Шаргородский

Тема № 11

ОСТРАЯ СТАДИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТЕЙ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить клиническую картину острой стадии ос­ теомиелита челюстей. Освоить диагностику, дифференциальную диагностику острой фазы.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Морфология и патофизиология остеомиелита.

2. Теория патогенеза остеомиелита (А.А. Бобров, Е. Лексер, С. М. Дерижанов).

3. Общая реакция организма на местный воспалительный про­ цесс.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Клиника острой стадии остеомиелита челюсти.

2.Диагностика и дифференциальная диагностика острой стадии остеомиелита.

3.Гнойно-резорбтивная лихорадка при острой стадии остеомие­ лита челюстей.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а о д о н т о г е н н ы х о с т е о м и ­ е л и т о в определяется рядом причин: вирулентностью микробов, вызвавших заболевание, состоянием иммунологической реактив­ ности и неспецифических факторов защиты, возрастом больно­ го, локализацией воспалительного процесса. В каждой стадии одонтогенного остеомиелита распространенность патологическо­ го процесса характеризуется соответствующими клиническими проявлениями.

В о с т р о й с т а д и и з а б о л е в а н и я вначале больные обычно жалуются на боль в области одного зуба, явившегося ис­ точником инфекции. Однако скоро к этому присоединяются при­ знаки воспаления периодонта и других, рядом расположенных зубов. Боль усиливается, становится рвущей, иррадиирующей по разветвлениям тройничного нерва в глазницу, височную область, ухо.

Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней че­ люсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, кожи подбородка соответствующей стороны (онемение, чув­ ство ползания мурашек). В случае развития гнойно-воспалитель­ ного процесса в мягких тканях боль как бы перемещается за пре­ делы челюсти, появляются жалобы, характерные для околочелю-

61

стной флегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при гло­ тании, жевании). Почти всегда наблюдаются головная боль, об­ щая слабость, повышение температуры тела, нарушение аппети­ та и сна (рис. 19).

Рис. 19. Острая стадия одонтогенного остеомиелита. Сведение челюстей.

При опросе больного удается выяснить, что одонтогенному остеомиелиту предшествовал острый апикальный, маргинальный периодонтит или обострение хронического периодонтита. Неред­ ко заболевание возникает после консервативного лечения ослож­ нений кариеса зубов, удаления зубов по поводу обострения хро­ нического периодонтита, зубного протезирования, приведшего к травме круговой связки зуба и периодонта. В ряде случаев боль­ ные связывают возникновение одонтогенного остеомиелита с пе­ реохлаждением, острыми инфекционными заболеваниями (ОРЗ).

Больные бледны. Пульс учащенный, в некоторых случаях аритмичный. В области пораженного участка челюсти обнаружи-

62

ваются инфильтрация и отечность мягких тканей. Определяется зловонный запах изо рта. «Причинный» зуб вначале неподвижен, но вскоре он расшатывается. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы, перкуссия их болезненна. Десна и слизи­ стая оболочка переходной складки в области зубов, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, отечны, гиперемированы. Пальпация их резко болезненная. Под надкостницей альвеоляр­ ного отростка и тела челюсти скапливается гной. По мере нара­ стания подвижности зубов появляется гной в зубодесневых кар­ манах. В ряде случаев образуются подаесневые абсцессы. При проникновении гноя в клетчаточные пространства возникают аб­ сцессы и флегмоны околочелюстных тканей (рис. 20).

Рис. 20. Околочелюстная остеофлегмона в острой стадии одонтогенного остеоми­ елита.

63

В таких случаях обнаруживаются инфильтрация тканей плот­ ной консистенции и гиперемия кожных покровов. Рядом с ин­ фильтратом появляется резко выраженный коллатеральный отек мягих тканей. Выявляются признаки регионарного лимфаденита. Инфильтрация мягких тканей нередко распространяется на же­ вательные мышцы, что приводит к сведению челюстей.

