Шаргородский
.pdf
Рис. 26. Хроническая |
стадия |
одонтогенного остеомиелита |
нижней челюсти, |
а — деформация тела |
нижней |
челюсти; б — удаленный при |
секвестрэктомии |
обширный секвестр альвеолярного отростка с зубами. |
|
||
6 А. Г. Шаргородский |
81 |
тры и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Таким же об разом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекаю щих процессах свищи иссекают. Лечение небольшой полости проводят под кровяным сгустком. Полость может быть также заполнена гемостатической губкой с антибиотиками. Рану заши вают с оставлением выпускника. При больших полостях предло жены различные методы ее «пломбирования» — измельченной мышцей, консервированной брюшиной крупного рогатого скота, «щебенкой» из аллогенной лиофилизированной кости, консерви рованным хрящом.
Рис. 27. Удаленные секвестры головки нижней челюсти и мыщелкового отрост ка у больного с хронической стадией остеомиелита нижней челюсти.
Впоследние годы для оптимизации процессов регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).
Втех случаях, когда хирург убежден в полном удалении некротизированных тканей, при отсутствии признаков воспаления, нормализации показателей крови и мочи, дефект кости может устраняться костным трансплантатом. Первичная или отсрочен ная костная пластика особенно показана в тех случаях, когда в результате секвестрэктомии возникают функциональные и эсте тические нарушения.
82
Приводим выписку из истории болезни.
Больной П,г 34 лет, поступил в клинику хирургической стома тологии Смоленского медицинского института 26.01.81 г. Ди агноз: хроническая стадия одонтогенного остеомиелита нижней челюсти и мыщелкового отростка, у основания которого выяв лен патологический перелом. После продолжительной меди каментозной и физической терапии 2.03 под эндотрахеальным наркозом произведена секвестрэктомия с замещением образо вавшегося дефекта нижней челюсти аллогенным ортотопическим трансплантатом (рис. 28). В результате артропластики полностью восстановлена функция височно-нижнечелюстного сустава.
В сомнительных случаях, когда нет уверенности в полном уда лении некротизированной ткани, секвестральную полость рыхло заполняют тампоном, пропитанным йодоформной эмульсией. По мере заполнения полости соединительной тканью тампон подтя гивают и меняют каждые 4—5 дней. В дальнейшем на края ра ны накладывают вторичные швы.
При секвестрэктомии мелкоочаговых (гнездных) форм хрони ческого остеомиелита нижней челюсти придерживаются ща дящей тактики. Из полости костной ложкой выскабливают грану ляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки ко стной ткани сохраняют. Тонкие перегородки, как правило, уда ляются. Наличие сообщения между отдельными полостями и нижнечелюстным каналом является показанием к удалению этих перегородок и формированию одной полости.
Зубы с омертвевшей пульпой трепанируют и подвергают кон сервативной терапии, а если она невозможна, то удаляют.
Некоторыми авторами установлено, что в пульпе даже види мо неизмененных зубов, расположенных в зоне остеомиелитического очага, возникают патологические изменения (хронические воспалительные инфильтраты, дистрофические, некротические процессы), характер развития которых свидетельствует о вто ричном вовлечении пульпы в воспалительный процесс в резуль тате ретроградного инфицирования. Поскольку возникновение инфекционно-воспалительного процесса в пульпе зубов, находя щихся в зоне остеомиелитического очага, может приводить к реинфицированию челюсти и последующему обострению хрони ческого воспалительного процесса, такие зубы подлежат обяза тельному лечению или удалению.
Вслучае преобладания процессов репаративной регенерации
встадии стабилизации принимают меры по предупреждению обострения воспалительного процесса, повышают иммунологиче скую реактивность и усиливают неспецифические факторы за щиты путем проведения иммунотерапии, назначения микробных полисахаридов (пирогенал, продигиозан), поливитаминов, солей кальция и фосфора. По показаниям применяют также анабо лические стероиды (ретаболил, неробол), тирокальцитонин.
