Шаргородский

бактерий в легкие. Развитие метастатических очагов в легких со­ провождается появлением одышки, кашля, выделением мокро­ ты. Лихорадка может принимать интермитирующий характер, температура тела после подъема соответственно образованию метастаза снижается на неопределенное время, а затем снова значительно повышается. Такие колебания температуры сопро­ вождаются периодическими, иногда потрясающими ознобами.

Из-за сложности дифференциальной диагностики прогресси­ рующих флегмон и сепсиса, диагноз сепсиса не всегда устанавли­ вается, что приводит к неадекватной терапии с последующими отрицательными последствиями (таблица 5).

Таблица 5. Дифференциальная диагностика местной и общей гнойной инфекции у больных с острыми прогрессирующими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи (по М. А. Губину и Ю. М. Харитонову).

Продолжение

Л е ч е н и е сепсиса комплексное, с учетом фазы и степени раз­ вития заболевания. Сразу же после установления диагноза сле­ дует провести ревизию очагов гнойной инфекции. При необхо­ димости «довскрывают» флегмоны, устраняют затеки гноя. Кли­ нический опыт показывает, что полноценную ревизию можно осуществить лишь при общем обезболивании. Не менее важно хорошее дренирование гнойных очагов полиэтиленовыми или полихлорвиниловыми перфорированными трубками. Дренажные трубки целесообразно проводить через дополнителные неболь­ шие разрезы мягких тканей, не совпадающие с основным разре­ зом. Эффективно длительное орошение гнойного очага антисеп­ тиками.

242

Основными компонентами общей терапии при сепсисе являют­ ся интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, рацио­ нальная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Однако в большинстве случаев антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически, не дожидаясь ре­ зультатов микробиологического исследования. Наиболее часто используется комбинация двух антибиотиков из-за невозможно­ сти по клиническим признакам дифференцировать грамположительную или грамотрицательную этиологию инфекции, а также из-за нередкой полимикробной природы сепсиса.

При одонтогенном сепсисе «стартовыми» анитибиотиками яв­ ляются цефалоспорины III поколения Н-метронидазол.

Тяжелым осложнением сепсиса является с е п т и ч е с к и й ш о к , возникающий при сочетанном воздействии трех факторов: наличие септического очага или резервуара инфекции, содержа­ щего достаточное количество возбудителей или их токсинов, снижение общей резистентности организма больного и наличие входных ворот для проникновения возбудителя или его токсинов в кровь.

Пусковым моментом возникновения септического шока явля­ ется одномоментное или многократное наводнение кровотока микроорганизмами и их токсинами.

При септическом шоке — тяжелое или крайне тяжелое общее состояние больных, ввиду нарастающей интоксикации, артери­ альное давление снижается (с 90/70 до 70/40 мм. рт. ст.), увели­ чивается частота сердечных сокращений (вплоть до пароксизмальной тахикардии). В связи с расстройством микроциркуляции кожные покровы становятся бледными. У больных появляются признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз види­ мых слизистых оболочек (рис 122).

У больных развивается вторичный иммунодефицит, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Ю. М. Харитонов и соавт. выделяют две фазы септического шока — раннюю и позднюю. Для ранней фазы характерно не только предельное напряжение, но и истощение отдельных ме­ ханизмов защиты, для поздней фазы — декомпенскация систем жизнеобеспечения. Авторы полагают, что если для ранней фазы септического шока эффективна инфузионно-трансфузионная те­ рапия, то для поздней фазы следует использовать методы эффе­ рентной терапии: гемосорбция, дренирование грудного лимфати­ ческого протока с наружным отведением лимфы, плазмаферез, экстракорпоральное подключение донорской селезенки.

а

б

Рис. 122. Больная С. посту­ пила в челюстно-лицевое отделение с распространен­ ной флегмоной щечной, поднижнечелюстной, око­ лоушно-жевательной облас­ тей. Несмотря на адекват­ ную терапию, заболевание осложнилось сепсисом, за­ тем септическим шоком. Выписана из больницы по выздоровлению, а — боль­ ная до оперативного вме­ шательства; б — после вскрытия флегмон лица и шеи.