Наиболее постоянными и ранними симптомами при остеоми­ елите нижней челюсти явлются утолщение ее края, нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы и кожи подбородка, изменение электровозбудимости зубов. Мор­ фологическим субстратом последнего симптома служит пораже­ ние нижнего альвеолярного нерва, нахоящегося в толще нижней челюсти. Нарушение чувствительности мягких тканей при остео­ миелите нижней челюсти получило название симптома Венсана, по фамилии автора, его описавшего.

Для остеомиелита челюстей, как и для любого острого воспа­ лительного процесса, характерны симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки. Ответная реакция организма зависит от вирулентно­ сти инфекции, резистентности организма больного, протяженнос­ ти патологического процесса. Интоксикация продуктами распада тканей и жизнедеятельности микробов наиболее выражена при разлитых, диффузных остеомиелитах, гиперергическом типе вос­ палительной реакции. Признаки интоксикации в значительной мере отражены в жалобах больных.

Общая реакция организма проявляется лихорадкой, учаще­ нием пульса и дыхания, ознобом, особенно по вечерам, измене­ ниями крови и мочи. Большинство авторов отмечают, что при острой стадии остеомиелита вначале температура тела повыша­ ется до 39—40 °С. Наблюдения, проведенные в нашей клинике, показали, что только у 36% больных температура тела превыша­ ла 38 °С. Обычно удается проследить зависимость температур­ ной реакции от распространенности поражения кости и около­ челюстных тканей. В то же время у отдельных людей изолиро­ ванный процесс развивается при высокой температуре тела (особенно у детей) по типу гиперергической воспалительной ре­ акции. Иногда диффузный остеомиелит протекает при субфебрильной температуре тела. Температурная реакция должна ин­ терпретироваться с учетом резистентности организма больного. Лишь при этом условии она может быть достоверным показате­ лем вирулентности инфекции.

Принято считать, что острая стадия остеомиелита челюстей сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом (12—15Х109/л) с появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов (палочкоядерные, юные, мнелоциты), эозино- и лимфопенией.

В тяжелых случаях мы наблюдали нейтрофильный лейкоцитоз (до 17Х109/л). Однако высота лейкоцитарной реакции у больных одонтогенными остеомиелитами не всегда выражает вирулент­ ность инфекции, глубину и объем пораженной костной ткани.

64

Известно, что лейкопения у больных с распространенными воспалительными процессами в кости и околочелюстных тканях является неблагоприятным прогностическим признаком, свиде­ тельствующим о несостоятельности иммунитета и неспецифиче­ ских факторов защиты. Простым и информативным показателем общей рекции организма при острой фазе одонтогенного остео­ миелита, является лейкоцитарный индекс интоксикации.

Красная кровь в острой стадии одонтогенного остеомиелита у большинства больных не изменяется. Лишь при разлитом пора­ жении кости и околочелюстных тканей, а также у ослабленных больных уменьшается число эритроцитов и снижается содержа­ ние гемоглобина. СОЭ, как правило, повышена до 40—60 мм/ч.

Всыворотке крови больных в острой стадии остеомиелита че­ люстей появляется в значительном количестве С-реактивный бе­ лок, соотношение альбумина и глобулинов изменяется в сторо­ ну преобладания последних. По данным Л. М. Цепова^ у таких больных альбуминовая фракция уменьшается до 63,6±0,8% (у до­ норов 66,5±1,3%), а глобулиновая фракция увеличивается до 30,6±0,7% (у доноров 28,5±1,1%) общего количества белков.

Вострой стадии остеомиелита челюстей в результате инток­ сикации в моче выявляются следы белка, цилиндры, эритроци­ ты. Нормальный состав мочи обнаружен у 42% больных одонтогенным остеомиелитом челюсти. У 58% больных отмечены раз­ личные изменения: альбуминурия (от 0,03 до 3%), гематурия и цилиндрурия (В. 3. Скоробогатько).

Ос т р а я с т а д и я остеомиелита верхней челюсти характе­ ризуется более легким течением, укорочением продолжительно­ сти заболевания, отсутствием обширной деструкции костной ткани. Остеомиелит верхней челюсти редко осложняется флег­ монами. Такое своеобразие клинического течения остеомиелита верхней челюсти объясняется ее анатомо-топографическими особенностями — хорошей васкуляризацией, наличием большого количества отверстий в компактном слое, что содействует быст­ рой эвакуации гнойного экссудата под надкостницу или под сли­ зистую оболочку. К верхней челюсти не прилегают массивные мышечные" слои, значительные клетчаточные пространства, по­ этому распространенные флегмоны, гнойные затеки при остео­ миелите этой кости возникают редко.

