dossier dassistanat ranimation - ansthsie

Chapitre 90

Traumatisme de membre

Sous réserve PEC rigoureuse, T isolé membre = exceptionnellement mortel. Enjeux :

–Préserver devenir fonctionnel

–Prévenir complications graves

–Assurer confort blessé

PEC détresses vitales = prioritaire

90.1 P.E.C. SUR LE TERRAIN

Diagnostic

1.Évaluation initiale

–Fracture (ouverte / fermée)

–Délabrement parties molles / criblage

–Lésions vasculaires

–Lésions nerveuses

Associations lésionnelles : fracas, pied de mine

2.Gravité : choc hémorragique ? Risque hémorragie non compressible ? Syndrome de loges ?

Conditionnement

1.Alerter

2.PEC détresse

–Stopper hémorragie : compression, garrot d'attente

–RV

3.Analgésie

–Morphine titrée

–Bloc crural / bloc ilio-fascial « 3 en 1 » : lidocaïne 20 mL, 5 mL à la fois, en recherchant signes toxiques (tachycardie, paresthésies péribuccales)

4.Emballer, immobiliser

5.ATBprophylaxie si plaie

6.FMA : U1 si plaie vasculaire ou grand délabrement, U2 sinon

Transport médicalisé

260

90.2 P.E.C. HOSPITALIÈRE

1.Réévaluer, compléter MEC (VAT SAT si plaie). Syndrome de loges ?

2.Bilan lésionnel : Rx simples, TDM, Doppler vasculaire

3.Chirurgie

–FESSA fracture ouverte (ou autre xation si fermée)

–Aponévrotomie < 6h si syndrome de loges

–Exploration, parage, réparation vasculaire < 6h

–Non fermeture précoce (mais couverture réparations vasculaires)

–Amputation si membre perdu / réimplantation rarement

Évolution

1.Complications

–Ischémie aval

–MTE (prévention : contention, CPI, HBPM)

–Embolie graisseuse (prévention : immobilisation & xation précoces)

–Gangrène gazeuse (prévention : ATB, exploration / parage, non fermeture)

2.Réédapatation fonctionnelle

CONCLUSION

Pour T membres du blessé de guerre, hors af ux massif, lésions vasculaires complexes ou section, médicalisation-chirurgicalisation avant permet traitement proche du temps paix

RÉFÉRENCES : [76]

261

Chapitre 91

Polytraumatisme

AVP, plaies de guerres complexes (ex : sniping )thoraco-abdomino-pelvifessière)

Hiérarchiser priorités traitement

Oubli initial = règle : réévaluations successives

1.ÉVALUATION INITIALE : détresses

–Respiratoire : LVAS + O2, exsuf er PNO compressif

–Circulatoire : stopper hémorragies extériorisées, RV

–Neurologique : IOT + VA si GCS < 8

2.DIAGNOSTIC LÉSIONNEL INITIAL : nécessairement incomplet

–Hémorragies internes graves ? Abdomen pelvis hémothorax

) Hémostase urgente

–TC ? Détecter urgence neurochirurgicale, prévenir ACSOS

–Autres ? Immobilisation (RACHIS systématiquement suspect)

Effets ampli cation, occultation, addition

3.MEC : saigne, s'étouffe, souffre, a froid, va s'infecter

4.TRANSPORT vers centre spécialisé traumatologie

–Contact précoce

–Préparation & réanimation en route

5.ARRIVÉE

–Équipe multidisciplinaire complète, matériel prêt

–BO d'emblée si choc réfractaire : laparotomie < thoracotomie hors points d'appel

–Réévaluer, PEC détresses (dont réanimation choc hémorragique)

–Bilan minimal : RxT + bassin, écho abdomino-pleuro-péricardique

) mesures immédiates, hémostase chirurgicale si instable

–Si stable (ou après stabilisation) : TDM corps entier

6.PLANIFIER TRAITEMENT selon hiérarchie priorités

Polytraumatisé = course contre montre & PEC multidisciplinaire ) nombreux acteurs.

Coordination indispensable : protocoles rigoureux & expérience régulière RÉFÉRENCES : [73, 171]

262

Chapitre 92

Blast

Lésions ( onde de choc / explosion

Souvent associé à autres lésions. Tue par lésions pulmonaires ou digestives graves Pathologie de guerre typique, existe aussi en pratique civile : accidents industriels

ou domestiques, terrorisme

92.1 PHYSIOPATHOLOGIE

Mécanismes lésionnels () BBB = Blessé, Blasté, Brûlé)

–Onde de choc sonique (P « statique ») ) blast proprement dit (lésions I)

–Vent ) projectiles (lésions II), projection sujet (lésions III)

–Chaleur ) brûlures directes ou / incendie (lésions IV)

In uence du milieu de propagation

–Aérien : E / d13 ) lésions graves rares si survie, sauf milieu clos (ré exion)

