Шаргородский

(В. М. Безруков, Л. А. Григорьянц, 1999) ограничиваются удале­ нием патологически измененных периапикальных тканей с сохранением анатомической целости корня зуба. В случаях не­ полного обтурирования корневого канала пломбировочным мате­ риалом проводят ретроградное его допломбирование, желатель­ но серебряной амальгамой, после чего полость промывают раствором антисептика. Слизисто-надкостничный лоскут уклады­ вают на место и фиксируют его узловатыми швами из полиамид­ ной нити или кетгута. На верхнюю губу или подбородок накла­ дывают давящую повязку, назначают холод. Эти мероприятия предупреждают образование гематомы.

Внастоящее время для ретроградного допломбирования кор­ невого канала используют стеклоиномерные цементы химичес­ кого отверждения, которые являются наиболее инертными к окружающим корень зуба тканям. Они характеризуются более высокой адгезией к цементу корня, даже в условиях использо­ вания их в слегка влажной среде операционного поля. В случа­ ях повышенной кровоточности тканей целесообразно поместить

вкостную полость гемостатическую губку.

Впоследние годы с целью создания оптимальных условий для регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП, колапол КП-3, остим-100, колапан-Л). Колапол — мощный гемостатик, колапол КП — гемостатик с остеопластическим действием, колапол КП-3 предназна­ чен для заполнения костных полостей различного генеза, остим-100 — гидроксиапатит ультравысокой дисперсности, кола­ пан-Л содержит дополнительно линкомицин. В. А. Бадалян,

Н.А. Рабухина, А. А. Григорьянц (1999) установили прямую зависимость между размерами костного дефекта и сроками ре­ генерации костной ткани. Ее восстановление наиболее интенсив­ но происходит у больных, оперированных с применением остеопластических материалов. В зависимости от анатомических осо­ бенностей и характера патологического процесса регенерация костной ткани происходит в сроки от 3 до 12 месяцев.

При операции резекции верхушки корня могут наблюдаться осложнения: повреждение альвеолярных нервов и кровеносных сосудов, перфорация верхнечелюстного синуса и полости носа.

.Для предупреждения осложнений при неблагоприятных анатомотопографических условиях следует производить более широкие разрезы, обеспечивающие лучшие условия для проведения опе­ рации, а также осторожнее обращаться с тканями. При парестезиях, связанных с травмой нервов, назначают нейротропные средства (витамин В1г дибазол), физиотерапию. В случае перфо­ рации дна невоспаленной верхнечелюстной пазухи или полости носа операцию завершают, как обычно, ушиванием раны. При выделении гноя из перфорационного отверстия, а также в слу­ чаях проталкивания резецированной верхушки корня в синус верхней челюсти показана операция на нем.

31

В последние годы некоторые авторы хирургические компо­ ненты операции резекции верхушки корня дополняют примене­ нием лазерного, плазменного скальпеля.

Так, Г. И. Штраубе (1993) с помощью хирургической лазер­ ной установки «Скальпель-1» «испаряла» мягкие ткани, окружа­ ющие верхушку корня зуба.

Г. В. Волченкова (1998), использует новый вид энергии — плаз­ му. В плазменный поток инертных газов аргона или гелия входит комплекс физических факторов: тепло, ультрафиолетовые лучи, озон, заряженные частицы, электромагнитные поля, кото­ рые оказывают бактериостатическое, бактерицидное и анальгезирующее действия. В своей работе автор использовал физиотера­ певтическую плазменно-дуговую установку «СУПР-2М», разрабо­ танную и изготовленную на Смоленском авиационном заводе (А. С. Берестнев) (рис. 9). На образовавшуюся костную полость (после резекции верхушки корня, удаления патологических

а

Рис. 9. Гранулематозный периодонтит \~4 зуба; внутриротовые рентгенограммы \~4 зуба: а — очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами (более 5 мм в диаметре), состояние до лечения; б — состояние после проведенного комбиниро­ ванного лечения (корневой канал запломбирован обтуратором «ТегтаШ»; выпол­ нена резекция верхушки корня); в — значительное уменьшение очага разреже­ ния костной ткани, близкое к полной его ликвидации через 6 месяцев после опе­ рации.

