа (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицин­ ской карточке).

404

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неми­ нуемо приведет к тяжелой инвалидности.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненых с провизорны­ ми жгутами эвакуируют с сопровождающими.

При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с по­ вреждением магистральных сосудов целесообразно направлять непо­ средственно в ВГ, где оказывается специализированная ангиотравматологическая помощь (минуя этап оказания квалифицированной меди­ цинской помощи).

Квалифицированная медицинская помощь. При выборочной сорти­ ровке выделяют следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей:

•с неостановленным кровотечением,

•с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности ко­ нечности).

1.Раненых с неостановленным кровотечением и с наложенными жгута ми направляют в первую очередь в операционную или перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери интенсивная терапия осу­ ществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирурги­ ческим вмешательством.

2.Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и ра­ неные, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную)

во вторую очередь для операций по срочным показаниям.

3.Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим не­ крозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эва­ куировать для оперативного лечения на этап оказания специализирован­ ной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложен­ ным жгутом).

При оказании квалифицированной хирургической помощи показана окончательная остановка кровотечения по возможности с восстановле­ нием проходимости магистрального сосуда боковым или циркулярным швом (рис. 16.19). Противопоказанием для восстановительных опера­ ций является необратимая ишемия (выполняют ампутацию конечно­ сти). При невозможности окончательного восстановления поврежден­ ной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезирование сосуда. У раненых с компенси­ рованной ишемией возможно выполнение перевязки артерии.

В случае значительных технических трудностей при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов —

405

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

для спасения жизни раненого — допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Этот метод остановки крово­ течения опасен созданием предпо­ сылок для развития анаэробной инфекции.

При использовании временного протезирования артерии или тугой тампонады раны — раненых после выведения из шока необходимо

срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в

специализированный госпиталь. Остальные раненые с поврежде­

ниями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния, с учетом опасности транспортировки назем­ ным транспортом с 3-х по 10-е сут­ ки.

Специализированная хирургиче­ ская помощь раненым с поврежде­ нием магистральных сосудов ока­ зывается в общехирургических и травматологических (при одновре­

менных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангиохирургической группой отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП).

Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, артериовенозных свищей, а также для восстановления перевязанных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозированных сосудов (с развитием хронической артериальной и венозной недостаточности) раненых в возможно ранние сроки эвакуируют в специализированные сосудистые отделения тыловых госпиталей Министерства здравоохра­ нения (ТГМЗ).

16.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10 % среди всех раненых с боевой хирургической травмой. По­ вреждения нервов не приводят к жизнеугрожаюшим последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По совре­ менным представлениям, оптимальные результаты лечения поврежде­ ний периферических нервов достигаются при восстановлении их в тече­ ние первых трех недель после ранения специалистом-нейрохирургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К. А. Григорович, Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов).

406

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

16.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов

Различают огнестрельную (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения) и неогнестрельную травму (неогнестрельные ранения и меха­ ническая травма) периферических нервов.

При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать

полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомиче­ ский перерыв нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва. При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех во­ локон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться различное число нервных пучков — от нескольких до их большинства. При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждать­ ся или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной сте­ пени нарушается проводимость по нервным пучкам (такие поврежде­ ния образуются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях).

Механические травмы нервов подразделяются на сотрясения, уши­ бы, сдавления, частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей.

В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождаю­ щийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомиче­ ских областях.

16.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов

Нарушения двигательных функций при повреждении нервов заклю­ чаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чув­ ствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздра­ жения нерва — гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения за­ ключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Ино­ гда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой харак­ терны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков — волос, ногтей.

Диагностика повреждения нерва основывается на определении кли­ нических симптомов и применении электродиагностики.

Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анесте­ зия и арефлексия конечности.

Повреждение верхнего первичного пучка (Cv—Cvi шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, подкрыльцового и частично лучевого нервов (паралич Дюшенна-Эрба). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конеч­ ности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверх­ ности плеча и предплечья.

407

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Повреждение нижнего пер­ вичного пучка (CVII~ThI корешков) сопровождается нарушением про­ водимости локтевого, внутренне­ го кожного нервов плеча и пред­ плечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин-Клюмп- ке). Для этого паралича характер­ на симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушени­ ем движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувст­ вительности на предплечье, кисти и пальцах.

