Шаргородский

ным Л. И. Свержевского, в 42,8% случаев альвеолярная бух­ та опускается ниже нижнего носового хода, в 17,9% располага­ ется выше и в 39,3% находится на одном уровне с ним. Такие анатомические особенности предрасполагают к инфицированию верхнечелюстных синусов из патологических очагов, прилежа­ щих к нижней стенке зубов верхней челюсти, и околозубных тканей.

Слизистая оболочка верхнечелюстных синусов покрывает ко­ стные стенки и состоит из трех слоев: внутреннего эпителиаль­ ного, представленного в основном мерцательно-цилиндрически­ ми и изредка слизистыми бокаловидными клетками, среднего, включающего ацинозные слизистые железы, расположенные в строме, и наружного — плотной соединительной ткани, примы­ кающей к кости.

Возникновению заболевания предшествует сенсибилизация слизистой оболочки синуса к микрофлоре очагов хронической одонтогенной инфекции с последующим проникновением в нее микробов или продуктов их распада, являющихся антигенами.

При низком расположении верхнечелюстного синуса верхуш­ ки корней премоляров и моляров отделены от нее только тонкой костной пластинкой. В случаях возникновения периапикальных очагов эта пластинка может резорбироваться.

По нашим наблюдениям, источником инфицирования верхне­ челюстного синуса чаще всего были периапикальные очаги верх­ них вторых премоляров и первых моляров, реже — первого премоляра и второго моляра. Лишь в одном случае заболевание воз­ никло при периодонтите клыка. В ряде случаев источником инфицирования синуса были патологические зубодесневые карманы при пародонте. Воспаление верхнечелюстного синуса может возникать при остеомиелитах и околокорневых кистах верхней челюсти, при механическом проталкивании в пазуху со­ держимого корневого канала, корневых игл или пульпэкстракторов, при лечении хронических периодонтитов.

Относительно частое повреждение и инфицирование верхне­ челюстного синуса при хирургическом и консервативном лечении малых и больших коренных зубов верхней челюсти объясняют­ ся их анатомическими особенностями. По данным В. М. Уварова, более 50% одонтогенных синуситов развиваются вследствие пер­ форации верхнечелюстной пазухи во время операции удаления зубов верхней челюсти. Перфорацию дна верхнечелюстного си­ нуса автор объясняет не только анатомо-топографическим свое­ образием этой области, но и погрешностями в технике удаления зубов. Другие ученые, анализируя источники инфицирования верхнечелюстного синуса и последующего возникновения одонто­ генного синусита, отмечают, что перфорация верхнечелюстной па­ зухи во время удаления зуба и операции на альвеолярном отро­ стке, включая проталкивание корней в пазуху, имели место в 15,5% случаев. Наиболее часто (49,4%), по данным этих авторов,

91

причиной возникновения одонтогненного синусита были периапикальные очаги инфекции.

Таким образом, воспалительные процессы в пародонтальных тканях зубов, прилежащих к дну верхнечелюстного синуса, раз­ личные оперативные вмешательства в области этих зубов и аль­ веолярного отростка верхней челюсти, эндодонтические манипу­ ляции могут быть источником инфицирования верхнечелюстного синуса. Однако эти факторы рассматриваются нами не как «при­ чинные», а как предрасполагающие к возникновению заболева­ ния. Клиницистам известно, что даже перфорация дна верхнече­ люстного синуса, сопровождающаяся механической травмой и инфицированием ее слизистой оболочки, далеко не всегда при­ водит к возникновению синусита. Длительно существующий па­ тологический процесс в периапикальных тканях и пародонте зу­ бов верхней челюсти, прилежащих ко дну верхнечелюстного синуса, в большинстве случаев также не вызывает синусита, хо­ тя при этом верхнечелюстной синус несомненно инфицируется вследствие соприкосновения или распространения процесса по лимфатическим сосудам.

Патогистологические исследования слизистой оболочки верх­ нечелюстного синуса после перфорации его дна, проведенные Г. М. Махраковой, свидетельствовали о наличии в ней грубых дистрофических изменений, которые не могли развиться сразу же после удаления зуба и возникновения перфорационного отверстия. По мнению автора, частые обострения воспалитель­ ного процесса в области периапикальных очагов зубов, прилежа­ щих ко дну верхнечелюсного синуса, по-видимому, вызывают изменения выстилающей ее слизистой оболочки, как бы подго­ тавливая последнюю к возникновению в ней воспаления.

