dossier dassistanat ranimation - ansthsie

85.3.3 Hôpital

1.PRÉPARATION : équipe neurochirurgicale, réanimateur, radiologue

2.RÉÉVALUATION clinique (examen détaillé, score ASIA répété, consigné)

3.IMAGERIE

–TDM panrachidienne : lésion vertébrale instable à xer

–IRM médullaire : lésion médullaire à rachis normal ) indication laminectomie décompression

4.NEUROCHIRURGIE urgente (< T + 6h), surtout si syndrome incomplet

Attention ACR au retournement

5.POST -OPÉRATOIRE

–Réanimation respiratoire : kiné (atélectasies), aspirations VNI

–Support HD

–Réanimation hydroélectrolytique comme TC

–Prophylaxie MTE (CPI, ; héparine initialement pour éviter % hématome) ; ulcère stress (anti-acides, surtout si corticothérapie) ; compressions cutanées (nursing)

–Soins en douceur ; atropine prête (1mg si bradycardie à stimulation)

85.3.4 Évolution

–Récupération large possible (surtout syndrome incomplet)

–Spasticité sous-lésionnelle en quelques semaines le + souvent

CONCLUSION

T vertébro-médullaire garde pronostic fonctionnel très sombre. Tout doit donc être mis en oeuvre pour ne pas aggraver les lésions, & donner à ces blessés souvent jeunes meilleures chances de récupération (même minime). Ceci exige une parfaite coordination entre secours de terrain & centre de neurotraumatologie.

RÉFÉRENCES : [27]

250

Chapitre 86

Traumatisme thoracique

T thorax) détresses respiratoire & circulatoire. 3 impératifs successifs :

–Assurer survie par gestes simples immédiats

–Hémostase chirurgicale EU si blessé reste instable

–Bilan lésionnel pour hiérarchiser priorités PEC

Majorité T fermés = traitement médical ; tout T pénétrant exploré / paré

–T fermés courants (AVP), souvent associés à TC (ampli fcation)

–T pénétrants = T de guerre, rares en pratique civile (; USA !)

86.1 ANATOMOPATHOLOGIE

Mécanisme lésionnel

1.TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS : communication contenu cage thoracique / ext

–T balistiques (éclats / balles) : haute vélocité, cavitation, dégâts à distance

–Armes blanches : dégâts + localisés sur trajet arme + attrition

2.TRAUMATISMES FERMÉS : ; effraction

Types lésions principales

1.PARIÉTALES

–Fractures côtes voire volet

–Rupture diaphragme + hernie intrathoracique viscères abdominaux

–Lésions rachis

2.PARENCHYMATEUSES PULMONAIRES

–Contusion avec hémorragie alvéolaire (risque SDRA)

–Embrochage (T pénétrant ou fr. côte)

3.MÉDIASTINALES

–Ruptures / plaies vasculaires (gros troncs, intercostales, mammaire internes)

–Plaies du coeur

–Atteintes trachéo-bronchiques, oesophagiennes ou du cananl thoracique

Conséquences : épanchements hypovolémie avec menace vitale

–Hémothorax : rupture / plaie vasculaire

–Pneumothorax : embrochage poumon, rupture / plaie trachéobronchique

–Hémopéricarde : plaie cardiaque, lésion Ao ascendante

251

86.2 P.E.C. INITIALE

86.2.1 Correction immédiate des détresses

1.RESPIRATOIRE : LVAS + O2 ; faire préparer IOT

–PNO compressif ? Hémothorax distendu, immobile, tympanique, sans MV ) exsuf ation / cathlon 16G, ? peau, 2me EIC ant (ligne médio-claviculaire)

–Obturer plaie souf ante (1 côté sans adhésif pour effet anti-retour)

2.CIRCULATOIRE : 2 VVP 14G + RV colloïdes

–PNO compressif (tamponnade gazeuse) : idem

–Hémothorax massif : hémithorax mat sans MV ) RV qsp PAS = 80 mmHg, ou radial palpable (ne pas aggraver saignement)

