Шаргородский

гурацию лица. Локализация отека довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося источником инфекции. В первые дни заболевания отек выражен наиболее резко, затем он уменьшается (рис. 11).

Рис. 11. Периостит верхней челюсти.

Величина отека мягких тканей лица зависит от строения со­ судистой (венозной) сети надкостницы. При мелкопетлистой форме ветвления сосудов отек тканей мало выражен, при маги­ стральной — имеет значительную протяженность. При пальпа­ ции в глубине отечных тканей соответственно расположению поднадкостничного воспалительного очага определяется плотный и болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Наиболее характерны изменения в полости рта. Ввиду нарушения самоочищения поло­ сти рта ее слизистая оболочка покрывается налетом. На ней появляются отпечатки наружных поверхностей коронок зубов.

В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается. При переходе процесса в гнойную форму и скоп-

41

лении экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по пе­ реходной складке начинает образовываться валикообразное вы­ пячивание — поднадкостничный абсцесс. Нередко определяется флюктуация. Постепенно гной расплавляет надкостницу и про­ никает под слизистую оболочку, образуя поддесневой абсцесс.

При исследовании зуба, послужившего источником инфек­ ции, часто удается установить, что его полость и корневые кана­ лы заполнены гнилостным распадом. Нередко этот зуб бывает за­ пломбированным, в ряде случаев имеется глубокий патологичес­ кий зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена не резко, а иногда отсутствует. Пер­ куссия соседних зубов безболезненна.

Обычно температура тела при периостите в пределах 37,3— 37,8 °С. Иногда в первые дни заболевания она может оставаться нормальной. Общее состояние ослабленных людей с сопутству­ ющими заболеваниями значительно ухудшается. При исследова­ нии крови в период развития заболевания отмечается увеличе­ ние количества лейкоцитов (10—12Х109/л, иногда больше). У ря­ да больных число лейкоцитов бывает в пределах нормы или уве­ личивается до 8—9Х109/л, преимущественно за счет сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов. Одновременно умень­ шается процентное содержание лимфоцитов и эозинофилов, СОЭ повышено до 15—20 мм/ч, в сыворотке крови появляется С-реактивный белок.

Описанные общие клинические симптомы характерны для большинства больных с периоститом челюстей. Местные прояв­ ления заболевания имеют некоторые особенности в зависимос­ ти от локализации воспалительного процесса. Поднадкостничный абсцесс чаще всего возникает с вестибулярной стороны альвео­ лярного отростка, реже — с небной и язычной стороны. Это объясняется особенностью анатомического строения челюстей: более тонкой наружной костной стенкой альвеол, направлением оттока венозной крови и лимфы от зубов.

При вестибулярной локализации поднадкостничного абсцес­ са верхней челюсти в области центральных и боковых резцов сильно отекают верхняя губа и крылья носа. Если верхушка зу­ ба близко подходит ко дну носовой полости (при невысоком аль­ веолярном отростке), то там может образоваться абсцесс. При возникновении периостита в области верхних боковых резцов отек захватывает чаще только одну половину лица.

Если источником инфекции является клык верхней челюсти, то отек распространяется на щечную и подглазничную области, крыло носа, угол рта, нижнее, а иногда и на верхнее веко. Глаз­ ная щель в этих случаях суживается, глаз бывает полностью за­ крыт.

При локализации процесса в области малых коренных зубов и первого большого коренного зуба верхней челюсти отек захватывает щечную, подглазничную и скуловую области, рас-

42

пространяется на нижнее веко и верхнюю губу. Носогубная борозда сглаживается, угол рта опускается. При воспалении над­ костницы соответственно второму и третьему большим корен­ ным зубам припухлость занимает скуловую, щечную и верхний отдел околоушной-жевательной области.

Через несколько дней отек мягких тканей верхнего отдела лица начинает опускаться к краю нижней челюсти. Постепенно исчезает отек нижнего века, щечной, подглазничной и скуловой областей. Иногда создается ошибочное впечатление, что патоло­ гический процесс локализуется у малых или больших коренных зубов нижней челюсти.

Острый гнойный периостит верхней челюсти с локализацией на небной поверхности чаще всего возникает в результате рас­ пространения инфекции со стороны первого моляра, премоляров и бокового резца.

Локализация поднадкостничного абсцесса с небной стороны характеризуется своеобразным течением, С самого начала появ­ ляются сильные ноющие, затем пульсирующие боли в области твердого неба. Воспалительный инфильтрат приподнимает сли­ зистую оболочку, занимая нередко значительную часть соответ­ ствующей половины твердого неба. Слизистая оболочка над оча­ гом воспалена и в его окружности краснеет. Ввиду отсутствия подслизистого слоя отек выражен незначительно.