Вместе с тем при локализации поражения костной ткани в области бугра верхней челюсти гной может распространиться в крыловидно-небную ямку, а затем через нижнеглазничную щель на клетчатку глазницы. В таких случаях вначале возникает отеч­ ность век в подглазничной области, затем их инфильтрация. Гной может проникнуть в подвисочную ямку и крыловидно-челюстное пространство, обусловив тяжелое клиническое течение заболе­ вания. При одонтогенном остеомиелите верхней челюсти в ряде случаев в воспалительный процесс вовлекается верхнечелюстной синус.

Д и а г н о с т и к а острой стадии одонтогенного остеомиелита

челюсти нередко затруднена. По нашим данным, только у 54% больных, поступивших в стационар, диагноз был правильным.

В поликлиниках нередко устанавливается ошибочный диа­ гноз, чаще периостита челюсти (15,7%). При таком диагнозе боль­ ных лечат в амбулаторных условиях. Лишь при безуспешности терапии решается вопрос об их направлении в стационар. В первые 3 дня от начала заболевания в стационарное отделение нашей клиники поступило лишь 14,4% больных с одонтогенным остеомиелитом, в период до 7 дней — 24%, до 14 дней — 21,3%, после 14 дней — 40,3%. Поздняя госпитализация больных приво­ дит к ухудшению течения болезни и удлинению хронической стадии, большей деструкции костной ткани. Установление диа­ гноза одонтогенного остеомиелита челюстей нередко затруднено ввиду отсутствия в стоматологических поликлиниках возможно­ стей для лабораторного исследования, в том числе получения ге­ мограммы.

Острую стадию одонтогенного остеомиелита необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от следующих заболеваний: 1) острого (или обострившегося хронического) периодонтита; 2) острого гнойного периостита; 3) воспалительного процесса мягких тка­ ней лица (абсцесс, флегмона); 4) нагноившихся кист челюстнолицевой области (одонтогенные, дермоидные, эпидермоидные).

Отсутствие признаков поражения периоста челюсти и приле­ жащих мягких тканей отличает о с т р ы й г н о й н ы й п е р и о ­ д о н т и т от остеомиелита. Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизи­ стая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезнен­ ны при пальпации. Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным. Общее состояние больного существенно не ухудшается. При своевременном лече­ нии наступает выздоровление или воспалительный процесс при­ нимает хроническое, течение.

О с т р ы й г н о й н ы й п е р и о с т и т сопровождается нару­ шением общего состояния больного, субфебрильной температу­ рой, умеренными изменениями со стороны крови. Очаг воспале­ ния при периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к коллатеральному отеку и формированию поднадкостничного гнойника. При своевременном оперативном вмешательстве (удаление зуба, вкрытие гнойника) и рациональ­ ной медикаментозной и физической терапии воспалительный процесс купируется в течение 3—5 дней.

У больных острым одонтогенным остеомиелитом более отчет­ ливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая и изменения со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвижность нескольких зубов, невроло­ гические расстройства мягких тканей и нарушение электровоз­ будимости зубов.

А б с ц е с с ы и ф л е г м о н ы лица и шеи неодонтогенного

66

происхождения, а также возникшие в результате нагноения ре­ гионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмоны характерным началом. Так, аденофлегмонам предшествует вос­ палительный процесс в лимфатических узлах. Неодонтогенные флегмоны развиваются при нагноении гематом, в случае ослож­ нения слюннокаменной болезни, «злокачественного» течения фурункулов и карбункулов. Для так называемых изолированных флегмон не характерна выраженная воспалительная реакция пе­ риоста.

К и с т ы ч е л ю с т н о - л и ц е в о й о б л а с т и п о мере роста вызывают деформацию мягких тканей и челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возника­ ет вторично.

Литература Основная: 1: 177—182; 2: 225—228; 3: 149—150; 4: 191—194.

