dossier dassistanat ranimation - ansthsie

Chapitre 95

Embolie graisseuse

EG = obstruction -circulation par -emboleslipidiques moëlle osseuse

Complication imprévisible des traumatismes avec fractures, favorisée par retard PEC OAP lésionnel pouvant ) SDRA, de PEC délicate & pronostic réservé

95.1 PHYSIOPATHOLOGIE

Fracture os long ) libération graisse médullaire ) -emboles

1.EMBOLISATION PULMONAIRE initiale

–Hydrolyse locale ) acides gras libres ) cascade in ammatoire )altération mambrane alvéolo-capillaire ) OAP lésionnel, SDRA

–HTAP )ouverture shunts pulmonaires & foramen ovale ) passage grande circulation ) embolisation périphérique

2.EMBOLISATION PÉRIPHÉRIQUE

–Cérébrale : altération BHE, oedème cérébral

–Cutanée (microhémorragies)

–Autres organes

Effet cumulatif répétition embols ; risque % si choc prolongé

EG anatomique (= pulmonaire asymptomatique) très fréquente, symptomatique rare

95.2 DIAGNOSTIC

95.2.1 Diagnostic positif : clinique

Circonstances de survenue

–Traumatisme (95%) : fractures (os long, déplacement, retard réduction-stabilisation)

–Chirurgie orthopédique : scellement PTH, enclouage centro-médullaire (hyperP)

–Causes médicales rares

Tableau clinique

1.INTERVALLE LIBRE ~ 24h souvent (attention si ; réveil après AG)

2.SIGNES INAUGURAUX inconstants : èvre, tachycardie, PA N, polypnée, hypoxémie

3.TRIPLE SYNDROME = triade de Gurd

–Respiratoire (95%, fait toute gravité) : détresse respirtoire aiguë ; auscultation subN puis crépitants bilatéraux

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–Neurologique : troubles de conscience minimes (obnubilation, confusion ! coma), convulsions, troubles neurovégétatifs ; dé cit focal rare

–Cutanéo-muqueux : purpura fugace J2-J4. Pétéchies face ant. thorax, cou, aisselles, muqueuse buccale, conjonctives

Formes cliniques : fulminante (découverte autopsique), incomplète fréquente

Examens complémentaires sans spéci cité

1.FOND D'OEIL = bonne orientation : hémorragies rétiniennes, oedème maculaire, taches blanches cotonneuses

2.RX / TDM THORAX : images aspéci ques SDRA (retard / clinique) : syndrome alvéolaire, puis opacités nodulaires « tempête neige », puis interstitiel, puis « verre dépoli »

3.TDM CÉRÉBRALE : pétéchies / hypodensités ischémiques (IRM + sensible)

4.ECG : signes CPA possibles (SI QIII, BBD, axe D, ondes P pulmonaires)

5.BIOLOGIE : thrombopénie, anémie hémolytique, hypochlestérolémie

95.2.2 Diagnostic de gravité

– Hypoxémie profonde ( P aO2 <200 mmHg)

F iO2

– Hypoxémie non corrigée sous O2

– Trouble de conscience profond

– IVD grave (choc cardiogénique), rare

95.2.3 Diagnostic différentiel

–Autres détresses neurologiques (hématome, hémorragie, oedème / TC) : TDM

–EP brino-cruorique : TDM hélicoïdale (D-dimères toujours vu trauma)

–Contusion pulmonaire : anamnèse, TDM

–Pneumopathie inhalation : prédominance initiale base D

95.3 TRAITEMENT

95.3.1 Symptomatique

1.RÉANIMATION RESPIRATOIRE

–Formes mineures : O2 MHC

–Formes sévères : VM + PEP (lutte contre collapsus alvéolaire ; attention si oedème cérébral) NO (vasodilatation territoires bien ventilés), DV (recrutement territoires mal ventilés)

–Aspirations bronchiques (hémorragies) + kiné respiratoire

2.MESURES ASSOCIÉES

–RV : attention majoration OAP ; ; cristalloïdes hypotoniques (oedème cérébral)

–Reste sans particularité

95.3.2 Préventif

1.IMMOBILISATION IMMÉDIATE (sur terrain) pour toute fracture

2.CORRECTION DÉTRESSE CIRCULATOIRE pendant toute PEC

3.FIXATION CHIRURGICALE PRÉCOCE

271

–FESSA si antenne ou fracture ouverte

–Autres techniques (ostéosynthèse, enclouage, xateur) selon type fracture. Si enclouage, trou décompression ou redon )& EG per-opératoire

