dossier dassistanat ranimation - ansthsie

Chapitre 98

EVASAN aériennes

EVASAN aérienne : amener au + vite blessé à structure soins la mieux adaptée

Doctrine SSA = médicalisation - chirurgicalisation avant + EVASAN précoces

98.1 MODALITÉS

Impossible sans maîtrise amie espace aérien

1.PRIMAIRE : site blessure ! structure traitement. Hélicoptère

2.SECONDAIRE : FSC (stabilisation initiale) ! traitement dé nitif

–Hélicoptère : 1 blessé, < 400 km

–Avion : distance / nb blessés

Facteurs de complexité

–EVASAN collective

–Longue distance

–Escales

Organisation

–Contact direct structure receveuse

–Déclenchement : permanence DCSSA

–3 boucles (petite amont, grande = aérienne, petite aval)

98.2 CONTRAINTES

Variables selon aéronef

98.2.1 Liées au vol

Isolement & pénurie : O2, médicaments, solutés, petit matériel, énergie

Limitations poids & volume

Contraintes environnementales

1.EXIGUITÉ : accès au blessé & au matériel dif cile

–Gestes invasifs avant embarquement

–Installation rigoureuse

2.OBSCURITÉ, complète si JVN

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3.VIBRATIONS

–Fixation tuyaux, verrouillage raccords

–Risque issue humeur aqueuse / vitré si plaie globe

4.ACCÉLÉRATIONS (surtout décollage / atterrissage)

–Arrimage métériel

–Position blessé (&hémodynamique / % oedème cérébral)

5.BRUIT

–Ni auscultation ni PA ) monitorage multiparamétrique

–Stress blessé (cf sédation)

6.AIR SEC & FROID

–Couverture isotherme

–Filtres échangeurs chaleur / humidité (sinon bouchons muqueux)

Durée : prévenir compressions (plis, points d'appui)

98.2.2 Liées à l'altitude

Dysbarisme : PV=constante

–Drainer PNO & poser SNG avant embarquement

–Poches souples / prises d'air altitude

–& gon age gon ables PAC ballonnets sondes IOT (sauf basse P)

–% dépression matelas coquilles & attelles à dépression

–Tenir compte erreur mesures V par respirateurs & débitmètres

Vol « altitude cabine 0 » si embolie gazeuse ou pneumencéphale (mais % durée & nombre escales)

Hypoxie : adapter FiO2 à SpO2

CONCLUSION

EVASAN = chance pour blessé, mais risques propres

Prévention : organisation soigneuse, MEC appropriée

Tout (ou presque) se joue avant décollage

RÉFÉRENCES : [26, 130]

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Treizième partie

ANNEXES

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Aide-mémoire

ACSOS

Antibiothérapie probabiliste : protocoles

–IV

–Bactéricide

–Bonne diffusion tissulaire au foyer infectieux présumé

–Association ) % spectre, synergie, & sélection souches résistantes

–Adaptée au contexte (sain / immunodéprimé, communautaire / nosocomial)

Catécholamines

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Effets de la stimulation des récepteurs aux catécholamines

Choc (signes)

Pouls petit lant, agitation voire troubles conscience, oligo-anurie, hypoTA

–PAdiff &, marbrures genoux, recoloration > 2s : choc cardiogénique ou hypovolémique vrai

–PAdiff %, peau rouge chaude : choc vasoplégique (hypovolémie relative)

Choc anaphylactique (grades de Ring et Messmer)

–I : signes cutanéo-muqueux isolés

–II : + signes CV modérés (hypoTA, tachycardie), toux, dyspnée, nausées

–III : choc, bronchospasme sévère

–IV : ACR

C.I.V.D.

–Indicateur de formation de brine : D-dimères > 500 g/L (PDF moins spéci ques)

–Marqueurs de consommation de plaquettes et facteurs : 1 critère majeur (plaquettes50 G/L ou TP < 50%) ou 2 critères mineurs (50 < plaquettes 100 G/L, 50 TP < 65%, brinogène 1 g/L)

Coeur pulmonaire aigu

IVD par surcharge systolique (HTAP) : EP, AAG

–Clinique : HTAP (éclat B2, IT, Harzer) ; % PV amont (TJ, RHJ, OMI, HMG + douleur)

–ECG : P 2,5mm (DII, V1) = P pulmonaires, T<0 dérivations D, SI QIII, axe D,

BBD

Encéphalopathie hépathique

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foetor hepaticus

Facteurs de risque CV

–Non modi ables : sexe, âge, hérédité

–Modi ables : tabac, diabète, HTA, dyslipidémie hyperuricémie

Formules

–Calcémie corrigée : Ca2+corr: (mmol=L) = Ca2+mes: (mmol=L) +0; 02 (40 Albumine (g=L))

–Clairance (créatinine, formule d'estimation de Cockroft & Gault) :

Clcreat = (140 ge) poids (kg) k, avec k = 1,23 (homme) ou 1,04 (femme)

[creat ( mol=L)]P

– Clairance (métabolite) : ClM = [MU ]:V

[MP ]

Glasgow (score de coma)

Hémorragie méningée

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Héparine (posologie)