32

тканей) направляли лучи плазмы с расстояния 15 см от сопла плазмотрона до раневой поверхности в течение 5 мин. У боль­ шинства пациентов в послеоперационном периоде отсутствовала боль, отек и гиперемия слизистой оболочки у 50% пациентов.

Регенерация костной ткани в области костного дефекта за­ вершалась через 6—12 месяцев. Отдаленные результаты в 93,3%

( к о р о н о р а д и к у л я р н а я с е п а р а ц и я ) и а м п у т а ц и я к о р н е й . При гемисекции удаляют корень, не подлежащий ле­ чению, вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня предполагает удаление лишь корневой части зуба до места его отхождения, то есть бифуркации. Сохранив­ шуюся часть зуба впоследствии используют для фиксации мостовидного протеза.

Эту операцию следует производить при наличии глубоких внутрикостных карманов в области одного из корней моляра, при резорбции костного вещества межкорневой перегородки, при перфорации в области бифуркации корней. Гемисекция и ампутация корней противопоказаны при значительной резорб­ ции костной ткани у всех корней, наличии сросшихся корней, не поддающихся разъединению, наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению.

Гемисекцию проводят после эндодонтической терапии «ос­ тающегося» корня или корней и пломбирования коронки зуба. С помощью фиссурного алмазного бора, алмазного диска, ис­ пользуемого для сепарации зубов в ортопедической стоматоло­ гии, и турбинной бормашины рассекают коронку зуба на две половины. Корень удаляют зубными щипцами или элеватором. Межкорневую перегородку, а также костную ткань, окружаю­ щую оставшийся сегмент зуба, следует сохранить. Ампутации корня предшествует отслойка слизисто-надкостничного лоскута со щечной или небной поверхности и иссечение соотвествующей костной стенки альвеолы. Корень отсекают алмазным фис­ сурным бором и удаляют элеватором или зубными щипцами. Острые костные края альвеолы удаляют костными кусачками, «сглаживают» зуботехнической фрезой. После антисептической обработки костной раны слизисто-надкостничный лоскут укла­ дывают на место и фиксируют полиамидной нитью или кетгутом (рис. 10).

Наши наблюдения и данные многих авторов свидетельствуют о благоприятных отдаленных результатах этих операций. Таким образом, зубосохраняющие операции являются весьма перспек­ тивными методами хирургического лечения хронических перио­ донтитов. Они должны найти более широкое применение в прак­ тике стоматологических учреждений.

34

Рис. 10. Гемисекция (а) и ампутация (б) корня (схема).

Вместе с тем, И. Д. Киняпина и Н. А. Короткова (1999) сооб­ щают о нередких осложнениях после проведенных в поликлини­ ках зубосохраняющих операций. Авторы указывают на следую­ щие причины осложнений: нерациональные разрезы слизистой оболочки; неполная резекция верхушки корня, что препятство­ вало удалению грануляционной ткани; современные остеопластические материалы вводились в послеоперационную полость при неостановившемся кровотечении, в результате чего они вы­ мывались и ожидаемого результата не происходило, ортопедиче­ ское лечение проводилось без учетов сроков костеобразования и функциональных особенностей разных групп зубов, что спо­ собствовало остеолизу и утрате зуба.

Литература Основная: 1: 153—157, 159—162; 2: 217—219; 3: 140—144; 4: 167— 173; 5: 52—54.

Дополнительная: 2: 136—139.

Тема № 6

РЕПЛАНТАЦИЯ И ИМПЛАНТАЦИЯ ЗУБА

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить показания и противопоказания к ре­ плантации и имплантации зубов. Освоить методику проведения реплантации и имплантации зубов.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Иммунобиологические особенности тканей челюстно-лицевой области.

2.Причины обострения хронической одонтогенной инфекции.

3.Показания и противопоказания к удалению зубов.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Показания и противопоказания к реплантации и имплантации зубов.

2.Типы сращения реплантируемого зуба с альвеолой.

3.Подготовка зуба к реплантации.

4.Методика реплантации зуба.

5.Осложнения после реплантации и имплантации зубов.