При развитии воспалительного процесса от центрального или бокового резца верхней челюсти инфильтрат располагается на переднем отделе твердого неба по обе стороны от средней ли­ нии. Если источником заболевания являются моляры, то воспа­ лительные изменения распространяются на слизистую оболочку мягкого неба, на ткани в области крыловидно-челюстной склад­ ки и переднюю небную дужку, появляется болезненность при глотании.

Врезультате прогрессирующего увеличения количества гной­ ного экссудата под надкостницей твердого неба образуется абс­ цесс, резко отграниченный от окружающих тканей и имеющий полукруглую или овальную форму.

При периостите нижней челюсти с вестибулярной стороны в области центральных и боковых резцов отекают нижняя губа и подбородок. Иногда отек распространяется и на подбородочную область. Нижняя губа выдается вперед из-за отека красной кай­ мы и примыкающей к ней слизистой оболочки рта. Подбородоч- но-губная борозда сглаживается. При пальпации центральных от­ делов подбородочной области определяется болезненный ин­ фильтрат.

Врезультате проникновения гноя в мягкие ткани образуется абсцесс.

Если источником инфекции при периостите нижней челюсти являются клыки, премоляры, отек захватывает нижний, а иногда

исредний отдел щечной области, распространяется на нижнюю

43

губу, угол рта и поднижнечелюстную область. Угол рта опуска­ ется вниз и несколько выступает наружу.

Втех случаях, когда источником инфекции являются моляры, образующийся при периостите нижней челюсти коллатеральный отек захватывает значительную часть соответствующей полови­ ны лица. Он занимает нижний и средний отделы щечной облас­ ти, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. Кон­ туры нижнего края и угла нижней челюсти сглаживается.

Ди ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Острый гнойный пе­ риостит челюсти следует дифференцировать от острого перио­ донтита, острой стадии остеомиелита, воспалительного инфильт­ рата, абсцесса и флегмоны, острого сиаладенита, острого лимфаденита и других заболеваний, протекающих с припуханием тканей челюстно-лицевой области (рис. 12).

Различие острого периостита челюсти от острого или обост­ рившегося периодонтита определяется локализацией очага вос­ паления. При периодонтите он располагается в области лунки зу­ ба, при периостите — на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите, как правило, ограничи­ вается десной, не распространяясь на околочелюстные ткани.

Вотличие от острой стадии остеомиелита челюсти очаг вос­ паления при остром периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка; в патологический процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что приводит, как правило, к кол­ латеральному отеку и формированию поднадкостничного абсцес­ са. При своевременном оперативном вмешательстве (вскрытие абсцесса и удаление зуба) и соответствующей медикаментозной

ифизической терапии процесс купируется в течение 3—5 дней.

При острой стадии остеомиелита более отчетливо выражены гнойно-резорбтивная лихорадка (интоксикация, высокая темпе­ ратура тела, высокий лейкоцитоз и увеличение СОЭ). В патоло­ гический процесс вовлекаются все компоненты кости (утолще­ ние края нижней челюсти, наличие симптома Венсана).

В отличие от коллатерального отека околочелюстных тканей, при периостите челюсти, для воспалительного инфильтрата ха­ рактерна плотная инфильтрация тканей с четкими контурами.

Абсцесс и флегмона, так же как и периостит, проявляются припухлостью лица. Ошибки в диагностике объяняются тем, что коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периости­ те, расценивают как инфильтрат. Инфильтрат, каким бы ограни­ ченным он не был, всегда плотный, а отечные ткани мягкие. Ес­ ли флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильт­ ратом натягивается, лоснится, затем краснеет. При абсцедировании появляется флюктуация. Развитие флегмоны всегда связано с выраженной интоксикацией, вызывающей более глубокие из­ менения со стороны органов и систем организма больного, чем при периостите.

При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек

44

тканей подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного пространства или абсцесс челюстноязычного желобка. Периостит отличается от этих воспалитель­ ных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При пе­ риостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе подъязычного пространства и абсцессе челюстно-языч- ного желобка — в соответствующих анатомических областях.

Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъ­ язычной или поднижнечелюстной слюнной железы и их прото­ ков. Однако при периостите слюнные железы никогда не вовле­ каются в воспалительный процесс и поэтому всегда бывают мягкими, безболезненными, не увеличенными в размерах. При остром лимфадените, так же как и при периостите, возникает отек тканей лица в соответствующей области. Пальпацией отеч­ ных тканей при лимфадените определяется вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел, иногда с выра­ женными явлениями периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и другие признаки периостита не удается.

Рис. 12. Больной лейкозом. Ошибочно установлен диагноз периостита верхней челюсти.