6" |
83 |
Рис. 28. Рентгенограммы больного П. Хроническая фаза остеомиелита нижней челюсти: а — до операции; б — после операции.
84
В хронической стадии остеомиелита челюстей существенное значение имеют физические методы лечения. С этой целью мо жет быть рекомендован электрофорез йодида калия, хлорида кальция на очаг поражения челюсти. При вялом течении хрони ческой фазы остеомиелита назначают электрофорез 2% раство ра сульфата меди или цинка, ультразвук, инфракрасный лазер. После секвестрэктомии некоторые авторы применяют стериль ные иловые грязи, парафин, озокерит.
Пациенты с хронической стадией одонтогенного остеомиели та наблюдаются в кабинетах реабилитации, где проводится кон троль за процессами репаративной регенерации, санация полос ти рта, зубное протезирование и другие мероприятия по преду преждению обострения воспалительного процесса. Больные, перенесшие диффузный остеомиелит челюстей, а также дети после остеомиелита челюстей, протекавшего с преобладанием де структивных процессов, подлежат диспансеризации. Под диспан серным наблюдением должны находиться также лица, у которых в период заболевания или после него отмечались осложнения со стороны жизненно важных органов и систем. В этих случаях к участию в диспансерном наблюдении привлекают невропатоло гов, оториноларингологов, офтальмологов и других специалистов.
Литература |
|
|
|
|
Основная: 1: 183—188; |
2: 227—229, |
230—231; |
3: 150—152; |
154— |
155; 4: 195 — 207; 5: 85 — 88. |
|
|
|
|
Дополнительная: 2: 166—172, 175—178; 5: 71—72. |
|
|||
Тема № 14
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПЕРИОДОНТИТА, ОСТРОГО ПЕРИОСТИТА И ОСТРОГО ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТЕЙ
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Цель обучения: Освоить дифференциальную диагностику между острым периодонтитом и периоститом челюсти, между периос титом челюсти и острой стадией одонтогенного остеомиелита.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те мы:
1. Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диа гностика острого периодонтита.
2.Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диа гностика острого периостита челюстей.
3.Клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Дифференциальная диагностика острого периодонтита с ост рым периоститом челюстей.
2.Дифференциальная диагностика острого периодонтита с ост рой стадией одонтогенного остеомиелита.
3.Дифференциальная диагностика острого периостита челюсти с острой стадией одонтогенного остеомиелита.
О с т р ы й п е р и о д о н т и т и л и х р о н и ч е с к и й п е р и о д о н т и т в стадии обострения имеет по существу один симп том, характерный для острого периостита и одонтогенного остеомиелита. Все эти заболевания начинаются с болевых ощу щений в области одного зуба, гиперемии десны, боли при пер куссии этого зуба. Однако в дальнейшем при периостите челю сти появляются болевые ощущения в области альвеолярного отростка, особенно надкостницы. Боль в области «причинного» зуба уменьшается. При осмотре выявляется сглаженность пере ходной складки, гиперемия слизистой оболочки, коллатеральный отек околочелюстных тканей. Появляется выраженная общая ре акция — повышение температуры тела до субфебрильной, лейко цитоз, повышение СОЭ. Все эти симптомы не характерны для острого периодонтита или обострения хронического перио донтита.
Дифференциальная диагностика острого периодонтита или обострившегося хронического периодонтита от острой стадии одонтогенного остеомиелита не вызывает затруднений.
86
Дифференциальная диагностика острого периостита от ост рой стадии одонтогенного остеомиелита несколько сложнее, ес ли она проводится в условиях стоматологической поликлиники, не располагающей клинической лабораторией.
