Шаргородский

Рис. 32. Схема радикальной операции на верхнечелюстном синусе по Колдуэл­ лу-Люку: а — линия разреза; б — расширение трепанационного отверстия переднелатеральной стенки кусачками Гайека; в — иссечение слизистой оболочки си­ нуса; г — вворачивание лоскута слизистой оболочки в синус.

покрывается грануляционной, позднее грубой соединительной тканью, что нередко ведет к болезни оперированного синуса. Удаляют лишь полипозно измененную часть слизистой оболоч­ ки, стараясь при этом не обнажить самой кости.

Некоторые авторы рекомендуют максимально сократить про­ тяженность резекции кости в области клыковой ямки до 1X1 см и удалять кость латеральнее по сравнению с классической опе­ рацией по Колдуэллу-Люку. Через полость носа в естественное отверстие верхнечелюстного синуса вводят зонд и, ориентируясь с его помощью, расширяют естественное отверстие верхнечелю­ стного синуса преимущественно кзади на 1—2 см. Поскольку, ис­ пользуя предложенные модификации, удается уменьшить отри­ цательные последствия радикальной операции на верхнечелюст­ ном синусе, следует признать их целесообразными.

Одонтогенные синуситы могут сопровождаться реактивными явлениями со стороны других околоносовых пазух (решетчатой, лобной и основной). Поэтому хирургическое вмешательство

101

должно дополняться медикаментозным и физическим лечением. О с л о ж н е н и я . На основании анализа результатов опера­ тивного лечения больных по поводу хронического синусита верх­ ней челюсти в отдаленные сроки М. М. Соловьевым и соавт. про­ веден контрольный осмотр 32 больных через 1—6 лет после радикальных операций на верхнечелюстных синусах, произве­ денных по поводу хронического одонтогенного синусита. Все 32 человека из 100, явившиеся на осмотр, отмечали периодическое появление в области верхней челюсти на стороне операции не­ приятных ощущений в виде тяжести, распирания, а иногда и пульсирующих болей; 25 человек жаловались на слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа. У 26 на рентгенограммах выявлено утолщение слизистой оболочки синуса, у 17— наруше­

ние прозрачности основной пазухи, у 11 — лобной.

Нами выявлены хорошие и удовлетворительные результаты лечения после радикальной операции на верхнечелюстном сину­ се по поводу одонтогенного и риногенного синусита в отдален­ ные сроки у 66% больных. Выделения из носа сохранились после операции у 79%, затруднение носового дыхания — у 41%, наруше­ ние обоняния — у 33%, головная боль осталась у 71% оперирован­ ных.

Вотдаленные сроки после радикальных операций на верхне­ челюстных синусах отмечаются также нарушения чувствитель­ ности зубов, онемение кожи в области верхней губы, крыла носа и слизистой оболочки альвеолярного отростка.

Врезультате клинических и экспериментально-морфологиче­ ских исследований нами установлено, что при радикальной опе­ рации на верхнечелюстном синусе происходит повреждение раз­ ветвлений нижнеглазничного нерва, что проявляется парестезией кожи лица и слизистой оболочки преддверия рта, а также нару­ шением электровозбудимости зубов верхней челюсти, особенно премоляров и моляров.

Сцелью уменьшения отрицательных последствий операции по Колдуэллу-Люку наряду с общепринятой противовоспалитель­ ной терапией больным с травматическим поражением верхних альвеолярных нервов назначают дибазол, прозерин, витамин В1(

э.п. УВЧ, а с 8—10 дня электрофорез с йодидом калия и ново­ каином на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица (10—15 сеансов инфракрасный лазер и лазеро-магнитное облу­ чение). После медикаментозного и физического лечения ощуще­ ние онемения, парестезии уменьшаются, понижается порог элек­ тровозбудимости зубов. Но у части больных нарушения чувстви­ тельности премоляров и моляров необратимы. Игнорирование этих данных может привести к серьезным диагностическим ошибкам врачей-стоматологов.