В патогенезе острого и особенно хронического синусита суще­ ственную роль играют общее состояние больного, недавно пере­ несенные заболевания, истощающие организм и изменяющие его реактивность. При хронических одонтогенных синуситах обилие инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток в слизи­ стой оболочке верхнечелюстного синуса, а также примесь эозинофилов свидетельствуют об иммунном характере воспаления.

Есть указания некоторых исследователей на определенную роль иммуноглобулина в патогенезе синуситов. Их количество в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при хронических синуситах резко уменьшается.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Острые синуситы верх­ ней челюсти могут протекать по типу серозного или гнойного воспаления. Слизистая оболочка синуса при серозном воспале­ нии отечна и утолщена. При микроскопическом исследовании обнаруживается слабо выраженная мелкоклеточная инфильтра­ ция за счет лимфоцитов и полинуклеаров. В отдельных участках слизистой оболочки отмечается гиперемия сосудов и очаговые кровоизлияния. При остром гнойном воспалении слизистая обо-

92

лочка покрыта гнойным экссудатом. Во всех ее слоях отмечает­ ся обильная инфильтрация полинуклеарами.

При хроническом синусите верхней челюсти патологоанатомические изменения слизистой оболочки зависят от степени протяжения и характера воспалительного процесса.

Для гнойной формы характерны усиление круглоклеточной инфильтрации и образование фиброза слизистой оболочки, ко­ торая резко утолщена, покрыта гнойным отделяемым. При гной­ ной форме может произойти изъязвление слизистой оболочки с вовлечением в процесс костных стенок синуса. При полипозной форме на поверхности слизистой оболочки появляются полипоз- но-грануляционные разрастания. Наряду с полипозными образо­ ваниями в слизистой оболочке обнаруживается круглоклеточная инфильтрация, мерцательный эпителий превращается в много­ ядерный плоский.

К л а с с и ф и к а ц и я . Важное значение имеют вопросы клас­ сификации одонтогенных синуситов, особенно при их диагнос­ тике и выборе рационального метода лечения. Для практического использования необходима классификация, которая наиболее полно отражала бы основные клинические признаки заболева­ ния.

С учетом клинических и морфологических признаков нам представляется целесообразным одонтогенные синуситы верх­ ней челюсти классифицировать следующим образом.

Острый одонтогенный синусит верхней челюсти: 1) серозногнойный; 2) гнойный.

Хронический одонтогенный (стоматогенный) синусит верх­ ней челюсти: 1) гнойный; 2) полипозный; 3) пристеночно-гипер­ пластический.

Детализация диагноза острого синусита верхней челюсти оп­ ределяется характером экссудата из носа. Значительную помощь в диагностике хронического полисинусита, синусита верхней че­ люсти, наряду с клиническими признаками, оказывает рентгено­ логическое исследование.

О с т р ы й о д о н т о г е н н ы й с и н у с и т . Заболевание вна­ чале проявляется чувством давления и напряжения в области пораженного синуса, односторонним «закладыванием» носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно рас­ положению верхнечелюстного синуса, иррадиирующие по раз­ ветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Одонталгии возникают вследствие вовлечения в воспа­ лительный процесс альвеолярных ветвей подглазничного нерва, проходящих в области переднебоковой и заднебоковой стенок синуса. Заболевание протекает при повышенной температуре те­ ла, появляются общая слабость, нередко — бессонница.

Частыми симптомами острого одонтогенного синусита явля­ ются головная боль, гнойные выделения из соответствующей по­ ловины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезнен-

93

ность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зу­ бов, расположенных в области дна пораженного верхнечелюст­ ного синуса. В ряде случаев появляется припухание щеки.

При передней риноскопии обнаруживаются отечность слизи­ стой оболочки носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения в среднем носовом ходу. Рентгенологически острый синусит ха­ рактеризуется диффузным или пристеночным понижением воз­ душности (прозрачности) верхнечелюстного синуса.

В последние годы острый одонтогенный синусит стал неред­ ко осложняться отеком, флегмоной глазницы, тромбозом сину­ сов твердой мозговой оболочки.

Д и а г н о з ставят на основании клинического и рентгеноло­ гического исследования. В случае подозрения на одонтогенный синусит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят рент­ генографию придаточных синусов носа и подбородочно-носовой проекции альвеолярного отростка в области дна верхнечелюст­ ного синуса, электроодонтометрию.