95.4 ÉVOLUTION

Selon terrain, gravité & lésions associées

– Majorité : guérison sans séquelles en ~ 15j

– Séquelles neuro possibles

– Décès par SDRA non contrôlable (+ rare avec progrès réanimation respiratoire)

CONCLUSION

EG dif cile à diagnostiquer & à traiter : réanimation respiratoire lourde, ; traitement étiologique. Pronostic vital engagé. Meilleur traitement = prévention : en OPEX, commencée au ramassage & complétée à l'AC

RÉFÉRENCES : [119, 133]

272

Douzième partie

AFFLUX MASSIF DE BLESSÉS, LOGISTIQUE DE L'AVANT

273

Chapitre 96

Triage militaire

Établissement de priorités de traitement & d'évacuation, imposée par disproportion nombre de victimes / possibilités de PEC

96.1 PRINCIPES

96.1.1 Différents triages

1.URGENCES COLLECTIVES : triage initial seulement

–! régulation après montée en puissance

–Objectif = traitement optimal de tous ) priorité aux + graves

2.CONFLIT SANS AFFLUX MASSIf : triage continu

–Objectif = traitement pour tous, le + proche possible optimum temps de paix

–Traitement fractionné ou différé (à l'avant : assurer survie seulement)

–Évacuation sanitaire pour traitement dé nitif à l'arrière

3.AFFLUX MASSIF (comme CATASTROPHE) : triage continu

–Objectif = meilleures chances au + grand nombre ) priorité aux victimes graves avec traitement simple & ef cace

–Choix dif cile de renoncer à traiter victimes les + graves (hormis analgésie & accompagnement) au pro t du + grand nombre

96.1.2 Caractéristiques du triage militaire

– MÉDICAL : s'accompagne des mesures immédiates de sauvetage

– RÉVISABLE : réévaluation régulière ) catégorie selon évolution

– CONTINU : à tous échelons de traitement (dès PEC à l'avant)

– PERMANENT : même si 1 seule victime maintenant, peut-être 10 dans qq min

– ADAPTATIF : tenir compte moyens humains & matériels disponibles (évaluer situation de chacun au béné ce du + grand nombre) ; même blessé peut être catégorisé différemment selon situation

96.1.3 Qui trie ?

Médecin le plus expérimenté en la matière

Doctrine SSA : à la FSC, binôme réanimateur / chirurgien

En pratique selon situation

274

96.1.4 Comment trier ?

Pas réponse univoque ; s'adapter aux situations

Examen : fonctions vitales ; victime nue, tournée pour voir 2 faces, inspection plis (recherche ori ces projectilaires parfois minuscules) ; bilan lésionnel sommaire

1.RÉPONDRE AUX QUESTIONS

–Quelle réanimation immédiate ?

–Qui opérer avant évacuation (pour formation chirurgicale) ?

–Quand évacuer, où & comment ?

2.ORGANISATION GÉOGRAPHIQUE site de triage par zones

–Admission - examen

–Traitement urgent - BO / différé / morituri

–Attente évacuation / post-op.

+ dépôt armement & morgue (à charge commandement)

3.GESTION

– Fiche médicale de l'avant (FMA) à compléter

– Registre blessés / catégorisation / traitement sur place / évacuation

96.2 MISE EN OEUVRE

96.2.1 Con it classique

Victimes à évacuer avec ou sans traitement sur place

1.EU = EXTRÊME URGENCE : danger de mort immédiat, réanimation immédiate

–Asphyxie (thoracique ou cervico-maxillo-faciale)

–Hémorragie massive avec état de choc

–TC + signes focaux

2.PREMIÈRE URGENCE (U1) : menace détresse vitale à court terme, chirurgie de stabilisation < 6h (avant évacuation)

–Hémorragies graves stabilisées

–Fracas & délabrements membre

–Abdomen ou thorax + HD stable

–TC comateux sans signe focal

–Crush

–Brûlure 20 à 50%

3.DEUXIÈME URGENCE (U2) : ; gravité immédiate, chirurgie < 24h (à l'arrière)

–Fractures & plaies simples membres

–Plaies articulaires

–TC non comateux

–Blessures ORL, OPH, stomato

–Brûlures < 20%

4.TROISIÈME URGENCE (U3) : Blessures légères, traitement différé 36h (sous réserve réévaluation)