Купирование воспалительного процесса после вскрытия поднадкостничного абсцесса и удаления «причинного» зуба проис ходит в течении 3—5 дней, что не характерно для острого ос теомиелита. При острой стадии остеомиелита в отличие от периостита инфильтруются ткани в области альвеолярного отро стка и тела челюсти, возникает «муфтообразный» инфильтрат с двух сторон. Появляется также инфильтрация околочелюстных тканей (а не коллатеральный отек). Жалобы больного становят ся более емкими, усиливается боль в области челюсти и около челюстных тканей, появляется онемение нижней губы и кожи подбородка (при остеомиелите нижней челюсти). Появляется бо лее выраженная общая реакция: в результате интоксикации ор ганизма нарушается сон, аппетит, повышается температура тела до 38 °С и выше, нарастает лейкоцитоз и СОЭ.
Такая клиническая картина не характерна для периостита че люсти, а тем более для острого периодонтита. Однако при диф ференциальной диагностике следует принимать во внимание тип воспалительной реакции у больного: нормергический, гиперергический или гипоергический.
Приведенные выше симптомы характерны для нормергической реакции. При гипоергическом типе воспаления, что чаще бы вает у пожилых людей, симптоматика может быть слабо выра жена. Напротив, при гиперергической реакции у ребенка, при еще несформированном иммунитете, могут быть ошибки в диа гностике. Острый гнойный периодонтит может протекать с симптомами периостита. Дифференциальная диагностика остро го периодонтита, хронического периодонтита в стадии обостре ния, периостита челюстей, одонтогенного остеомиелита от дру гих заболеваний приведены на стр. 23.
Литература Дополнительная: 25: 42—44, 45—46, 51—53, 64—67, 71—72.
Тема № 15
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Цель обучения: Изучить этиологию, патогенез, клиническую кар тину верхнечелюстного синусита. Освоить диагностику и диффе ренциальную диагностику одонтогенного синусита верхней че люсти.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те мы:
1. Анатомо-топографические особенности верхнечелюстного си нуса (строение стенок, объем).
2.Кровообращение и иннервация верхнечелюстного синуса.
3.Гистологическое строение слизистой оболочки синуса верхней челюсти.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.Этиология и патогенез одонтогенного синусита.
2.Патологическая анатомия одонтогенного синусита.
3.Классификация одонтогенного синусита.
4.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика остро го синусита верхней челюсти.
5.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика верх нечелюстного синусита.
6.Отличия одонтогенного синусита от риногенного.
Синуситы верхней челюсти развиваются чаще всего при ос тром рините, инфекционных заболеваниях, особенно респира торных. Синуситы, возникающие в результате инфицирования синуса со стороны зубов, относят к одонтогенным. Мнения о ча стоте одонтогенного воспаления верхнечелюстного синуса не од нозначны. Так, по наблюдениям В. В. Шапурова, одонтогенные синуситы встречаются в 3%, В. М. Уварова — в 24% случаев всех синуситов. Такие расхождения данных объясняются тем, что в клиниках ЛОР-болезней не всегда проводится детальное обсле дование (включая рентгенографию альвеолярного отростка) пародонтальных тканей и зубов, прилежащих к верхнечелюстному синусу. Обследуя больных синуситами в клинике ЛОР-болезней Смоленского медицинского института, мы установили диагноз одонтогенного синусита в 13,9% случаев. По данным весьма из вестного оториноларинголога Hajek, одонтогенный синусит встречается в 13%. Таким образом, одонтогенные синуситы встречаются значительно чаще, чем распознаются. По данным В. В. Лузиной и О. Е. Мануйнова (1995), одонтогенный синусит составляет от 3 до 7% от общего числа хирургических стомато логических заболеваний.
88
Э т и о л о г и я . Возбудителями одонтогенного верхнечелюст ного синусита являются разнообразные микроорганизмы, вегетирующие в одонтогенных и стоматогенных очагах. По послед ним данным отечественной и зарубежной литературы, в 50% случаев острый одонтогенный верхнечелюстной синусит вызы вается гемофильной палочкой и пневмококком, реже гноерод ным стрептококком, золотистым стафилококком, неспорообразующими анаэробами. В настоящее время, благодаря современным микробиологическим методам диагностики, из воспалительного экссудата высеваются различные ассоциации микроорганизмов (анаэробные, аэробные, аэробно-анаэробные).