Дополнительная: 1: 97; 2: 160—166; 5: 64—67.

Удаление «причинного» зуба в начальной стадии острого одонтогенного остеомиелита является основным и обязательным видом терапии этого заболевания. Вместе с гноем из внутрикостного очага удаляются вирулентные микроорганизмы, их токси­ ны и продукты тканевого распада. Удаление так называемого причинного зуба может в определенной степени отождествлять­ ся с декомпрессивной остеоперфорацией, которая применяется хирургами при гематогенных остеомиелитах трубчатых костей. Это оперативное вмешательство, помимо дренирования гнойника, приводит к снижению внутрикостного давления, что способству­ ет улучшению кровообращения, предупреждению необратимых изменений в кости, связанных с нарушением микроциркуляции.

С целью уменьшения реакции организма на операционную травму, связанную с удалением «причинного» зуба, Н. А. Груз­ девым предложена схема медикаментозной подготовки, Наряду с антибактериальными, десенсибилизирующими и дезинтоксикационными препаратами используются антикоагулянты, фибринолитические и седативные средства, создающие на первые 2— 3 суток после удаления зуба нормергический или легкий гипоергический фон.

В ряде случаев из-за сведения челюстей, неправильного рас­ положения зубов, их гиперцементоза приходится откладывать удаление «причинного» зуба на несколько дней, ограничиваясь вскрытием околочелюстных абсцессов и флегмон и проведени­ ем комплексной интенсивной антибактериальной и противовос­ палительной терапии. Создает ли вскрытие флегмоны оптималь­ ные условия для дренирования остеомиелитического очага? Вероятно, в тех случаях, когда разрушен кортикальный слой че­ люсти и имеется достаточно широкое сообщение между внутрикостным очагом и гнойником в мягких тканях, вскрытие флег­ моны позволяет частично дренировать и остеомиелитический очаг. Однако поражение губчатой кости при остеомиелите нижней челюсти не всегда сопровождается разрушением ком­ пактного слоя. Для дренирования внутрикостного очага некото­ рые авторы рекомендуют просверлить отверстие по краю ниж­ ней челюсти. Более целесообразно трепанировать компактную пластинку нижней челюсти соответственно расположению ниж­ нечелюстного канала, где находится костный мозг. Трепанация кости может быть проведена бором после вскрытия околочелю­ стной флегмоны (рис. 21).

В таких случаях может проводиться декортикация нижней челюсти. Удаляют преимущественно компактную пластинку с щечной стороны. В результате декортикации увеличивается от­ ток содержимого секвестральной полости, улучшается крово­ снабжение кости за счет окружающих ее мягких тканей. Расша­ танные интактные зубы, соседние с «причинными», необходимо лигировать или шинировать, а для контроля за состоянием пуль­ пы проводят электроодонтометрию.

69

Рис. 21. Остеоперфорация тела нижней челюсти при острой стадии одонтоген­ ного остеомиелита.

Все оперативные вмешательства при остром остеомиелите че­ люсти требуют надежного местного или общего обезболивания. Оперативное лечение больных в острой стадии заболевания дополняется целенаправленной антибактериальной терапией, ос­ новой которой, по-прежнему, являются антибиотики, несмотря на возрастающую устойчивость к ним гноеродной микрофлоры. Антибиотикотерапия должна носить строго направленный харак­ тер с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительности возбудителя заболевания к тому или иному ан­ тибиотику. При невозможности проведения подобных исследо­ ваний, а также до получения антибиотикограммы назначают ле­ чение в соответствии с общими принципами антибактериальной терапии.

В острой стадии одонтогенного остеомиелита предпочтитель­ но лечение антибиотиками, обладающими тропизмом к костной ткани (линкомицин, цефуроксим, фузидин и др.). Антибиотикотерапию проводят до стойкой нормализации температуры тела больного, после чего ее продолжают еще 7—10 дней. Каждые 5— 7 дней необходимо определять чувствительность высеиваемой из очага воспаления микрофлоры к антибиотикам.

Практика показывает, что в лечении одонтогенного остеоми­ елита челюстей эффективны комбинации различных антибиоти-

70