45

Л е ч е н и е . Лучшие результаты лечения больных с острым гнойным периоститом челюстей дает комплексная терапия, ког­ да своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физической терапии.

Лишь в начальной стадии заболевания, при небольшой инфильтрации надкостницы альвеолярного отростка, допустимо консервативное лечение. Однако, поскольку больные при пери­ остите челюстей чаще обращаются к врачу в стадии выражен­ ной воспалительной инфильтрации, гнойного расплавления инфильтрата (наличие флюктуации), основным лечебным меро­ приятием является оперативное вскрытие воспалительного очага и создание свободного оттока образовавшегося экссудата. Отсутствие флюктуации не должно рассматриваться как проти­ вопоказание к разрезу, так как рассечение инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к быстро­ му купированию воспалительного процесса.

Для успешного проведения оперативного вмешательства не­ обходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте бу­ дущего разреза. Чаще всего для этого применяют местное обез­ боливание — проводниковую и инфильтрационную анестезию. В качестве анестетика следует использовать 1—2% раствор ли­ докаина или другие анестетики, поскольку новокаин при гной­ ном воспалении малоэффективен.

В последние годы для обезболивания при вскрытии поднакостничного абсцесса эффективно используются карпульные ане­ стетики (ультракаин, скандонест, септанест и др.), выпускаемые в цилиндрических ампулах по 1,7 мл. При инфильтрационной анестезии анестетики вводят с помощью специального карпульного шприца в пораженные ткани на границе с инфильтратом.

У больных с неуравновешенной нервной системой, у детей операция может проводиться под наркозом.

Разрез при периостите делают длиной 1,5—2,5 см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости и на всем протяжении инфильтрата. Для свободного от­ тока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев ра­ ны в нее вводят на 1—2 суток ленточный дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или поли­ этиленовой пленки.

При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы), что обеспе­ чивает его дренирование, так как не происходит слипания кра­ ев раны.

Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функцио­ нальной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному ле­ чению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные.

46

В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспа­ лительного процесса зуб подвергают эндодонтическому лечению и пломбированию. У ряда больных применяется консервативнохирургическое лечение.

Операцию вскрытия поднакостничного гнойника и удаления зуба не всегда можно выполнить одновременно. При неудовле­ творительном общем состоянии больного, а также в тех случа­ ях, когда удаление зуба может представлять из-за сведения челюстей значительные технические трудности, эту операцию можно провести через несколько дней, когда острые воспали­ тельные явления уменьшатся или ликвидируются и улучшится общее состояние больного.

После хирургического вмешательства для скорейшего расса­ сывания воспалительного инфильтрата назначают 4—6 раз в день полоскания полости рта теплым (40—42 °С) раствором калия пермангамата (1:3000) или 1—2% раствором бикарбоната натрия. Хо­ роший лечебный эффект в этот период оказывают э. п. УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового и инфакрасного ла­ зера. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует повязка по Дубровину, предложенная А. И. Евдокимовым. При наложении этой повязки кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью (Ung. Hudraragyri ojxydati flavi — 4%), поверх нее накладывают в несколько слоев марлю, смоченную 0,5% раствором перманганата калия (Sol hypermanganaci 0,5%). Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и бинтовую повязку.

Повязка по Дубровину может быть рекомендована инвали­ дам, больным из сельской местности, лишенных возможности ле­ чения в физиотерапевтическом кабинете.

В начальном периоде острого периостита, а также после хи­ рургического вмешательства больным можно назначать пиразолоновые производные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин), препараты кальция (раствор кальция хлорида, глюконат или лактат кальция), вита­ мины (особенно витамин С). У ослабленных больных с низкой реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания, а также при вовлечении в воспалительный процесс надкостницы челюсти на значительном протяжении показано применение ан­ тибиотиков. Целесообразно назначать оксациллин в капсулах (1—2 г 4 раза в сутки внутрь), доксициклин (0,1 г 2 раза в сут­ ки) или линкомицин в капсулах (0,5 г 2 раза в сутки внутрь).

Для восстановления нарушенной функции мимических мышц при периостите верхней челюсти, а также сведении челюстей применяют специальный комплекс лечебной физкультуры.

Литература Основная: 1: 162—172; 2: 222—225; 3: 155—158; 4: 173—184; 5: 61 — 62.

Дополнительная: 1: 97; 2: 142—154; 5: 51—53.

47

Тема № 8

БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить причины ретенции зубов; клинику, ди­ агностику и лечение болезней прорезывания зубов. Освоить по­ казания и противопоказания к удалению ретенированных зубов.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1.Анатомия нижней челюсти.