П а т о г е н е з о д о н т о г е н н о г о |
с и н у с и т а |
в е р х н е й |
ч е л ю с т и . Особенности патогенеза |
воспалительных |
процессов |
синуса верхней челюсти в значительной мере обусловлены топо графией верхнечелюстной пазухи (рис. 29).
Верхнечелюстной синус — самый крупный из околоносовых синусов. Его объем в среднем составляет 10—12 см3, варьируя от 3 до 30 см3. В зависимости от степени пневматизации различа ют пневматический и склеротический типы верхнечелюстного синусита. Для пневматического типа характерны значительный объем синуса, тонкие костные стенки. При склеротическом ти пе синус малого объема, костные стенки значительно утолщены, что может создавать трудности во время оперативного вмеша тельства.
В синусе различают в е р х н ю ю , |
в н у т р е н н ю ю , п е р е д - |
н е б о к о в у ю , з а д н е б о к о в у ю |
и н и ж н ю ю стенки. Верх |
няя стенка является самой тонкой, в особенности в заднем отде ле. Нередко в области нижней стенки подглазничного канала име ются участки, лишенные костной ткани на протяжении 2—4 мм. Такое своеобразие верхней стенки синуса может способствовать распространению гноя в полость глазницы. Непосредственное прилегание нижнеглазничного сосудисто-нервного пучка к сли зистой оболочке верхнечелюстного синуса объясняет характер ную иррадиацию боли при синусите.
В н у т р е н н я я стенка синуса отграничивает его от полости носа. Она целиком состоит из компактного вещества. Наимень шая толщина ее на середине нижнего края, наибольшая — в об ласти передненижнего утла, что следует принимать во внимание при пунктировании пазухи и формировании соустья с полостью носа.
Со стороны полости носа к медиальной стенке верхнечелю стного синуса прикрепляется нижняя носовая раковина, которая разделяет ее на верхнезаднюю и нижнепереднюю части. Верх незадняя часть ее соответствует среднему носовому ходу. Она на значительном протяжении образована дубликатурой слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса. Здесь расположено выводное отверстие верхнечелюстного синуса. Нижнепередняя часть медиальной стенки соответствует нижнему носовому ходу.
89
а |
б |
|
Рис. 29. Верхнечелюстной синус: а — соотношение между корнями зубов верх ней челюсти и дном синуса; б — альвеолярная бухта.
Эвакуация экссудата из верхнечелюстного синуса через естест венное соустье затруднена, искусственное соустье формируется в области нижнего носового хода.
Центральная часть п е р е д н е б о к о в о й стенки пазухи в об ласти клыковой ямки вдавлена. В этом участке она особенно тон ка (0,2—0,25 мм). Под нижнеглазничным краем располагается подглазничное отверстие одноименного канала, из которого вы ходит сосудисто-нервный пучок. Проходя через подглазничный желобок и канал, подглазничный нерв отдает передние и сред ние верхние альвеолярные ветви, идущие в толще передней стен ки верхней челюсти и принимающие участие в образовании переднего и среднего отделов верхнего зубного сплетения. В некоторых случаях передние и средние альвеолярные ветви рас полагаются непосредственно под слизистой оболочкой верхнече люстного синуса.
З а д н е б о к о в а я стенка синуса участвует в образовании крыловиднонебной ямки. В толще этой стенки проходят каналь цы, в которых располагаются задние верхние альвеолярные вет ви верхнечелюстного нерва.
По форме н и ж н я я стенка, или дно верхнечелюстного сину са, имеет вид желоба, дугообразно изогнутого по ходу альвеоляр ного отростка от крыла до верхнего третьего моляра. Для пнев матического типа строения верхнечелюстного синуса характер но низкое расположение ее дна или альвеолярной бухты. По дан-
90