Литература Основная: 1: 247—250; 2: 240—242; 4: 281—284; 5: 85—88.

Дополнительная: 1: 97; 2: 275—280.

102

Тема № 17

ПЕРФОРАЦИЯ И СВИЩ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить и освоить клинические проявления верхнечелюстного синуса во время удаления зубов верхней че­ люсти. Научиться методике устранения перфорации верхнечелю­ стного синуса, возникшей непосредственно после удаления зу­ бов верхней челюсти.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Взаимоотношение верхушек корней зубов верхней челюсти с нижней стенкой верхнечелюстного синуса.

2. Предрасполагающие моменты перфорации верхнечелюстного синуса.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Обследование больных с верхнечелюстным синуситом.

2.Причина и диагностика перфорации верхнечелюстного синуса.

3.Тактика стоматолога-хирурга при перфорации дна верхнече­ люстного синуса во время удаления зубов.

4.Тактика стоматолога-хирурга при перфорации с внесением инородного тела в верхнечелюстной синус.

5.Тактика стоматолога-хирурга при выделении из перфора­ ционного отверстия гнойного экссудата.

6.Методика «щадящих» операций при перфоративных синуситах.

Анатомические особенности премоляров и моляров верхней челюсти являются одной из основных причин возникновения перфорации дна вехнечелюстного синуса во время оперативных вмешательств в области альвеолярного отростка.

Само существование перфорации создает условия, способст­ вующие возникновению хронического синусита, лишь последую­ щие нерациональные мероприятия врача ведут к возникновению заболевания. Тактика врача при перфорации верхнечелюстного синуса не может быть однозначной. Наиболее благоприятным для исхода следует считать перфорацию дна верхнечелюстного синуса, диагностируемого сразу после вмешательства при отсут­ ствии в верхнечелюстном синусе воспалительных явлений и ино­ родных тел. В таких случаях имеются абсолютные показания к немедленному устранению перфорации хирургическим путем. Наиболее эффективна первичная пластика перфорационного от­ верстия слизисто-надкостничным лоскутом. Разрез слизистой оболочки проводят от бокового резца по переходной складке преддверия рта, а затем вниз к альвеолярному отростку соответ­ ственно месту перфорации верхнечелюстного синуса. Сформи­ рованный лоскут отсепаровывают и смещают к перфорационному

103

отверстию. Для лучшей мобилизации лоскута на уровне бокового резца делают дополнительный разрез в виде «кочерги», длина ко­ торого должна быть равна половине ширины перфорационного отверстия. Это отверстие может быть также устранено при по­ мощи трапециевидного щечно-десневого лоскута (рис. 33).

Наличие в верхнечелюстном синусе инородного тела и перфо­ рационного отверстия или хронического воспалительного процесса и перфорации является показанием к операции по Колдуэллу-Люку с одномоментным устранением перфорацион­ ного отверстия.

Закрытие перфорационного отверстия осуществляется чаще щечно-десневым, реже небным лоскутом. При небольшом пер­ форационном отверстии достаточно «освежить» его края, моби­ лизовать ткани с вестибулярной и небной стороны, наложить узловые швы. При значительном размере перфорационного отверстия и длительном сообщении между верхнечелюстным синусом и полостью рта выкраивают слизисто-надкостничные лоскуты со стороны преддверия рта или твердого неба.

Рис. 33. Пластическое закрытие дефекта перфорационного отверстия верхнече­ люстного синуса: а — линия разреза; б — отслойка щечно-десневого лоскута; в — иссечение эпителизированных краев дефекта и краев отслоенного лоскута; г — фиксирование швами уложенного на место лоскута.

104

При особенно неблагоприятных условиях для пластики (повторное вмешательство) мобилизуют трапециевидный щечнодесневой лоскут. Одновременно выкраивают на твердом небе языкообразный слизисто-надкостничный лоскут с основанием в области мягкого неба, который поворачивают под прямым углом к дефекту. После сближения лоскутов накладывают узловые швы (рис. 34).