Если этих данных недостаточно для установления диагноза, прибегают к пробному проколу верхнечелюстного синуса, обыч­ но через нижний носовой ход, и последующему ее промыванию. Прокол верхнечелюстного синуса производят после аппликаци­ онной анестезии слизистой оболочки полости носа 1% раствором дикаина с добавлением адреналина, 2% раствором пиромекаина и 10% раствором лидокаина. Иглу Куликовского, специальный троакар или толстую пункционную иглу вводят в синус под ни­ жней носовой раковиной, на 1—1,5 см кзади от ее переднего конца. После некоторого сопротивления чувствуется внезапное «проваливание» иглы в верхнечелюстной синус. Легкими рычагообразными движениями проверяют, свободен ли конец иглы в синусе, после чего пробуют отсосать ее содержимое. Не следу­ ет слишком энергично производить отсасывание и вводить воз­ дух из шприца в синус После отсасывания экссудата верхнече­ люстной синус под слабым давлением промывают раствором антисептика в количестве 150—200 мл (рис. 30).

Для диагностики синусита в последние десятилетия наряду с традиционными методами используют эхографию и ультразвук.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Острый одонтогенный синусит верхней челюсти следует дифференцировать от острого риногенного синусита, невралгии тройничного нерва. Для не­ вралгии тройничного нерва характерны приступообразные боли, ограниченные иннервацией одной из ветвей тройничного нерва. Для невралгии тройничного нерва не характерны повышение температуры тела, выделение экссудата из носа.

Х р о н и ч е с к и й о д о н т о г е н н ы й с и н у с и т в е р х н е й ч е л ю с т и иногда возникает вследствие неполного излечения ос­ трого процесса. Однако чаще заболевание развивается без пред­ шествующих острых явлений. Оно проявляется следующими основными симптомами: гнойными выделениями из соответству-

94

ющей половины носа, нередко со зловонным запахом, нарушени­ ем носового дыхания, односторонней головной болью и чувством тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва. Некоторые их этих симптомов могут быть менее выражены или отсутствовать. При гнойных формах заболевания, а также свищах верхнечелюстных синусов выделе­ ний из носа обычно нет.

Рис. 30. Пункция верхнечелюстного синуса.

На рентгенограмме придаточных синусов носа обнаружива­ ется понижение прозрачности синусов, которое при гнойной форме синусита становится интенсивным и гомогенным. При полипозной и гиперпластической формах выявляются пристеноч­ ная «вуаль» и тени неравномерной величины. В этих случаях большую информацию дает контрастная рентгенография (рис. 31). Она позволяет не только уточнить диагноз заболева­ ния, но также установить протяженность и точную локализацию патологического процесса.

Хронический синусит верхней челюсти следует д и ф ф е ­ р е н ц и р о в а т ь прежде всего от околокорневых кист, доброка­ чественных и злокачественных опухолей верхней челюсти, а так­ же от хронического риногенного синусита.

В результате врастания околокорневых кист в верхнечелюст­ ной синус резко деформируются его стенки. В дальнейшем про­ исходит их истончение и резорбция, что клинически проявляет­ ся симптомами пергаментного хруста и флюктуации. Чаще поражаются передненаружная и нижняя стенки пазухи. Около­ корневая киста, возникшая в результате гранулематозного пери­ одонтита передних зубов верхней челюсти, растет в сторону грушевидного отверстия. В этих случаях выявляется выпячива-

95

ние в нижней носовом ходу (валик Гербера). При локализации кисты в области нижних отделов верхнечелюстного синуса про­ исходят деформация, выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, в случае расположения кисты в средних отделах — выбухание в области клыковой ямки.

Нередко появляются ощущение тяжести, распирания в под­ глазничной области, боли, иррадиирующие по ходу разветлений тройничного нерва, головная боль. При нагноении кисты появ­ ляются общий и местные симптомы острого или обострившего­ ся синусита. Для кисты верхней челюсти, вросшей в верхнече­ люстной синус, характерным рентгенологическим признаком является куполообразный контур верхней границы, нарушение

Рис. 31. Рентгенограмма придаточных синусов носа. Правый верхнечелюстной синус заполнен липоидолом.

96

ее прозрачности. Более информативна в этих случаях контраст­ ная рентгенография.

Большинство доброкачественных опухолей верхней челюсти (остеома, хондрома, амелобластома) и опухолеподобные образо­ вания (фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема) имеют характерные клинические проявления, а также четкую рентгено­ логическую картину, не характерную для хронического синуси­ та верхней челюсти.

