Шаргородский

ПРЕДИСЛОВИЕ

В соответствии с программой по хирургической стоматоло­ гии для студентов стоматологических факультетов высших учеб­ ных заведений (1996) воспалительные заболевания тканей челю- стно-лицевой области и шеи преподаются на 3-х семестрах из 6. На обучение студентов по этому разделу хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии отводится програм­ мой 34% учебных часов лекций и практических занятий, что под­ черкивает важность этой проблемы для подготовки врача-стома­ толога.

Проблеме воспалительных заболеваний тканей челюстно-ли­ цевой области и шеи в настоящее время приковано большое вни­ мание специалистов из-за ее актуальности.

Во-первых, это объясняется прежде всего значительным количеством больных с воспалительными заболеваниями. Они со­ ставляют 10—20% хирургических больных, обращающихся в сто­ матологические поликлиники, и около 50% больных в челюстнолицевых стационарах. По данным профессора В. В. Рогинского (1998), за последние 5 лет в Москве число детей с воспалитель­ ными процессами в тканях челюстно-лицевой области, которым потребовалась госпитализация, увеличилось более чем в 10 раз.

Во-вторых, отмечается неуклонный рост прогрессирующих флегмон, распространяющихся на несколько клетчаточных про­ странств, часто осложняющихся такими грозными осложнения­ ми, как контактный медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, сепсис. При тяжелейших осложне­ ниях воспалительных заболеваний лица и шеи, несмотря на мно­ гокомпонентную терапию, большие усилия хирургов, врачей-ре­ аниматологов, колоссальные расходы на лечение таких больных в отделениях реаниматологии и интенсивной терапии, не всегда удается сохранить их жизнь.

Поскольку большинство воспалительных процессов тканей челюстно-лицевой области имеют одонтогенную природу и воз­ никают нередко в результате осложнений эндодонтической те­ рапии, рассматриваемая нами проблема не может считаться чис­ то хирургической.

Издание настоящего пособия продиктовано необходимостью улучшения диагностики воспалительных заболеваний на догос­ питальном этапе.

За последние годы в периодической печати, материалах съез­ дов и конференций появилось много сообщений о новых эффек­ тивных методах диагностики и лечения, которые вошли в насто­ ящее издание.

I РАЗДЕЛ

Тема № 1

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОДОНТОГЕННЫХ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить этиологию и патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Освоить классификацию воспали­ тельных заболеваний тканей челюстно-лицевой области.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1.Характеристика возбудителей одонтогенного воспалительного процесса:

а) облигатные анаэробные неспорообразующие микроорганиз­ мы;

б) факультативно-анаэробная микрофлора; в) аэробная патогенная микрофлора.

2.Сенсибилизация организма. Феномен Артюса-Сахарова.

3.Основные показатели резистентности организма человека.

4.Принципы построения классификации.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Этиология одонтогенных воспалительных процессов.

2.«Критический уровень» микробных тел.

3.Предрасполагающие факторы возникновения одонтогенных воспалительных заболеваний.

4.Классификация воспалительных заболеваний тканей челюст­ но-лицевой области и шеи.

5.Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний и их осложнений.

Эт и о л о г и я . В большинстве случаев воспалительные забо­ левания тканей челюстно-лицевой области возникают в резуль­ тате их инфицирования микрофлорой, вегетирующей в полости рта, на кожных покровах головы.

Ввозникновении одонтогенных воспалительных заболеваний

втечение длительного периода времени основная роль отводи­ лась пиогенной аэробной и факультативной анаэробной микро­ флоре — стафилококкам и стрептококкам. Такой состав микро­ флоры одонтогенного очага высевался при многочисленных микробиологических исследованиях.

5

За последние десятилетия, благодаря новым микробиологиче­ ским методам диагностики с применением анаэростатов, газовых боксов, специальных смесей газов установлено, что при одонтогенных воспалительных заболеваниях высевается стафилококк лишь в 15%, стрептококк — в 6% и облигатные анаэробные бак­

ловлен поступлением через верхушку корня зуба инфекционнотоксического содержимого — микробов и токсинов. Особенно сильное воздействие на ткани периодонта оказывает эндотоксин, образовавшийся при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий. В результате действия токсинов образуются биологи­ чески активные продукты, которые усиливают сосудистую про­ ницаемость. Прогрессирование воспалительного процесса в периодонте приводит к накапливанию антигенов. Ввиду того, что периодонт окружен кортикальной костной пластинкой, антигены в течение длительного времени находятся в зоне первичного инфекционного очага. Однако эндотоксины оказывают опреде­ ленное воздействие на организм больного. Под влиянием посту­ пающих в иммунокомпетентные органы антигенов образуются антитела, происходит сенсибилизация организма.

Своеобразная особенность одонтогенной инфекции состоит в том, что организм больного не может самостоятельно прекра­ тить поступление микроорганизмов в пародонт через корневой канал зуба. В пародонте образуется инфекционно-воспалитель- ный очаг, отграниченный от здоровых тканей соединительно­ тканной капсулой, которая обеспечивает определенный баланс между организмом человека и инфекционным очагом.

Однако, такое динамическое равновесие может быть наруше­ но. Большое значение в этом процессе имеет увеличение коли­ чества микробов, приближающееся к так называемому крити­ ческому уровню, повышение их вирулентности, увеличение токсинов и продуктов тканевого распада.

Механическое повреждение «защитной» соединительноткан­ ной капсулы может произойти во время удаления зуба, которое нередко сопровождается транзиторной бактериемией. Этому мо­ жет содействовать также механическая травма во время эндодонтических манипуляций.

Внарушении динамического равновесия важную роль игра­ ют такие факторы, как охлаждение, перегревание, сопутствую­ щие заболевания.