Drainage thoracique + autotransfusion si isolement

–Tamponnade cardiaque (surtout si plaie) : intolérance décubitus, BDC assourdis, veines distendues (tableau inconstant) ) ; IOT, RV rapide (% précharge)

Ponction péricardique si isolement

3.ACR : PEC standard + vacuité plèvre (bilatérale), ponction péricardique si plaie

86.2.2 Évaluation clinique

1.INSPECTION : asymétrie, respiration paradoxale (volet costal)

2.PALPATION

–Fractures côtes / sternum (marche escalier)

–Douleur vertébrale C, T, L

–Emphysème S/C (pneumothorax, pneumomédiastin)

3.AUSCULTATION

–& MV (hémopneumothorax), râles crépitants (contusion)

–& BDC + frottement (tamponnade)

–BHA intrathoracique (rupture diaphragme)

4.AUTRES

–Asymétrie / TA (DAo)

–État neurologique : GCS < 8 )chercher lésion associée

86.2.3 Conditionnement complémentaire et évacuation

1.ALERTER : AC (+ ABO Rh plaque) / régulation SAMU, prévoir évacuation

2.IOT si détresse respiratoire persistante ou GCS < 8

3.1/2 ASSIS sauf choc hémorragique

4.ANALGÉSIE morphine titrée (contrôle FR) : améliore ventilation

5.DRAINAGE PNO si évacuation longue, hélico ou récidive PNO compressif

6.EMBALLER, IMMOBILISER, COUVRIR. Arme blanche : laisser en place

7.ATBPROPHYLAXIE co-amoxiclav 2g

8.FMA si OPS. Choc hémorragique EU, autres U1. Joindre carte GS / LMR

Transport Vecteur le + rapide, médicalisé. Si OPS, in rmier possible. Consignes :

–Débit colloïdes qsp radial juste perceptible si choc

–Pompage régulier avec valve Heimlich si drain

252

86.3 P.E.C. HOSPITALIÈRE (ou en antenne)

86.3.1 Arrivée

Préparation dès annonce

–Réanimateur, chirurgien, radiologue & paramédicaux ; banque sang

–BO + moyens RV rapide, IOT, drainage thoracique, récupération sang

–Bilan en cours évacuation (évolution ?)

Choc réfractaire voire mort apparente : BO d'emblée

Commande O ; IOT, RV rapide colloïdes en attendant CE. Thoracotomie

Thoracotomie au déchocage si ACR (indications + larges aux USA)

Stabilisation au moins partielle : aggravation possible à tout moment

1.REPRENDRE EXAMEN + MEC RÉFLEXE

–LVAS + O2, monitorage, VVP / C, analgésie, réchauffer

–Groupe ABO + Rh + RAI, commander CE isogroupe, isoRh

2.RÉANIMATION DU CHOC HÉMORRAGIQUE

–RV colloïdes qsp PAS > 80 mmHg ; réchauffeur & accélérateur

–Transfusion CE qsp Hb > 7 g/dL (surveillance OAP, Ca2+). Plus tard : PFC qsp

TP > 40% & brinogène > 1 g/L ; CP qsp plaquettes > 50 G/L

3.EXAMENS COMPLÉMENTAIRES en parallèle : RxT

–Parois : fractures K volet, sternum, vertèbres ; emphysème S/C

–PNO : hyperclarté bordante (voire poumon rétracté sur hile). Grave si compressif (refoulement médiastin), ou bilatéral1

–Hémothorax : émoussement cul de sac (300 mL) à hémithorax opaque

–Lésion Ao : élargissement médiastin, déviation trachéale D, BSG &

Échographie explorant abdomen (en antenne, PLP), plèvre, péricarde

4.DRAINAGE (épanchements mal tolérés, > 10% ou bilatéraux)

(a)Plèvre : 2me EIC ant. si air seul, 4me EIC lat. si sang

–AL lidocaïne bord sup. côte inf.