–Liquidien : blast pur (parties immergées, appareil digestif ), grande distance

–Solidien : claque de pont, mine (parties en contact : MI)

Effets de l'onde de choc

–Compression / décompression volumes gazeux enclos ) lésions pariétales (tympans, alvéoles pulmonaires, parois viscères creux)

–Cisaillement aux interfaces )lésions organes pleins

92.2 DIAGNOSTIC

Diagnostic d'orientation

1.SUSPISCION systématique surtout si explosion en milieu clos / con né

2.SIGNES D'ALERTE

–Lésions tympaniques (hémotympan ! rupture) : faibles P

–Pétéchies laryngées à laryngoscopie pour IOT (théorique)

3.BLAST SYMPTOMATIQUE rare ( différé, ou lésions associées au 1er plan)

–Pulmonaire (explosion aérienne) : dyspnée, toux ; PNO, emphysème S/C

–Digestif (explosion sous-marine) : douleur abdominale, irritation péritonéale

–Organes pleins (yeux, encéphale, organes pleins thoraco-abdominaux) : contusions, part blast peu évidente en règle

–Atteinte SNC : directe (contusion cérébrale), indirecte (embolie gazeuse)

263

4. LÉSIONS ASSOCIÉES

En pratique, 2 tableaux :

–Blessé peu grave : surveiller, réévaluer régulièrement (aggravation II)

–Polytraumatisé : PEC 6=ou peu modi ée si blast (= seulement 1 élément)

Diagnostic de certitude (à l'hôpital)

–TDM thoracique : contusion pulmonaire sans spéci cité

–Laparotomie si blast abdominal grave

–Examen ORL

92.3 PRISE EN CHARGE

–PEC habituelle traumatisé grave prime

–Attention atteintes pulmonaires & digestives potentiellement mortelles

Traumatismes associés

–Recherche & PEC détresses vitales

–Bilan lésionnel sommaire

–MEC & évacuation

–Bilan lésionnel détaillé & traitement adapté en hiérarchisant priorités

Blast pulmonaire

1.PNO : exsuf ation aiguille 2me EIC antérieur si compressif, drainage

2.CONTUSION PULMONAIRE : risque évolution vers SDRA

–Théorie : VPPC = CI (risque brèches alvéolo-capillaires & embolie gazeuse)

–Pratique : VS PEP possible, VVPC souvent nécessaire avec PEP, sous surveillance neurologique, myocardique (ECG, enzymes) & ventilatoire (RxT, auscultation) étroite. JVHF possible

–Évolution favorable en quelques semaines sauf surinfection

–RV : surveiller tolérance (aggravation OAP) ; HEA non délétères

–AG : complications ventilatoires ; ventilateur réanimation haute performance

3.EMBOLIE GAZEUSE : ETO ; indication OHB, possible selon état blessé

Blast digestif

1.SURVEILLANCE prolongée : perforation différée (7j) possible

2.DIAGNOSTIC LÉSIONNEL : TDM peut aider

3.ABDOMEN AIGU : laparotomie, traitement le + conservateur possible

–Résection si lésions mésentère

–Lésions colo-rectales : stomies de protection, rétablissement continuité II

Autres localisations

–Blast auriculaire : ORL ; corticoïdes si état compatible, vasodilatateurs sans ef cacité prouvée ; chirurgie II si nécessaire

–Autres atteintes : criblages, plaies contuses. . . sans spéci cité

264

CONCLUSION

Blast isolé = rare. Y penser si explosion (surtout milieu clos), ne pas méconnaître atteintes pulmonaires ou digestives potentiellement mortelles

RÉFÉRENCES : [36, 129, 140]

265

Chapitre 93

Crush syndrome

Syndrome des ensevelis = rhabdomyolyse ischémique ( compression prolongée

Risque majeur = ACR par hyperkaliémie brutale au dégagement Complications habituelles = choc & IRA

Enjeu PEC = prévenir ces événements & être prêt à les traiter

93.1 PHYSIOPATHOLOGIE

1.Pendant écrasement : nécrose ischémique (

–Compression directe myocytes

–Compression vasculo-nerveuse

2.Après levée d'obstacle : rétablissement brutal vascularisation )

–Mise en circulation immédiate K+, myoglobine & acide lactique

–%% rapide oedème musculaire ) hypovolémie & syndrome de loges

–Lésions de reperfusion (RLO)

3.Conséquences sur pronostic fonctionnel (membre) mais surtout vital :

–TDR graves par hyperkaliémie brutale

–Choc hypovolémique

–IRA multifactorielle (hypovolémie, néphropathie (# tubulaire Mb)

93.2 DIAGNOSTIC

93.2.1 Circonstances

Toujours écrasement prolongé d'1 ou plusieurs membre(s)

–Guerre : 1re description Bywaters (bombardements Londres 1941)

–Séismes, catastrophes technologiques, AVP, accidents ferroviaires (incarcération) Piège : membre écrasé par poids corps (patient inconscient ( autre cause)