Наиболее частым показанием к реплантации является полный вывих интактных зубов.

Противопоказаниями к реплантации зуба являются неблаго­ приятные анатомо-топографические условия для удаления зуба, повреждение корня при его обработке и невозможность введе­ ния зуба в лунку при резко расходящихся корнях, патологичес­ кие зубодесневые карманы при болезнях пародонта.

Перед операцией следует провести так называемую психоло­ гическую подготовку. Больному сообщают о предполагаемом исходе операции, в том числе о возможных трудностях и ослож­ нениях, например о повреждении стенок лунки или зуба при его удалении. Операции должна предшествовать местная подготовка (снятие зубных отложений, удаление корней и зубов, не подле­ жащих консервативному или консервативно-хирургическому ле­ чению).

После обезболивания для закрепления реплантируемого зуба изготавливают шину из алюминиевой проволоки, охватывающую зубной ряд с двух сторон. Шину изгибают таким образом, что­ бы она до лигирования не совсем плотно прилегала к репланти­ руемому и соседним зубам. Фиксацию к шине всех реплантиро­ ванных зубов на нижней челюсти, а также боковых зубов на верхней челюсти производить не следует, так как при этом зуб

36

может оказаться в неправильном положении, что отрицательно отразится на его сращении с лункой. После наступления анесте­ зии круговую связку зуба тщательно отслаивают глазным скаль­ пелем или гладилкой, затем зуб удаляют. Удаленный зуб поме­ щают в изотонический раствор хлорида натрия. Со дна лунки ко­ стной ложкой выскабливают грануляции, рыхло вводят тампон.

Подготовку к реплантации начинают с удаления не снятых с реплантируемого зуба отложений. При этом следует избегать травмы остатков периодонта. Обрабатывают кариозную полость. Из полости зуба и корневых каналов удаляют распад; каналы за­ полняют пломбировочным материалом, затем резецируют вер­ хушки корней. Для экономии времени обработку кариозной по­ лости производят до удаления зуба. Запломбированный в искус­ ственных условиях зуб снова помещают в изотонический рас­ твор хлорида натрия. Реплантируют его с помощью тех же щип­ цов, которыми проводилось удаление. На зуб накладывают 2—3 марлевых тампона, которые оставляют в полости рта на 15—20 минут при плотно сомкнутых челюстях. После удаления тампо­ нов лигатурами закрепляют ранее изготовленную алюминиевую шину. Для фиксации реплантированного зуба можно также ис­ пользовать каппы и шины из самотвердеющей пластмассы.

При остром и обострившемся периодонтите проводят отсро­ ченную реплантацию. Удаленный и запломбированный зуб помещают в изотонический раствор хлорида натрия с антибио­ тиками, где он должен находиться при температуре +5°С в те­ чение 5—6 дней с момента реплантации. При полных вывихах интактных зубов прибегают к их реплантации (непосредствен­ ной или отсроченной). По мнению В. А. Козлова, при полном вы­ вихе, когда в периапикальных тканях нет патологических изме­ нений, а корневые каналы проходимы, обработку реплантата можно отложить до укрепления зуба.

В случаях проведения реплантации непосредственно после травмы, производят механическую очистку зуба от видимых за­ грязнений и обрывков мягких тканей, сохраняя остатки перио­ донта на корне, затем помещают его в раствор антибиотиков на 10—15 минут. В это время подготавливают лунку вывихнутого зу­ ба к пересадке, удаляют кровяной сгусток, промывают лунку рас­ творами антисептиков. После эндодонтической обработки зуба его помещают в свою лунку. Реплантированный зуб фиксируют на 3—4 недели гладкой шиной-скобкой.

Экспериментальные и клинические данные В. А. Козлова по­ казали, что приживление зубов при реплантации длится 4—б не­ дель. Автор различает три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой: а) при полном сохранении надкостницы альвеолы и периодонта на корнях зуба — периодонтальный; б) при частич­ ном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба — периодонто-фиброзный; в) при полном разру-

37

Тема № 7

ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить этиологию и патогенез периостита че­ люстей, клиническую картину, дифференциальную диагностику, особенности течения заболевания на верхней и нижней челюс­ тях. Освоить методику вскрытия поднадкостничных гнойников и способах их дренирования.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1.Анатомия челюстей.