–Incision, dissection & franchissement plèvre au doigt

–Insertion drain 32 F (post.-inf. si sang, ant.-sup. si air seul)

–Fixation solide, aspiration (ou Heimlich) + recueil (autotransfusion)

Récidive hémorragique possible ) BO, thoracotomie

(b)Péricarde : si épanchement mal toléré, an attendant BO

–Kt long (~ 6 cm) ; sujet laissé 1/2 assis

–Échoguidée si possible

–Voie sous-xiphoïdienne Marfan : haut & arrière, vers épaule G, vide à main

–Aspiration V minimum )% PA (10 à 20 mL en général)

5.COMPLÉTER MEC

–IOT si détresse respiratoire persistante ou GCS < 8

–RXT : contrôle position & ef cacité drains

–VAT SAT, ATBPROPHYLAXIE co-amoxiclav 2g (org. creux : + aminoside)

–SONDE U : monitorage remplissage

1Si PNO médical, 3 en + : niveau hydro-aérique (hémothorax associé), bride pleurale, anomalie parenchyme

253

86.3. P.E.C. HOSPITALIÈRE CHAPITRE 86. TRAUMATISME THORACIQUE

86.3.2 Réévaluation

Indications opératoires immédiates (hors hémopéritoine, prioritaire)

1.THORACOTOMIE

–Saignement > 1500 mL d'emblée (ou > 300 mL/h 3h)

–PNO % malgré drainage (rupture trachéo-bronchique)

–Hémodynamique instable

Faire ETO avant si suspiscion lésion Ao

2. ABORD CARDIAQUE si hémopéricarde (voie d'abord selon hémodynamique)

Bilan lésionnel complémentaire (autres cas)

–TDM thorax artériographie ) réparation lésion Ao &/ou rachis

–ETO : coeur, Ao

–ECG& Tropo Ic (contusion myocardique)

Pas de lésion menaçante

1.PLAIE : exploration / parage sous AL / AG

2.CONTUSION PULMONAIRE

–O2 MHC qsp SpO2, voire VNI (AI + PEP) si dégradation

–Cicatrisation spontanée en qq semaines. Risques : SDRA, surinfection

3.ÉPANCHEMENTS PLEURAUX

–Tarissement spontané : clampage puis retrait

–Complication : discuter chirurgie

CONCLUSION

T thoracique grave menace précocement pronostic vital

–T fermés : hormis drames hémorragiques, majorité = PEC essentiellement médicale après stabilisation en urgence ; problèmes réanimation respiratoire au long cours

–T pénétrants toujours chirurgicaux, rapidement selon gravité clinique

Toujours hiérarchiser priorités pour déceler & traiter d'abord atteintes les + graves RÉFÉRENCES : [106]

254

Chapitre 87

Traumatisme abdominal

T abdomen ) mort en quelques min / choc hémorragique, en quelques h / péritonite : amener au chirurgien au plus vite

–Même blessé apparemment stable peut s'aggraver brutalement à tout instant

–Redouter zones frontières

–Plaie : caractère pénétrant souvent impossible à af rmer sur terrain

87.1 ANATOMOPATHOLOGIE

Mécanisme lésionnel

1.TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS : effraction péritoine

–T balistiques (éclats / balles) : haute vélocité, cavitation, dégâts à distance

–Armes blanches : dégâts + localisés sur trajet arme + attrition

2.TRAUMATISMES FERMÉS : ; effraction

Types lésions principales

1.LÉSIONS OBLIGATOIREMENT CHIRURGICALES

–Ruptures / plaies organes pleins & gros vaisseaux )choc hémorragique

–Ruptures / plaies organes creux )péritonite

–Éviscérations (T pénétrants)

2.AUTRES : contusions à surveiller

Lésions associées : zones frontières

1.RÉTROPÉRITOINE

–Gros vaisseaux, hématomes rétropéritonéaux

–Lésions reins / arbre urinaire

–Rachis

2.THORAX (lésions abdomino-thoraciques)