–Décoagulation standard : 80 UI/kg IVD (soit 5000 UI), puis 20 UI/kg/h IVSE (soit 500 UI/kg/j). Adapter au TCA à 4h (objectif 2 à 3)

–Thrombolyse IDM : 60 UI/kg IVD (max 4000 UI), puis 12 UI/kg/h (max 1000 UI/h). Adapter au TCA à 4h (objectif 1,5 à 2,5)

Histamine (effets sur les récepteurs)

–H1 : bronchoconstriction, vasodilatation périphérique, vasoconstriction coronaire

–H2 : hypersécrétion et hyperpéristaltisme digestif

Hyperkaliémie

1.De transfert ? cf GDSA. Si acidose décompensée (&pH), alcalinisation par NaHCO3 peut corriger hyperkaliémie

2.Menaçante (ECG) : successivement, avant TV/FV

–Ondes T amples, pointues, symétriques

–Allongement PR

–Disparition ondes P

–Elargissement QRS

Induction à séquence rapide (“crash induction”)

–Etomidate 0,2 - 0,4 mg/kg si > 2 ans (kétamine 3 - 4 mg/kg si < 2 ans)

–Succinylcholine (Célocurine*) 1 mg/kg (ou 2 mg/kg si < 18 mois)

Intubation oro-trachéale (risques en urgence)

–Estomac plein : Sellick, induction séquence rapide

–Instabilité cardio-circulatoire : drogues peu dépressives, & doses

–Rachis cervical suspect : maintien en rectitude (collier, aide)

Intubation oro-trachéale (protocole estomac plein)

–Préparer & véri er matériel : ASPIRATION

–Monitorer , TA, SpO2, tracé ECG

–Pré-O2 pendant 3 min

–Induction séquence rapide

–Sellick dès perte conscience

–Laryngoscopie dès n fasciculations (80%) ou 45 s post succinylcholine

–Intuber sous contrôle vue, gon er ballonnet

–Véri er position : auscultation bi-axillaire - buée - EtCO2

–STOP Sellick, xer solidement

Si échec :

–Ballon + O2 + continuer Sellick

–Passer la main & répéter séquence, ou attendre VS

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Liège (échelle de)

Nosologie des états infectieux

SRIS (Syndrome de réponse in ammatoire systémique) : au moins 2 critères

–T > 38 C ou < 36 C

–Fc > 90/min

–FR > 20/min ou hyperventilation avec PaCO2 < 32 mmHg (4,3 kPa) en air

–GB > 12 G/L ou < 4 G/L ou myélémie > 10%

Sepsis : SRIS + infection dé nie (ex : bactériémie)

Sepsis sévère : sepsis + dysfonction d'organe (s), hypoTA (PAS < 90 mmHg ou < PAS habituelle - 40 mmHg hors autre cause), ou hypoperfusion (acidose lactique, oli-

gurie, encéphalopathie, hypoxémie inexpliquée P aO2 < 250 mmHg, coagulopathie)

F iO2

Choc septique : sepsis sévère + hypoTA persistante et réfractaire au RV adapté

Paludisme grave (Critères OMS 2000 adulte)

CLINIQUES

Prostration

Trouble de conscience (quelle que soit profondeur, GCS 14)

Convulsions répétées

Collapsus cardiovasculaire (PAs < 80 mmHg + insuff. circ. périph.) Dyspnée d'acidose

Oedème pulmonaire (radiologique) Saignement anormal

Ictère (clinique ou bilirubine totale > 50 mol/L)

Hémoglobinurie macroscopique BIOLOGIQUES

Anémie sévère (Ht < 20% ou Hb < 7 g/dL) Hypoglycémie < 2,2 mmol/L

Acidose (HCO3- < 15 mmol/L acidémie avec pH < 7,35)

Hyperlactatémie > 5 mmol/L Hyperparasitémie > 4% chez non immun

Insuff. rénale (Créat > 265 mol/L, diurèse < 400 mL/24h après réhydratation)

Pancréatite aiguë

Score de Ranson (bioclinique) : 1 pt / item, grave si 3

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Syndrome muscarinique

–Signes oculaires : myosis, larmoiement, photophobie

–Signes respiratoires : bronchospasme, hypersécrétion bronchique & nasale

–Signes digestifs : spasmes gastro-intestinaux, nausées & vomissements, diarrhées

–Signes cardio-vasculaires : hypoTA vasoplégique, bradycardie, ACR

–Hypersudation

Antagonisé par atropine

Syndrome nicotinique

–Signes musculaires : fasciculations, crampes, paralysie, arrêt respiratoire Inconstants ou transitoires, masqués par syndrome muscarinique associé :

–Signes cardio-vasculaires : hyperTA, tachycardie (stimulation surrénalienne)

–Mydriase (excitation ganglion cervical supérieur)

Thrombolyse (contre-indications)

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Thrombolytiques (posologies)

Thrombophilie (principales anomalies)

–Dé cit protéine C, protéine S, AT III

–Résistance protéine C activée / facteur V Leiden ; facteur II muté

–ACAN, anti-phospholipides, « anticoagulants circulants »

–Hyperhomocystéinémie

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