Злокачественные опухоли верхнечелюстного синуса в началь­ ных стадиях заболевания имеют симптоматику, сходную с тако­ вой хронического синусита. Больные жалуются на заложенность носа, гнойные выделения, боль в области верхней челюсти с ир­ радиацией в зубы, в висок. В отличие от синусита при опухоли боль носит более упорный характер, постепенно усиливается. Выделения из носа часто имеют ихорозный запах. Наблюдаются примесь крови к носовому секрету или носовые кровотечения. Обычное противовоспалительное лечение (применение сосудосу­ живающих средств, пункции синуса) не дают эффекта. Симпто­ мы заболевания нарастают.

Распространенная опухоль верхней челюсти проявляется де­ формацией стенок синуса, смещением глазного яблока. В ряде случаев опухолевидные разрастания видны в полости носа или полости рта (в лунке удаленного зуба). Рентгенологически при опухоли обнаруживается интенсивное нарушение прозрачности верхнечелюстного синуса и деструкция костных стенок. При по­ дозрении на опухоль производят цитологическое или гистологи­ ческое исследование, по показаниям диагностическое вскрытие верхнечелюстного синуса.

Одонтогенные синуситы в отличие от риногенных имеют ряд характерных признаков: 1) боль в зубе или пародонтальных тка­ нях, предшествующая заболеванию; 2) наличие в области верх­ ней челюсти соответственно дну синуса воспалительного процес­ са (периодонтит, патологический зубодесневой карман при паро-

теральной стенки синуса; 5) наличие зловонных гнойных выде­ лений из носа, крошковато-творожистных масс в промывной жидкости; 6) изолированное поражение одного верхнечелюстно­ го синуса. Разумеется, не все указанные признаки постоянны, но они дают возможность провести дифференциальную диагности­ ку одонтогенных синуситов от риногенных.

Литература Основная: 1: 243—247; 2: 238—240; 3: 198—207; 4: 276—281; 5: 82— 84.

Дополнительная: 2: 268—275; 5: 105—112.

Тема № 16

МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ СИНУСИТОВ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить и освоить консервативные, консерва­ тивно-хирургические и хирургические методы лечения одонто­ генных синуситов верхней челюсти.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Лекарственные препараты для лечения синусита верхней че­ люсти.

2. Клиническая анатомия верхнечелюстного синуса.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Лечение острого синусита верхней челюсти.

2.Консервативно-хирургические методы лечения хронических одонтогенных синуситов верхней челюсти.

3.Показания к радикальной операции на синусе верхней челю­ сти при хроническом синусите.

4.Обезболивание верхнечелюстного синуса при радикальной операции.

5.Методика радикальной операции на верхнечелюстном синусе.

6.Осложнения после радикальных операций на верхнечелюст­ ном синусе в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Ле ч е н и е о с т р о г о одонтогенного синусита должно быть комплексным. Обязательно удаляют зуб — источник инфициро­ вания пазухи. В случаях острого синусита, возникшего в резуль­ тате осложнения периостита, остеомиелита или нагноившейся кисты верхней челюсти, дополнительно рассекают ткани в обла­ сти верхнего свода преддверия рта и дренируют гнойный очаг.

При тяжелом течении заболевания, выраженной интоксика­ ции организма проводят лечение антибиотиками в возрастных дозах. Предпочтительнее использовать макролидные антибиоти­ ки (например, азитромицин, мидекамицин) или ингибитор-защи- щенные пенициллины (например, амоксициллина/клавуланат, ампициллина/сульбактам), хорошо проникающие в синусы. Назна­ чают также десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен, глюконат кальция), жаропонижающие и анальгети­ ки, физиотерапию (э. п. УВЧ, СВЧ, ифракрасный лазер). Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты (5% раствор эфедрина гидрохлорида, санорин, нафти­

зин). Однако нет уверенности в том, что при такой терапии все

98

содержимое эвакуируется из синуса. Особое значение при лече­ нии острого синусита придается проколу верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход с последующим ее промыва­ нием растворами антисептиков (риванола 1:1000, фурацилина 1:5000, калия перманганата 1—2 раза в сутки).

Х р о н и ч е с к и й одонтогенный синусит лечат консерватив­ ными* и хирургическими методами. Лечение заключается в уда­ лении патологического содержимого из синуса, восстановлении ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотропной и патогенетической терапии.

Консервативно-хирургическим методом лечат гнойные, а в ряде случаев и пристеночно-гиперпластические формы хрониче­ ского синусита, особенно при небольших сроках заболевания.