3.BASSIN (lésions abdomino-pelviennes, plaies abdomino-pelvi-fessières)

Conséquences

–Tout blessé du tronc = blessé abdomen jusqu'à preuve contraire

–Tout blessé choqué sans hémorragie nette idem

255

87.2 P.E.C. INITIALE

87.2.1 Tableaux cliniques

Blessé choqué (pâle, agité voire troubles conscience, soif, froid ; hypoTA & & P Adif f ,

lant voire imprenable) sans lésion patente, ou avec T abdomen évident :

–T fermé : déformation, hématome, dermabrasion (abdo, lombes, K basses, pelvis)

–Plaies : sang, ori ce E/S( dos, plis, fesses, périnée : tourner ; reconstitution mentale trajet), arme blanche en place ; éviscération ; issue air / sang / liquide digestif

–Abdomen immobile, douloureux

HÉMOSTASE CHIRURGICALE AU + VITE OU VA MOURIR

Hémodynamique correcte, Ec violente ou signes cliniques (peu ables, y penser) :

–Irritation péritonéale : défense, contracture ; douleur TR (hôpital)

–Épanchement péritonéal : matité ancs ; bombement douglas TR (hôpital)

–Pneumopéritoine : tympanisme (pré-hépatique)

–Collection rétropéritonéale : empâtement douloureux lombes, hématomes ancs MEC & ÉVACUATION RAPIDES (aggravation possible à tout instant)

Lésions associées (spécialement zones frontières)

PNO compressif ? Tamponnade ? Dé cit neuro / atteinte vertébro-médullaire ?

Circonstances (interrogatoire témoins pendant MEC)

–IMPACT DIRECT, ACCÉLÉRATION / DÉCÉLÉRATION : cinétique violente (AVP, défenestration) ; projectile arrêté par gilet pare-éclats

–PLAIE / ARME BLANCHE : type & longueur arme, trajectoire ? Peu réaliste

–DÉLAI depuis événement

87.2.2 Conduite à tenir sur place

MEC succincte, surtout si choc : pas de bonne réanimation loin du chirurgien

1.ALERTER : AC (+ ABO Rh plaque) / régulation SAMU, prévoir évacuation

2.DD, MI pliés %, LVAS + MHC qsp sac gon é (ou SpO2 > 95% si prenable)

Éliminer PNO compressif (à exsuf er aiguille 2me EIC ant., médioclaviculaire), tamponnade (RV rapide pour % précharge)

3.IOT + VM seulement si coma ou détresse respiratoire (temps & décompensation circulatoire à l'induction)

4.2 VVP 14G (cave sup.), RV colloïdes (HEA, GFM) + manchon accélérateur Objectif PAS 80 mmHg ou palpable (O2 tissus, ; aggraver saignement)

5.CONTRÔLER HÉMORRAGIES accessibles

–Comprimer pli inguinal

–PAC possible si T abdomino-pelvien (ou plaie abdomino-pelvi-fessière), mais impose IOT + VM & dégon age risqué : réserver à évacuation longue

6.ANALGÉSIE morphine titrée sous contrôle FR

7.EMBALLER, IMMOBILISER, COUVRIR. Éviscération : pst humide, ; réintégrer

8.ATBPROPHYLAXIE co-amoxiclav 2g

9.FMA si OPS. Choc hémorragique EU, autres plaies U1. Joindre carte GS / LMR

Transport Vecteur le + rapide, médicalisé. Si OPS, in rmier

Consigne = débit colloïdes qsp radial juste perceptible

256

87.3 P.E.C. HOSPITALIÈRE (ou en antenne)

87.3.1 Arrivée

Préparation dès annonce

–Réanimateur, chirurgien, radiologue & paramédicaux ; banque sang

–BO + moyens RV rapide, IOT, drainage thoracique, récupération sang

–Bilan en cours évacuation (évolution ?)