93.2.2 Tableau clinique

1.Signes locaux

–Membre dur, oedématié, dououreux

–Peau froide, livide, voire marbrée ; au pire, phlyctènes nécrotiques

–Syndrome de loges : myalgies, impotence fonctionnelle, hypoesthésie douloureuse, troubles circulatoires (% temps recoloration puis l périphériques)

2.Signes généraux (= gravité) si compression longue, surtout après dégagement :

266

–ACR par hyperkaliémie brutale

–Choc : rapide, lant ; hypoTA, & PAdiff ; cyanose, oligurie, troubles conscience

–Dyspnée d'acidose : polypnée, rarement Küssmaul vraie

–Myoglobinurie (urines foncées) puis IRA (oligo-anurie)

Formes cliniques selon durée & étendue écrasement

93.2.3 Paraclinique (a posteriori)

Biologie : con rmation a posteriori ; aide diagnostic formes bâtardes

–Rhabdomyolyse : CPK%(> 5 N), myoglobinémie & myoglobinurie

–Hyperkaliémie

–Acidose métabolique : GDSA

–Insuf sance rénale : % créatinine (origine ) > urée

Imagerie : recherche lésions associées

93.2.4 Diagnostic différentiel

–Compression thoracique : asphyxie

–Compression pelvi-abdominale : choc au dégagement si hémorragie interne

93.3 TRAITEMENT

Étiologique = lever de compression, indispensable mais à haut risque ) PEC symptomatique dès avant dégagement, avec 2 priorités : lutter contre hyperK et IRA

93.3.1 Avant & pendant dégagement

Accéder au blessé ( complexe). Dès que possible :

–O2 MHC adapté à SpO2

–Scope ! recherche hyperK : onde T ample pointue symétrique, % PR (peu visible), disparition P, % QRS (!TV, FV)

–VVP territoire cave non comprimé, en pratique site accessible

Remplir avec objectif = hyperdiurèse

–Macromolécules (HEA) si choc avant dégagement

–Cristalloïdes type SSI (RL théoriquement CI car contient K) 1,5 L/h

Préparer moyens de traiter ACR et hyperK menaçante

–Dé brillateur, adrénaline 1 mg/mL

–Gluconate Ca 10%, PSE insuline 30 UI + G30% 500 mL

Alcaliniser juste avant dégagement (&/ou si hyperK menaçante)

–NaHCO3 8,4% dose ~1 mmol/kg (50 mL)

–Intérêt : évite # Mb intratubulaire ; limite hyperK par transfert intracellulaire

Analgésier par morphine titrée (5 mg puis 1 mg / 2 min)

–BZD (sédation anxiolyse). Attention à dépression respiratoire

–; IOT + VA en général, sauf lésion associée

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Garrot ? Seulement si compression > 8h, choc persistant malgré remplissage, abord vasc. impossible ou amputation dégagement

Dégager sous surveillance médicale continue

Pour PEC immédiate hyperK menaçante voire ACR

Amputation de dégagement ?

–Seulement si dégagement impossible ou urgentissime (risque évoolutif)

–Equipe spécialisée

–AG paragents non hyperK, non dépresseurs respiratoires & CV :

-OH ; kétamine 8 mg/kg (possible IM)

93.3.2 Après dégagement

Mise en condition complétée

–SAD pour adapter RV & alcalinisation : objectifs diurèse ~ 2 mL/kg/h, pHu> 6,5

–Si choc persistant, IOT + VA pour O2 & protection VAS. Succinylcholine CI (hyperK)

–Prévention GG : amoxicilline + acide clavulanique

–Conditionnement transport (emballage, coquille, couverture isotherme, . . .)

–EVASAN (vers hôpital avec EER) : poursuite mêmes mesures

Al'hôpital

1.Véri er MEC, réévaluer gravité (biologie + ABO, Rh, RAI). Bilan lésionnel (imagerie)

2.Réanimation : centrée sur IRA. Problème = disponibilité EER : idéalement dialyse conventionnelle (hyperK, acidose). Hémo ltration , dialyse péritonéale inef cace

3.Chirurgie hors lésions associées :

–Aponévrotomies si syndrome de loges sévère (risque infectieux)

–Amputation sauvetage si choc incontrôlable, vitalité membre compromise

93.4 ÉVOLUTION

favorable selon durée & étendue compression, précocité médicalisation, lésions associées, terrain

CONCLUSION

Si crush = toujours mortel pour Bywaters, médicalisation précoce a transformé pronostic en devançant complications

Dans grandes catastrophes (séismes), PEC 6= optimale ( problèmes logistiques :

équipes médicales rares, pénurie de solutés de remplissage, infrastructure de transport

&d'hospitalisation détruite RÉFÉRENCES : [3, 98, 120]

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Chapitre 94

Solutés de remplissage vasculaire

Avantages, inconvénients, indications : cf 8.3.1 p 30

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