En amont formation chirurgicale, on distingue seulement :

–UA (absolues) = EU + U1, à conditionner & évacuer en priorité

–UR (relatives) = U2 + U3, à conditionner & évacuer après UA

275

Victimes non évacuées selon circonstances (si possibles, toutes U3)

–Éclopés = RSU

–Réactions psychologiques du combat à garder au repos, à part

–Urgences potentielles (UP) : surveillance pour risque décompensation (blast)

–Urgences dépassées (UD) : lésions gravissimes, morituri (selon contexte)

Cette catégorisation vaut pour une organisation à 4 niveaux de traitement :

1.POSTE DE SECOURS / MDU : médicalisation de l'avant, gestes de suvetage pour EU (exsuf ation PNO compressif, O2, IOT, VVP + RV)

2.AC / SECTION TRIAGE : chirurgie de stabilisation des U1 (laparotomie hémostase, ligature artère, évacuation HED, FESSA fracture ouverte / parage délabrement)

3.HMC (hôpitaux lourds de théâtre) : traitement initial des U2

4.HÔPITAUX D'INFRASTRUCTURE : traitement dé nitif toutes catégories

Sur théâtres proches métropole, 3 niveaux seulement : U2 traitées en France aussi

96.2.2 Situations particulières

1.PLAN SPÉCIAL DE TRIAGE « pertes massives » si con it nucléaire, prenant en compte niveau d'irradiation

2.CATÉGORISATION CHIMIQUE xant priorité décontamination si af ux massif (i.e. > capacité chaînes décontamination, soit 4 blessés / h & / chaîne)

–PC1 = UA + intoxication sévère

–PC2 = UR + intoxication

–PC3 = petit blessé + intoxication contrôlée par antidote

–PC4 = UA + apnée, UD

Tous décontaminés, dans cet ordre, rénimation sommaire

Si ; af ux massif, décontamination par gravité décroissante

CONCLUSION

Triage, invention SSA français, largement exporté vers autres armées, mais aussi vers pratique civile (urgences collectives & médecine catastrophe) avec adaptations

Sous toutes ses formes, il reste indispensable à PEC ef cace victimes en nombre RÉFÉRENCES : [139]

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Chapitre 97

Transfusion sanguine à l'avant

Sang à l'avant = produit rare, mais indispensable à PEC choc hémorragique (1re cause décès chez blessé guerre)

Situation de guerre : conditions précaires, ravitaillement en sang incertain, af ux massif ) modalités transfusionnelles particulières & gestion rigoureuse sang

97.1 BESOINS QUALITATIFS EN SANG

Hémorragies sévères ) pertes sanguines & dilution par RV

1.Anémie mal tolérée ! érythrocytes. Seuil & objectif transfusionnels variables / individus. Sujet jeune, bonne santé peut tolérer anémie profonde

2.Coagulopathie clinique

–Plasma (consommation & dilution facteurs) Seuil indicatif > 1 masse sanguine transfusée

–Plaquettes (consommation & dilution)

Seuil indicatif > 1,5 masse sanguine transfusée

97.2 MOYENS DISPONIBLES

Dans toutes FSC niveau II (antenne chirurgicale) & +. Responsabilité = réanimateur Cas général : cf 26, mais particularités à l'avant

97.2.1 Concentrés érythrocytaires (CE) déleucocytés

40 CE /antenne, O et A uniquement, sans hémolysine, si possible 2/3 , 1/3 Approvisionnés par CTSA, conservés à 4 C (transport : conteneurs isothermes ; sto-

ckage : réfrigérateurs). Indications & règles d'utilisation standard, sauf :

–Transfusion en groupe compatible : O ! O ou B ; A ! A ou AB

–Compatibilité Rhésus facultative : réserver Rh à femme jeune (âge procréer)

–Possibilité extension validité à 49j (contre 42) si urgence vitale & pénurie

97.2.2 Plasma cryodesséché sécurisé (PCSec)

– Préparé par CTSA, par lyophilisation mélange PFC décongelés (< 10) aphérèse ou sang total. Groupes donneurs éventuellement différents, mais sans Ac immuns anti-A ni anti-B ) convient à tout receveur

– Equivalent strict PFC, usage réservé FSC (& CHA Bouffard, Djibouti)

277

–Stabilité 2 ans à +2 - +25 C (idéal +4 C)

–Reconstitution avec 200 mL eau ppi immédiatement avant utilisation

97.2.3 Pas de plaquettes à l'avant

Conservation trop dif cile (5j à 4 C)