Как консервативно-хирургическое, так и хирургическое лече­ ние хронических синуситов начинают с устранения одонтоген­ ного воспалительного очага. Затем лечение заболевания осуще­ ствляют с помощью дренирования верхнечелюстного синуса полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой в течение 1— 2 недель. Дренажную трубку вводят при проколе иглой Куликов­ ского медиальной стенки синуса. Продолжительная катете­ ризация позволяет избежать ряда осложнений, которые могут возникнуть при повторных пункциях синуса.

Дренирование позволяет промывать синус и освобождать его от патологического содержимого многократно в течение суток, вводить лекарственные вещества. Через дренаж осуществляют не только эвакуацию экссудата, но и аэрацию синуса, что спо­ собствует более быстрому выздоровлению.

Верхнечелюстной синус промывают антисептическими рас­ творами (йодинол, риванол, фурацилин). Ввиду наличия в синусе густого гноя, фиброзных пленок, вязкой слизи вводимые лекар­ ственные вещества имеют малый контакт со слизистой оболоч­ кой, а следовательно, лечебный эффект окажется недостаточ­ ным. Результаты местной терапии значительно улучшаются после предварительного введения в пазуху ферментных препа­ ратов (трипсин, химопсин, химотрипсин), обладающих выражен­ ным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновре­ менно (5 мг на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия) с антисептическими растворами или последние вливаются через 30 минут после промывания синуса. Клиническое выздоровление наступает на 9—17 сутки. Местное лечение дополняют физиотерапией (э. п. УВЧ, СВЧ), инфракрасной лазерной и магнитолазерной терапией.

Однако опыт многих стоматологических клиник свидетельст­ вует о том, что излечение консервативными методами хрониче-

* Поскольку при консервативном методе лечения одонтогенного синусита обязательно производят удаление одонтогенного воспалительного очага и дренирование синуса, его правильнее называть консервативно-хи­ рургическим.

ских одонтогенных синуситов, особенно полипозных и присте­ ночно-гиперпластических форм, наступает редко. При таких раз­ новидностях заболевания показано оперативное вмешательство на верхнечелюстном синусе по Колдуэллу-Люку.

Операции на верхнечелюстных синусах производят под мест­ ной инфильтрационной и проводниковой анестезией (туберальной и нижнеглазничной). При склеротическом типе верхнечелю­ стного синуса целесообразно блокировать верхнечелюстной нерв в крыловидно-небной ямке. С целью седативного эффекта и по­ тенцирования местной анестезии в предоперационном периоде применяют различные медикаментозные смеси, включающие бо­ леутоляющие, снотворные и нейроплегические препараты. В слу­ чае индивидуальной непереносимости местных анестетиков, повышенной возбудимости и эмоциональной лабильности боль­ ного радикальную операцию на верхнечелюстном синусе прово­ дят под эндотрахеальным обезболиванием.

Основными этапами операции по Колдуэллу-Люку являются: резекция переднебоковой стенки, эвакуация из верхнечелюстно­ го синуса гноя, удаление полипов, пораженной слизистой обо­ лочки и образование широкого соустья синуса с нижним носо­ вым ходом.

При операции по Колдуэллу-Люку рассекают слизистую обо­ лочку и надкостницу в преддверии рта ниже переходной складки от клыка до второго моляра. Распатором отслаивают слизистонадкостничный лоскут, обнажают переднюю стенку верхнечелю­ стного синуса. При помощи боров трепанируют костную стенку синуса. Трепанационное отверствие расширяют кусачками Гайека до 1,5X1,0 см. После иссечения слизистой оболочки синуса в области передней ее стенки из синуса эвакуируют гной, уда­ ляют утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, инородные тела.

Затем, после аппликационного обезболивания слизистой обо­ лочки в области нижнего носового хода 10% раствором ли­ докаина или 2% раствором пиромекаина с добавлением 0,1% рас­ твора адреналина в медиальной (носовой) стенке пазухи делают отверствие (соустье) размером 1,5X1,5 см с полостью носа. В со­ ответствии с рекомендациями авторов операции, в соустье вво­ дился лоскут слизистой оболочки носа для эпителизации синуса. В настоящее время эта манипуляция не проводится. Завершает­ ся операция гемостазом, тампонированием синуса стерильным тампоном через нижний носовой ход. Затем на края раны поло­ сти рта накладывают кетгутовые швы (рис. 32). После операции для предотвращения образования гематом на щеку накладывают «пузырь» со льдом или холодной водой. Тампон удаляют на сле­ дующий день.

В настоящее время не принято удалять всю слизистую обо­ лочку верхнечелюстного синуса (Иванов А. Ф) в отличии от ме­ тодики Колдуэлла-Люка, так как обнаженная кость вначале

100