Choc réfractaire voire mort apparente : BO d'emblée

Commande O ; IOT, RV colloïdes en attendant CE. Laparotomie

Stabilisation au moins partielle

1.REPRENDRE EXAMEN + MEC RÉFLEXE

–LVAS + O2, monitorage, VVP / C, analgésie, réchauffer

–Groupe ABO + Rh + RAI, commander CE isogroupe, isoRh

2.RÉANIMATION DU CHOC HÉMORRAGIQUE

–RV colloïdes qsp PAS > 80 mmHg ; réchauffeur & accélérateur

–Transfusion CE qsp Hb > 7 g/dL (surveillance OAP, Ca2+). Plus tard : PFC qsp

TP > 40% & brinogène > 1 g/L ; CP qsp plaquettes > 50 G/L

3.EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

–Échographie cherchant épanchement péritoine / plèvre / péricarde lésions viscères pleins (à défaut en antenne, ponction lavage péritoine)

–RxT cherchant hémo- / pneumothorax corps étranger (suf t si éviscération)

4.DRAINER hémopneumothorax ou hémopéricarde si besoin

5.COMPLÉTER MEC

–VAT SAT, ATBPROPHYLAXIE co-amoxiclav 2g (org. creux : + aminoside)

–SNG : vidange gastrique + identi er sang

–BU (+ sonde U si bassin non suspect) : hématurie (lésion arbre urianire)

87.3.2 Réévaluation

Hémodynamique instable, épanchement péritonéal, éviscération : laparotomie

–Splénectomie si rupture rate, packing (« damage control ») si lésion foie

–Réparation vasculaire

–Exploration cavité : plaie /perforation organe creux )suture, résection, stomie

–Lavage, drainage

Hémodynamique stable : TDM pour bilan lésionnel (BO possible à tout instant)

–Pneumopéritoine, plaie pénétrante : laparotomie

–Plaie semblant non pénétrante : exploration / parage sous AL ; coelioscopie possible pour af rmer caractère non pénétrant

–Autres cas : surveillance rapprochée

CONCLUSION

Gravité T abdominaux = biphasique, initialement hémorragique puis septique

PEC ne peut se concevoir loin du chirurgien : à l'avant, médecin doit avoir un seul objectif, amener au + vite blessé vivant au chirurgien

RÉFÉRENCES : [16]

257

Chapitre 88

Traumatisme rétropéritonéal

Cf traumatisme abdominal (chapitre 87 p 255). Particularités :

Diagnostic lésionnel : TDM (parfois suite à laparotomie blanche)

Traitement :

–Artériographie + embolisation si hématome instable

–Traitement conservateur autres cas (reins), chirurgie dans second temps si techniques angiographiques &/ou endoscopiques insuf santes

RÉFÉRENCES : [16]

258

Chapitre 89

Traumatisme pelvien

Rarement isolé (cinétique violente). Saigne, puis s'infecte

1.DIAGNOSTIC facile

–Hématomes, déformation ; plaies

–Instabilité bassin

–Suspecté su hématurie, ou sur lésions associées (fémur ? abdo ?)

2.MEC : saigne, souffre, a froid, va s'infecter

PAC souvent utile ici (~ seule indication)

3.ÉVACUATION vers centre avec artériographie & embolisation

–Contact précoce

–Préparation, réanimation en route

4.HÔPITAL

–Préperation

–Réévaluation, PEC détresses (dont réanimation choc hémorragique)

–Éliminer indication laparotomie (écho)

–TDM éventuelle, puis artériographie & embolisation si saignement artériel (Si saignement veineux, PAC qqj faible P peut être contention ef cace)

Si plaie gros vaisseau, chirurgie pour abord ant.

–Contention : xation BO ; réparation lésions associées (uro ; dig : stomies)

–Suites : risque infectieux majeur, récidives hémorragiques, thromboses

Ne pas méconnaître T pelvien chez blessé choqué sans cause évidente RÉFÉRENCES : [123]

259