Лучевой нерв. Часто поврежда­ ется при переломе плечевой кос­ ти в средней трети или при непра­ вильном наложении жгута. В ре­ зультате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц — разгибателей предпле­ чья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), ак­

тивное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супина­ ция кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведение) большого па­ льца (рис. 16,20, 1), 1). Отмечается нарушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпаль­ цевого промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевого нерва соседними нер­ вами.

Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сги­ бание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 16.20, 2). При попытке сжать руку в кулак указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же паль­ цах наблюдаются расстройства чувствительности. Наблюдаются трофи­ ческие нарушения, особенно в области концевой фаланги II пальца, где впоследствии могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с осталь­ ными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».

Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к па­ раличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функ­ ции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V па­ льцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V, разогнуты, а концевые и средние — полу­ согнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 16.20, 3). Расстройства чув-

408

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

ствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.

Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки не­ возможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна ат­ рофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувст­ вительности по передневнутренней поверхности голени.

При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются рас­ стройства чувствительности на передней поверхности бедра. При са­ мых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем по­ ложении.

Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодич­ ной складки нарушается функция мышц на бедре — невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и мало­ берцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и ма­ лоберцового нервов.

Болыиеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности го­ лени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подо­ швенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Ране­ ный не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подо­ швенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возмож­ ны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение паль­ цев.

Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности го­ лени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» сто­ па), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Возникает невозможность ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем на­ ружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных пери­ ферических нервов является эпиневралъный шов — точное сопоставле­ ние и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 16.21).

Наилучшие результаты получаются при применении периневрального шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.

Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условиях отсутствия воспалительных изменений в ране.

Различают первичный шов нерва, накладываемый в ходе первичной хирургической обработки и отсроченный шов, накладываемый в более поздние (до трех недель) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки до развития атрофии эффекторного аппа­ рата иннервируемого сегмента конечности.

409

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

16.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептиче­ ской повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц-тю­ бика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.

Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений пе­ риферических нервов оказывается в перевязочной в порядке очереди: выполняются новокаиновые блокады, подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введе­ ние антибиотиков и столбнячного анатоксина.

Квалифицированная хирургическая помощь ограничивается меропри­ ятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.

Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с перело­ мами длинных костей, а 30% — с повреждением магистральных сосу­ дов, раненые могут нуждаться в выполнении первичной хирургической обработки по поводу доминирующего повреждения. Специально осу­ ществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживают место ранения нерва, то может быть на­ ложен эпиневральный шов. При операции нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному стволу.

При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуа­ ции на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализиро­ ванных военных полевых госпиталей (травматологического и нейрохи­ рургического). Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом по­ рядке после полного заживления ран. При расхождении концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или периневральный шов, при бо­ льшем диастазе — аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации.

410

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Контрольные вопросы

1. Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечно­ стей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи?

2. В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом?

3.Охарактеризуйте традиционный и сберегательный методы выпол­ нения первичной хирургической обработки огнестрельных переломов костей.

4.Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации.

5.Может ли применяться погружной (накостный и внутрикостный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов костей? Обоснуйте ответ.

6.При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим пальцам кисти?

7.Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу первичной хирургической обработки»?

8.При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута за­ прещен?

9.Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.

10.В какую категорию раненных в кисть будет отнесен раненый с от­ рывом мизинца?

11.Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?

Ситуационные задачи

Задача № 1

Рядовой У. отброшен ударной волной при взрыве бомбы. Через 2 ча­ са доставлен в МПп.

Состояние тяжелое. Бледен. АД 50/30 мм рт. ст. Пульс 128 уд/мин. Правая рука прибинтована к туловищу, правая нога прибинтована к ле­ вой. Определяются деформация и патологическая подвижность в облас­ ти средней трети правого плеча, верхней трети правого бедра.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­ лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ­ ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2

Прапорщик Д. ранен осколком артиллерийского снаряда. Доставлен в МПп через 2 часа.

Состояние тяжелое. АД 80/40 мм рт. ст. Пульс 120 уд/мин. На перед­ не-внутренней поверхности правого бедра в средней трети имеется рана 3x4,5 см, на задней поверхности — 5x6 см, кровотечение из раны. Определяется патологическая подвижность в средней трети бедра.

41 1