244

Медиастинит

Гнойный медиастинит чаще всего возникает в результате ме­ ханического и химического повреждения пищевода с последую­ щим инфицированием клетчатки средостения. Однако инфекция может проникнуть в средостение по межмышечной и межфасциальной клетчатке шеи при глубоких флегмонах одонтогенного происхождения. Одонтогенные медиастиниты развиваются в ре­ зультате распространения гнойного экссудата по протяжению при флегмоне окологлоточного пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопище­ водной и претрахеальной клетчатке.

Контактный путь возникновения одонтогенных медиастинитов убедительно показан клиническими и экспериментальными исследованиями Н. Г. Попова и соавт. (1977). Эксперименталь­ ные исследования свидетельствуют о распространении гноя при воспалительных процессах дна полости рта и шеи по глубоким фасциально-клетчаточным пространствам шеи, которые через превисцеральное пространство и сосудистую щель связаны с пе­ редним средостением, а через ретровисцеральное пространство с задним средостением. В результате одонтогенной инфекции в большинстве случаев возникают передние медиастиниты.

В последние десятилетия в отечественной и зарубежной лите­ ратуре стали появляться сообщения, свидетельствующие о более частом выявлении одонтогенного медиастинита, нередко с небла­ гоприятными исходами. В нашей клинике по данным А. С. Забе­ лина (2000) из 417 больных с флегмонами лица и шеи медиасти­ нит возник у 17 (4Д%). И. В. Уразова (2000) приводит наблюдения над 10 больными с одонтогенным медиастинитом, выявленными в 1997 — 1998 г. г. в челюстно-лицевом стационаре Самары.

Одонтогенные медиастиниты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их не всегда проста. И. Д. Шперлинг на ос­ новании анализа секционного материала отмечает, что в 6 из 8 случаев одонтогенный гнойный медиастинит при жизни не был распознан.

Прижизненная диагностика контактного одонтогенного меди­ астинита, особенно на ранних стадиях, затруднена из-за возник­ новения осложнения на фоне прогрессирующей флегмоны шеи. Поэтому крайне важно провести дифференциальную диагности­ ку между флегмоной шеи и медиастинитом (таблица 5).

Подозрение на медиастинит должно появиться в тех случаях, когда, несмотря на вскрытие и хорошее дренирование первич­ ного гнойного очага, адекватную, в том числе антибактериаль­ ную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, общее состояние больного резко ухудшается. Температура тела повышается до 39—40 °С, нередко отмечается озноб. Пульс до­ стигает 110—140 ударов в минуту, становится аритмичным, сла­ бого наполнения и напряжения. Появляются резкая одышка, по-

245

верхностное дыхание, число дыхательных движений достигает 45—50 в минуту. Одним из основных симптомов при остром гнойном медиастините является боль также за грудиной или в глубине грудной клетки, усиливающаяся при перкуссии груди­ ны. При запрокидывании головы загрудинная боль также усили­ вается (симптом Герке). Боли могут усиливаться также при глу­ боком вдохе, попытке проглотить пищу. Характерно постоянное покашливание, которое ухудшает состояние больных. Положе­ ние больного при медиастините вынужденное. Он сидит с опу­ щенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами; подбородок прижат к груди (таблица 6).

Таблица 6. Симптомы флегмон шеи и контактного медиастинита для дифференциальной диагностики (по М. А. Губину и Е. И. Гирко).

246

больных с одонтогенным медиастинитом, описывают группу симптомов, обусловленных сдавлением магистральных сосудов. У многих больных развивается синдром верхней полой вены, про­ являющийся отеком верхней части туловища, шеи и лица из-за с давления сосудисто-нервного пучка шеи. Давление на блужда­ ющий нерв приводит к брадикардии; сдавление диафрагмального нерва является причиной опоясывающих болей в эпигастральной области, напряжению мышц брюшной стенки, ухудшения дыхания, которое может проявляться мучительной икотой (В. А. Козлов). В крови отмечаются выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительльное увеличение СОЭ.

Важным диагностическим методом при медиастините являет­ ся рентгенография. Рентгенологическое исследование обычно проводят в трех проекциях (переднезадней, боковой и косой). На рентгенограмме отмечают расширение тени средостения, выпот в плевральной полости. Для выявления динамики процессов рентгенологическое исследование повторяют через 2—3 суток.