2.Сроки прорезывания постоянных зубов у человека.

3.Клиника, диагностика и лечение хронического периодонтита.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Причины ретенции зубов.

2.Клиника, диагностика и лечение ретенции зубов.

3.Клиника, диагностика и лечение при полуретенции зубов.

4.Показания к удалению ретенированных зубов.

Р е т е н ц и я з у б а . Полностью сформированный постоян­ ный зуб, находящийся в толще костной ткани челюсти, не про­ резывающийся в обычные сроки, называют ретенированным. Ча­ ще не прорезываются верхние клыки и премоляры, нижние тре­ тьи моляры. Зуб, не полностью прорезывавшийся через костную ткань или слизистую оболочку, получил название полуретенированного.

Ретенированные зубы нередко имеют неправильную форму (атипичную) и положение. Они могут располагаться горизонталь­ но, в области угла и ветви нижней челюсти, в костной стенке верхнечелюстного синуса.

Ретенированные зубы иногда прорезываются вне зубной дуги — дистопированные зубы. В редких случаях происходит прорезывание ретенированных зубов у пожилых людей под вли­ янием съемного протеза. Нами наблюдалась женщина в возрасте 72 лет, у которой прорезался ретинированный второй премоляр на верхней челюсти через 5 месяцев после протезирования съем­ ным протезом.

К л и н и к а . Ретенированные зубы нередко ничем себя не проявляют. Они обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. В случаях расположения в зубном ряду взрослого человека молочного зуба или когда образовавшуюся щель частично или полностью заполняют соседние зубы, может воз­ никнуть предположение о наличии ретенированного зуба. Кли­ ническим проявлением ретенции зуба может быть ограниченное выбухание костной ткани в области альвеолярного или небного

48

отростка, особенно при отсутствии зуба в зубном ряду. Ретенированный зуб может быть обнаружен на рентгенограмме в по­ лости фолликулярной кисты. Некоторые авторы связывают образование фолликулярной кисты с ретенированными зубами.

Ретенированные зубы могут сдавливать альвеолярные нервы и их разветвления. В этих случаях возникают резкие боли, ино­ гда иррадирующие в зависимости от локализации в височную, лобную область, ухо.

П о л у р е т е н и р о в а н н ы е з у б ы часто являются причи­ ной воспалительных процессов. В этих случаях слизистая оболоч­ ка рта, нависающая над коронкой зуба, легко травмируется и ин­ фицируется. В результате инфицирования возникают острые вос­ палительные заболевания — периостит, абсцесс, флегмона.

Л е ч е н и е . Мы не разделяем мнение некоторых авторов об обязательном удалении ретенированых зубов. Подлежат уда­ лению лишь ретенированные и полуретенированные зубы, вы­ зывающие патологические процессы — болевые ощущения, вос­ палительные заболевания, при наличии фолликулярной кисты. Удаление таких зубов нередко является довольно сложной опе­ рацией. Поэтому необходимо провести соответствующее обсле­ дование.

Рентгенография в двух проекциях позволяет установить не только наличие ретенированного зуба, но и его взаимоотноше­ ния с соседними зубами, с полостью носа, верхнечелюстным си­ нусом и нижнечелюстным каналом. В ряде случаев производят депульпирование соседнего зуба, корень которого может быть обнажен при операции. Оперативный подход со стороны неба не требует такой подготовки (рис. 13). Особые трудности возни­ кают при удалении не полностью прорезавшегося нижнего треть­ его моляра. Операция удаления ретенированного и не полностью прорезавшегося зуба мало отличается от техники расширения ложа корней зуба с помощью бормашины.

М е т о д и к а о п е р а ц и и . Производится полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки, обнажается ком­ пактная пластинка, которая трепанируется с помощью фиссурных боров, долота. Обнаженный зуб удаляется целиком элева­ торами или по частям после рассечения его фиссурным бором. Если длина бора недостаточна для распиливания всей толщины зуба, Л. А. Григорьянц и соавторы (1997) рекомендуют использо­ вать высокоинтенсивный лазерный аппарат «Ланцет» в суперим­ пульсивном режиме работы с наводящим инфракрасным лучом. После удаления мелких осколков, остатков зубного фолликула, послеоперационная полость промывается антисептиками. С це­ лью создания оптимальных условий для регенерации кости в по­ лость вводят препараты на основе гидроксиапатита (колапол и др.). После чего слизисто-надкостничный лоскут возвращается на свое место и накладываются кетгутовые швы.

В случаях локализации ретенированного зуба в области угла или ветви нижней челюсти возможен внеротовой подход.

Рис. 13. Удаление ретенированного клыка со стороны неба (схема).

Литература Основная: 1: 133—140; 4: 265—275.

50