Шаргородский

лином) инфильтруют ткани над полостью абсцесса и в его окру­ жении. Не рекомендуется вводить раствор анестетика в полость гнойника, так как это вызовет сильную боль и не даст обезболи­ вающего эффекта. Возможно также внедрение содержимого гнойника в окружающие ткани. Преимущество местной анесте­ зии заключается не только в простоте ее технического исполь­ зования, но и в безопасности для больного, поскольку риск общей анастезии при небольших по объему операциях, особен­ но при поверхностных абсцессах и флегмонах, остается еще до­ статочно высоким.

У больных с абсцессами и флегмонами глубоких областей ли­ ца и шеи или при процессах, захватывающих две и более обла­ сти, хирургическое вмешательство под местным обезболивани­ ем оказывается практически невозможным. В этих случаях при­ меняют общее обезболивание. Однако проведение наркоза при острых воспалительных процессах околочелюстных тканей, со­ провождающихся сведением челюстей, затруднением глотания, обладает рядом особенностей и должно проводиться опытным анестезиологом с большой осторожностью.

Особенность проведения наркоза у больных флегмонами не­ скольких клетчаточных пространств и их осложнений заключа­ ется в специальной, нетрадиционной предоперационной подго­ товке и коррекции длительно протекающей интоксикации. По мнению С. Ф. Грицука (1998) в настоящее время перспективны такие препараты, как фторотан, пентран, закись азота, кетамин, собревин, ГОМК. В то же время утратили свое значение хлоро­ форм, хлорэтил, циклопропан, эфир.

О с н о в н о е п р а в и л о совместного лечения больных с флегмонами лица и шеи состоит в том, что выбор анестетика и методики анестезии в каждом случае относится к к о м п е т е н ­ ц и и а н е с т е з и о л о г а . У большинства больных с флегмонами лица и шеи в нашей клинике (92,1%) вскрытие флегмон и пер­ вичная обработка гнойной раны проводится под общим обезбо­ ливанием (внутривенным, ингаляционным — назофарингиальным или эндотрахеальным).

Особенно важна роль анестезиолога-реаниматолога отделе­ ния интенсивной терапии, куда следует переводить больных с прогрессирующими флегмонами и их осложнениями для совме­ стной терапии.

Вопрос об удалении зуба, явившегося источником инфекции при абсцессе и флегмоне, решается так же, как и при остром одонтогенном остеомиелите челюсти. Своевременно проведен­ ное вскрытие гнойника ограничивает дальнейшее распростране­ ние воспалительного процесса и прогрессирование некроза тка­ ней, уменьшает всасывание продуктов распада тканей и бакте­ рий в кровь (то есть понижает интоксикацию организма), умень­ шает или полностью ликвидирует боль.

При выборе оптимального оперативного доступа для вскры-

тия и хирургической обработки абсцессов и флегмон учитывают локализацию инфекционного очага, расположение разветвлений лицевого нерва, эстетические и функциональные последствия операции. Однако локализация и размеры рассечения тканей должны быть достаточными для адекватного дренирования ин­ фекционного очага.

Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки рта определяется протяженностью инфильтрата (рис. 47). Для обес­

печения хорошего оттока экссудата ткани рассекают в самой низкой точке гнойной полости. Послойно рассекают кожу с уче­ том расположения сосудов и нервов, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. По показаниям рассекают фасциальные об­ разования (апоневроз), находящиеся над гнойным очагом, мыш­ цы отсекают от места прикрепления к кости или расслаивают мышечные волокна кровоостанавливающим зажимом.

Рис. 47. Длина кожного разреза соответствует протяженности инфильтрата.

После вскрытия флегмоны следует провести хирургическую обработку гнойной раны. Для предотвращения образования гнойных затеков проводят ревизию раны кровоостанавливаю­ щим зажимом, при необходимости пальцем. Затем из гнойной раны эвакуируют гнойный экссудат, удаляют некротизированные ткани. Гнойная полость тщательно обрабатывается антисеп-

132

тиками. Для ее дренирования используют как полоски из хирур­ гической перчатки, так и дренажные трубки разных диаметров (полиэтиленовые, полихлорвиниловые), которые должны быть перфорированы, а концы закруглены. После чего накладывают марлевую повязку, пропитанную 10% гипертоническим раство­ ром хлорида натрия.

Первую перевязку производят на следующий день после вскрытия абсцесса или флегмоны. Гнойную рану промывают ан­ тисептическими растворами.