2.Анатомия отдельных групп зубов.

3.Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний и их осложнений.

4.Клиника острых и обострившихся периодонтитов.

5.Антибактериальные медикаментозные средства, используемые при воспалительных заболеваниях (антибиотики, сульфанилами­ ды и др.).

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Этиология и патогенез периостита челюстей.

2.Источники инфекции и пути проникновения инфекции из пе­ риодонта в надкостницу челюсти.

3.Клиническая картина периостита на верхней и нижней челю­ стях.

4.Дифференциальная диагностика периостита челюстей.

5.Лечение заболевания:

а) вскрытие поднадкостничного абсцесса; б) удаление «причинного» зуба; в) медикаментозная и физическая терапия.

Острый одонтогенный периостит челюстей — воспалитель­ ный процесс, возникающий как осложнение заболеваний зубов и тканей пародонта. Чаще всего он протекает в виде ограничен­ ного воспаления надкостницы альвеолярного отростка на протя­ жении нескольких зубов, реже воспалительные явления распро­ страняются на надкостницу тела челюсти.

Больные с периоститом челюстей составляют более 10—15% всех хирургических стоматологических больных, находящихся на лечении в поликлинике, и 70—80% больных с острыми воспа­ лительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

В большинстве случаев больные периоститом челюстей нахо­ дятся на лечении в стоматологических поликлиниках. Только

39

лишь при наличии сопутствующих тяжелых соматических заболе­ ваний, при гиперергическом течении процесса, особенно у детей, более целесообразно направлять их на стационарное лечение.

Э т и о л о г и я . При развитии острого периостита обнаружи­ вают золотистый стафилококк, находящийся на коже и окружа­ ющих тканях. В последние годы при исследовании воспали­ тельного экссудата выделяли анаэробную микрофлору — пептострептококки и др.

П а т о г е н е з . Острый периостит челюстей чаще развивается в результате обострения хронического периодонтита, реже ост­ рого. Возникновение периостита челюстей может быть обуслов­ лено нагноением одонтогенных кист, затрудненным прорезыва­ нием зубов, пародонтитом, эндодонтическими манипуляциями, травматичным удалением зуба, особенно с повреждением кост­ ной ткани.

Многие авторы показали, что возникновение периостита про­ исходит в результате проникновения экссудата из периодонта через мелкие отверстия в контактной пластинке альвеолы по питательным каналам и каналам остеонов. Они придавали опре­ деленное значение в этом процессе и остеокластической резорб­ ции.

По мнению М. М. Соловьева (1985), густая сеть капилляров способствует проникновению антигенов через их стенку в сосу­ дистое русло. Здесь они соединяются с циркулирующими в кро­ ви антителами и образуют комплексы, наличие которых обуслав­ ливает возникновение иммуннопатологической реакции. Быстрое развитие периоститов челюсти может быть объяснено именно этим механизмом, при котором гной не «прорывается» из кости, а образуется под надкостницей в результате проникно­ вения сюда бактериальных антигенов из первичного очага одон­ тогенной инфекции. Клинические проявления периостита челю­ стей весьма разнообразны. Они зависят от реактивности орга­ низма больного, типа воспалительной реакции, вирулентности инфекции и локализации воспалительного процесса.

Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а . Начальный период заболевания

уодних больных протекает бурно, воспалительные явления нарастают с каждым часом. У других больных заболевание раз­ вивается медленно, в течение 1—2 дней. В этот период их само­ чувствие ухудшается, возникает слабость, разбитость, повышает­ ся температура тела. Появляется головная боль, пропадает аппе­ тит, нарушается сон.

Больные отмечают, что болевые ощущения в области зуба, по­ служившего источником инфекции, перемещаются в соответст­ вующую половину челюсти. Они иррадиируют в висок, ухо, глаз, шею. В дальнейшем интенсивность болей уменьшается.

С развитием воспалительного процесса в надкостнице появ­ ляется отек околочелюстных мягких тканей, выраженный в той или иной степени. Возникающая припухлость изменяет конфи-

40