Вклинической практике нередко приходится наблюдать воз­ никновение острого воспалительного процесса в тканях челюст­ но-лицевой области после перенесенных сопутствующих заболе­ ваний, особенно инфекционных (грипп, ангина, инфекционный гепатит и др.).

Таким образом, нарушение динамического равновесия меж­ ду очагом хронической одонтогенной инфекции и организмом

6

человека приводит к возникновению одонтогенных воспалитель­ ных процессов.

К л а с с и ф и к а ц и я . Среди воспалительных заболеваний че­ люстно-лицевой области и шеи наибольший удельный вес име­ ют одонтогенные процессы, которые длительное время хирургистоматологи различных школ трактовали по-разному.

Нередко мнения авторов основывались не на глубоких теоретических (экспериментальных) и клинических исследовани­ ях научных фактов, а на своих гипотетических, зачастую оши­ бочных, взглядах или не всегда обоснованной точке зрения пред­ шественников, поэтому многие из рассматриваемых положений имеют лишь исторический интерес. С другой стороны, отсутст­ вие общепринятой классификации приводило к гипердиагности­ ке, когда одни и те же заболевания обозначались различными терминами, что явилось причиной ошибочного подхода к лече­ нию одонтогенных воспалительных заболеваний.

Часть авторов, расценивая перифокальные процессы в кост­ ной ткани при периодонтитах как самостоятельное заболевание, относили их к остеомиелитам. Они не выделяли или рассматри­ вали лишь условно такие нозологические формы, как периодон­ тит и периостит. Другие ученые, оценивая воспалительные реакции в спонгиозе челюсти при периодонтитах, не сопровож­ дающихся гнойно-некротическими наслоениями, как перифокаль­ ные, различают самостоятельные нозологические формы заболе­ ваний: периодонтиты, периоститы и остеомиелиты челюсти. По мнению А. С. Григорьяна (1973), такие разногласия представите­ лей двух направлений произошли потому, что они по-разному интерпретировали патологические состояния тканевого субстра­ та, относящиеся к двум различным категориям, каковыми явля­ ются патологический процесс и болезнь.

Комплекс перифокальных серозно-экссудативных реакций, разивающихся в кости при периодонтите до тех пор, пока они не отразятся на состоянии целостности организма, следует рас­ сматривать как патологический процесс.

В. В. Паникаровский и соавт. (1973) квалифицируют такое со­ стояние как транзиторную форму острого остита, подчеркивая тем самым переходящий обратимый характер воспалительных реакций в костной ткани: «...с агравацией острого транзиторного остита, что проявляется резким усилением лейкоцитарной ин­ фильтрации в костномозговых пространствах, процесс может пе­ рейти в другую форму отрого остита — острый гнойный остео­ миелит». Эта форма одонтогенного воспалительного процесса ха­ рактеризуется значительным возрастанием плотности гнойной инфильтрации, гибелью остеоцитов, развитием картины остео- н е К р о з а . Указанные сдвиги являются морфологическим субстра­ том определенного симптомокомплекса, характерного для острой ст^дии гнойного остеомиелита.

Такое качественно новое состояние, выражающееся в мест-

7

ных клинических проявлениях и общих реакциях всего организ­ ма, имеет необходимые компоненты для того, чтобы определить его как болезнь — одонтогенный остеомиелит челюсти.

Систематизация костных воспалительных процессов, разра­ ботанная В, В. Паникаровским и А, С. Григорьяном, приведена на рис. 1. На этой схеме представлены варианты перехода одной формы воспаления в другую и варианты вовлечения в воспали­ тельный процесс мягких тканей.

Не вдаваясь более подробно в сущность полемики о класси­ фикации и номенклатуре острых периодонтитов, периоститов и остеомиелитов, которой раньше отводилось слишком много мес­ та в учебниках, руководствах, периодической печати, основыва­ ясь на современных представлениях, мы предлагаем классифи­ кацию воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, в основу которой положены клинико-морфологические принципы (табл. 1).

Обоснование и детализация классификации даны в соответ­ ствующих главах книги при рассмотрении нозологических форм одонтогенных и неодонтогенных воспалительных процессов.

Проблемной комиссией по хирургической стоматологии и обезболиванию Межведомственного научного совета по стомато­ логии предложена классификация острых одонтогенных воспа­ лительных заболеваний челюстно-лицевой области, учитываю­ щая не только нозологию заболеваний, но и их осложнения (таб­ лица 2).

РАЗВИТИЕ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

Рис. 1.

8

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕ­ ВАНИЙ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

9

Таблица 2.

К л а с с и ф и к а ц и я о с т р ы х о д о н т о г е н н ы х в о с п а ­ л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й т к а н е й ч е л ю с т н о - л и ц е ­

во й о б л а с т и .

I. С преимущественным поражением костных структур челюстей:

1.Острый, обострившийся периодонтит.

2.Острый одонтогенный остеомиелит.

П.С преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей (зона распространения процесса в челюсти ограничена в пределах пародонта одного зуба):

1.Острый одонтогенный периостит.

2.Острый перикоронарит.

3.Одонтогенный абсцесс.

4.Одонтогенная флегмона.

5.Одонтогенный воспалительный инфильтрат.

6.Одонтогенный синусит верхней челюсти.

III. С преимущественным поражением регионарного лимфатиче­ ского аппарата:

1. Острый одонтогенный лимфаденит.

2.Одонтогенная аденофлегмона. IV. Осложнения:

1.Медиастинит.

2.Тромбофлебит лицевых венг синусов твердой мозговой оболочки.

3.Менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга.

4.Сепсис.

Литература Основная: 1: 141 — 143; 3: 102—105.

Дополнительная: 2: 5—26, 127—129; 3: 33—39.

10