В. В. Рогинский (1998) считает, что традицонное использова­ ние антисептиков для лечения гнойных ран неоправданно, так как большинство из них не обладает достаточной антибактери­ альной активностью. Авторам рекомендуются лишь современные химиопрепараты — антисептики, обладающие широким спект­ ром антимикробного действия: йодопирон, бетадин, диоксидин; поверхностно-активные антисептики — ДМСО, ЭДТА, кетамин АВ, этоний, катапол. Весьма эффективен диализ антисептиками, использование протеолитических ферментов (трипсин, химопсин) (рис. 48, 49, 50).

Рис. 48. Диализ крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства с помо­ щью разовой системы для переливания крови по М. М. Соловьеву.

133

Рис. 49. Местный диа­ лиз гнойной раны околоушно жевательной области антисептика­ ми.

134

В случаях распространенных, прогрессирующих флегмон бы­ строму очищению раны от гноя и некротизированных тканей способствуют частые перевязки (2—3 раза в сутки).

Значительно ускоряет эвакуацию гноя и некротических тка­ ней обработка гнойной раны с помощью ультразвуковой кавита­ ции аппаратом УРСК-7 Н. (рис. 51, 52). Бактерицидное действие ультразвука низкой частоты в жидкой среде обусловлено физи­ ческими и химическими эффектами. При кавитации возникают ударные волны — импульсы давлением в 300 атм., локальное по­ вышение температуры до 700 °С. Химический эффект заключа­ ется в освобождении из молекулы воды активных Н+ и О Н " ио­ нов, что приводит к нарушению окислительно-восстановитель­ ных процессов в микробной клетке. Воздействие на рану в 1, 2, 3-й сутки низкочастотного ультразвука в сочетании с пенным аэ­ розолем диоксизоля позволило снизить количество и вирулент­ ность микробов, сократить сроки госпитального лечения больных до 7—9 дней (С. В. Тарасенко и соавт., 1993).

Многолетние наблюдения в нашей клинике (В. В. Полякова) и данные В. В. Богатова, В. В. Выборнова (1999) свидетельствуют о высокой эффективности обработки гнойной раны лазерным скальпелем («Скальпель-1»). На 4-5 день после вскрытия

Рис. 50. Дренирование раны после вскрытия флегмоны по Ольшевскому.

135

Рис. 51. Аппарат УРСК-7 Н.

Рис. 52. Больному с распространенной гнилостно-некротической флегмоной про­ водится кавитация гнойной раны в щечной области аппаратом УРСК-7 Н.

136

флегмоны проводится абляция, удаление некротических тканей с последующим ушиванием раны. Обработка гнойных ран лучом лазера является безболезненной и бескровной манипуляцией. Стерилизующий эффект лазерного излучения проявляется при воздействии как сфокусированным, так и расфокусированным лучом. Обязательным условием полноценной лазерной санации гнойной раны является визуальный контроль, при котором обра­ зуется нежная пленка коагуляционного некроза. Стерильность при обработке раны под визуальным контролем достигает 95%. При хирургической обработке сфокусированным лучом стериль­ ность составляет 100% на поверхности раны; в глубине раны про­ исходит снижение содержания микроорганизмов ниже так на­ зываемого критического уровня, то есть ниже 105 микробных тел в 1 г ткани. Лазерное облучение эффективно как-по отношению к аэробам, так и анаэробам. Коагуляционная пленка препятству­ ет проникновению микробов и всасыванию токсинов, что сокра­ щает фазу гидратации раны и позволяет значительно раньше на­ кладывать вторичные швы (рис. 53, 54, 55, 56).

Рис. 53. Ранорасширитель для лазерной хирургии.

Рис. 54. Гнойная рана обрабатывается лазерным скальпелем, края раны раздви­ нуты ранорасширителем.

137

Рис. 55. После оэработки распространенных флегмон лица лазерным скальпелем в стадии дегидратации наложены вторичные швы: а — вид гнойных ран лица; б — некротичесЕие участки тканей отторглись; в — после наложения швов.

138

в

В последние годы на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской медицинской академии проведены экспериментально-морфологические исследования, подтвердившие бактерицидное действие плазменного потока ар­ гона от установки СУПР-2М на течение гнойной раны. Прини­ мая во внимание, что плазменная струя содержит озон и ультра­ фиолетовые лучи, обладающие сильным бактерицидным действи­ ем, этот вид высокоэнергетической физиотерапии использовался при лечении больных с флегмонами лица и шеи (Е. В. Кузьмина).

После вскрытия гнойного очага и обработки его раствором антисептика (фурацилином или хлоргексидом) рана высушива­ лась, края ее разводились тупыми крючками, и с расстояния 15 см в течение 3—5 минут маятникообразными и круговыми движениями облучалась вся раневая поверхность. Затем раневая полость дренировалась полихлорвиниловой трубкой и наклады­ валась повязка с антисептиком.

Выяснилось, что плазменный поток обладает также выражен­ ным анальгезирующим эффектом.

139