Sang total seule source de plaquettes à l'avant

97.2.4 Sang total

En situation d'exception (pénurie + urgence vitale + ravitaillement impossible), procédure d'exception = transfusion de sang total prélevé à l'avant. ; improvisation, mais procédure dûment préparée :

–Liste (CONF MÉD) donneurs potentiels, par groupes sanguins, tenue par MDU. Personnels informés & sensibilisés aux risques transfusionnels avant départ

–Sur demande réanimateur, convocation, entretien pré-don & prélèvement : MDU. Réserver 2 tubes (1 citraté + 1 sec). Kits transfusion en situation d'exception (5 donneurs)

–Quali cation biologique sur place : véri cation groupe ABO RhD, sérologie VIH seulement ) sécurité transfusion $ sélection clinique donneurs

–Transfusion dans les 6h, poches à T ambiante, abritées du soleil

–Traçabilité : étiquettes code-barre ! LMR donneur ; poche, che interrogatoire donneur, tubes donneur, feuille réa & che transfusionnelle de l'avant receveur. EVASAN avec ces documents & tubes donneur (validation a posteriori / CTSA)

97.2.5 Sang autologue

Récupération pré-, perou post-opératoire épanchement / cavité naturelle

–Drainage thoracique / péritonéal : débris cellulaires, facteurs de coag. activés + bactéries si T. pénétrant ou surtout perforation organe creux (= CI théoriquement absolue à autotransfusion)

–Aspiration + lavage per-opératoire (« Cell-saver ») : & débris cellulaires

97.3 MISE EN OEUVRE

Politique rigoureuse d'économie = indispensable (cf 29)

97.3.1 Avant l'antenne

1.Hémostase élémentaire de qualité

–Compression plaies hémorragiques dès relevage garrot

–Immobilisation fractures

–Sutures d'hémostase (plaies scalp)

2.Autotransfusion hémothorax dès poste secours

97.3.2 À l'antenne chirurgicale

–HNAI pré-opératoire exceptionnellement possible (blessé hémorragique rempli = déjà largement hémodilué en général !)

–Hémostase chirurgicale précoce : ;bonne réanimation loin du chirurgien

–Recueillir tout épanchement, y compris abdominal, pour autotransfusion après chirurgie, en ayant éliminé plaie organe creux

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Si insuf sant, transfusion homologue

1.Seuil indicatif & : 6 g/dL si adulte jeune, normovolémique, sédaté & oxygéné

2.Sécurité transfusionnelle aussi proche que possible règles métropole

–Prélèvement 1 tube citraté + 1 tube sec avant toute transfusion

–Plaque d'identi cation (8 SSA) vaut 1re détermination (1 à 3% erreurs)

–2me détermination Beth-Vincent sur plaque opaline ( 2 si ; concordance avec plaque d'identi cation)

–Contrôle ultime pré-transfusionnel sur carte au lit du blessé indispensable

3.Gestion du stock de CE homologues

–Transfuser d'abord poches à péremption proche (tolérance 42 ! 49j à l'avant, si pénurie & urgence vitale), commander à temps en anticipant besoins en liaison avec commandement (si possible)

–Seuls O & A ) transfusion en groupe compatible O ! O & B, A ! A & AB

–Compatibilité Rhésus facultative : réserver Rh à femme en âge de procréer ; transfusion Rh incompatible possible (allo-immunisation prévenue par Ig anti-D ultérieurement)

4.Coagulopathie : PFC

Transfusion de sang total exceptionnelle

–Indications : pallier pénurie de CE ; exceptionnellement faire face à coagulopathie réfractaire (l ltres, qui retiennent plaquettes)

–Contrôle ultime pré-transfusionnel sur carte au lit du blessé indispensable

Cas des af ux massifs

–Savoir réévaluer situation de chaque blessé au béné ce de tous

–Si pénurie, chez blessé abdominal, autotransfusion épanchement péritonéal exceptionnellement envisageable sous couvert ATB large spectre (C3G + aminoside + imidazolé)

CONCLUSION

Transfusion à l'avant, souvent nécessaire, impose adaptations des règles habituelles de l'hémovigilance & gestion stricte du sang. Objectif = sécurité transfusionnelle maximale, en se rapprochant au maximum des conditions de métropole

Transporteurs d'oxygène de substitution spécialement attendus dans ce contexte RÉFÉRENCES : [52]

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