Исход одонтогенного гнойного медиастинита в значительной мере обусловлен ранней диагностикой заболевания, а следова­ тельно, своевременной комплексной терапией, которая должна включать медиастинотомию, интенсивную антибактериальную и

247

дезинтоксикационную терапию. Для иллюстрации приводим од­ но из наших наблюдений.

Больной С, 28 лет, в течение недели периодически ощущал боль в области Гб зуба. 5.07.80 г. появились припухания подниж­ нечелюстной области, боль при глотании. 7.07 госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы. Диагноз: гнилостно-некротическая флег­ мона дна полости рта. В этот же день воротникообразным раз­ резом вскрыты левое и правое поднижнечелюстные и подборо­ дочное клетчаточные пространства, проведена хирургическая обработка. Из разреза выделились зловонный гнойный экссудат и ихорозная жидкость с пузырьками газа. Клетчаточные прост­ ранства дренированы перфорированными полиэтиленовыми трубками. Назначено антибактериальное, дезинтоксикационное, десенсибилизирующее и общеукрепляющее лечение.

Несмотря на проведенные мероприятия, на следующий день состояние больного ухудшилось. Появились одышка, кашель, поперхивание при глотании, боль за грудиной, вынужденное поло­ жение (подбородок приведен к груди). На основании указанной симптоматики, а также данных рентгенологического исследова­ ния диагностирован контактный гнойный одонтогенный медиас­ тинит. В этот же день под общим обезболиванием произведена верхняя медиастинотомия. Свободного гнойного экссудата не по­ лучено. Средостение дренировано полиэтиленовыми трубками. При последующих перевязках появилось обильное гнойное отде­ ляемое (от 100 до 300 мл). В связи с распространением процес­ са на нижнее средостение 15.07 произведена нижняя медиастиномия. В течение 2 недель состояние больного было крайне тя­ желым. В отделении реанимации проводилась интенсивная анти­ бактериальная и дезинтоксикационная терапия, коррекция пока­ зателей гомеостаза. Больной выписан по выздоровлению.

Анализируя приведенное наблюдение, следует обратить вни­ мание на исключительно быстрое (молниеносное) течение вос­ палительного процесса. От момента появления припухания в поднижнечелюстной области до развития разлитой гнилостнонекротической флегмоны дна полости рта и появления класси­ ческих симптомов медиастинита прошло всего 3 дня. Диагнос­ тика медиастинита должна быть сверхранней. Это по существу

распространена и технически легко выполнима чресшейная ме­ диастинотомия, предложенная в 1889 году В. И. Разумовским, Эта операция выполняется чаще всего при контактных гнойных одонтогенных медиаститах.

Доступ к средостению по Разумовскому осуществляют через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мыш-

248

а

Рис. 123. Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, осложненная кон­ тактным медиастинитом. а — вид раны после вскрытия флегмоны и верхнего средостения: б — вид раны через 10 дней; в — через 1,5 года после выздоровле­ ния.

цы, начиная от уровня верхнего края щитовидного хряща и на 2—3 см ниже грудино-ключичного сочленения. После рассече­ ния средней фасции шеи, лопаточно-подъязычной мышцы, под­ лежащей клетчатки отсепаровывают край боковой доли щито­ видной железы, которую смещают в медиальную сторону после предварительной перевязки верхней, а иногда и нижней щито­ видной артерии. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят кнару­ жи. По боковой и передней поверхности трахеи проникают в клетчатку передного средостения.

При распространении экссудата в нижнее средостение про­ водится трокотомия по И. И. Насилову. Средостение дренируют с помощью полиэтиленовых или полихлорвиниловых трубок, че­ рез которые промывают гнойную полость растворами антибио­ тиков и антисептиков.

Для промывания средостения используется раствор фурацилина 1:5000, средний суточный расход которого составляет 2500—3000 мл. По показаниям применяют более сильные анти­ септики (фурагин, хлоргексидин), протеолитические ферменты и другие средства. Постоянное промывание средостения с актив­ ной вакуумной аспирацией привело к снижению летальности и

249

а

Рис. 124. У больного гнило­ стно-некротическая флег­ мона дна полости рта, ос­ ложнилась контактным одонтогенным медиастинитом. Проведена верхняя медиастинотомия по Разу­ мовскому: а — вид больного после проведения медиастономии; б — вид больного через 3 недели. Больной выписан по выздоровле­ нию.

б

251