Рис. 34. Пластическое закрытие перфорационного отверстия верхнечелюстной пазухи щечно-десневым и небным лоскутом.

При одновременной радикальной операции на синусе верх­ ней челюсти и устранении перфорационного отверстия или сви­ ща в преддверии полости рта, тампонаду синуса производят тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью продолжи­ тельностью 6—7 суток.

Резюмируя представленные данные, следует подчеркнуть, что лечение одонтогенного синусита продолжает оставаться непро­ стой проблемой. Учитывая многочисленные осложнения, следу­ ет ограничить проведение радикальных операций на верхнече­ люстных пазухах.

В случае преобладания экссудативных процессов при ограни­ ченной пристеночно-гиперпластической форме и небольшом сроке заболевания целесообразно применять консервативно-хи­ рургические методы терапии с канюлированием верхнече­ люстного синуса. Лишь при безуспешности лечения, а также преобладании пролиферативных процессов (полипозная и диф­ фузная пристеночно-гиперпластическая формы) следует отдавать

105

предпочтение радикальной операции. Поскольку одонтогенные синуситы часто возникают вследствие перфорации дна верхне­ челюстного синуса и целью оперативного вмешательства являет­ ся не только ее дренирование, но и устранение перфоративного отверстия, мы не считаем возможным отказаться от операции по Колдуэллу-Люку.

В последние годы появились предл°ж е н ия ряда клиник об еще большем ограничении показаний к радикальным операциям на синусе верхней челюсти.

В. В. Лузина, О. Е. Мануйлов (1995) предложили дифференци­ рованный подход к лечению больных одонтогенным перфоративным синуситом. Из общего количества 980 наблюдаемых и выле­ ченных больных лишь у 12% были определены показания к ради­ кальной операции на синусе. У 685 больных проводилась так на­ зываемая щадящая операция в поликлинике. Суть операции сво­ дилась к расширению перфорационного отверстия фрезой до 0,8—1 см. После чего проводилась ревизия синуса, удаление по­ липов, инородных тел, мобилизация слизисто-надкостничного лос­ кута. После этого накладывались узловатые швы кетгутом. Ближай­ шие и отдаленные результаты щадящих операций благоприятны.

Такая же щадящая операция в комплексном лечении больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным перфоративным синуситом у 178 больных была проведена А. И. Богатовым (2000).

На основании патоморфологических, микробиологических, рентгенологических и особенно эндоскопических методов исследования А. И. Богатов считает, что патологические изме­ нения в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при одонтогенных синуситах в большинстве носят ограниченный характер с типичной локализацией их на нижней и несколько реже передней стенках. Только у 3,6% больных патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса носят диффузный характер в виде полипоза всех стенок синуса, а у 96,3% больных отмечается ограниченная форма с поражением одной или двух стенок.

Дефекты костной ткани в области перфоративного отверстия увеличивались А. И. Богатовым до 15 мм. С помощью фиброско­ па из синуса удалялись полипы, инородные тела. Затем проводи­ лась антисептическая обработка синуса 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата в сочетании с воздействием низкочастот­ ного ультразвука от аппарата УРСК-7Н-18 в течение 3 минут. Ра­ на зашивалась полиамидной нитью. В послеоперационном пери­ оде назначался эндоназально лазеро-электрофорез с 0,1% раство­ ром адреналина гидрохлорида в течение 10 дней. Осложнений в отдаленные сроки у обследованных 93 больных автор не наблю­ дал.

Литература Основная: 1: 247—250; 3: 210—211; 4: 282—283; 5: 89.

Дополнительная: 2: 28$—283.

106

Тема № 18

ОСТРЫЕ ЛИМФАДЕНИТЫ ЛИЦА И ШЕИ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить клинику, диагностику, дифференциаль­ ную диагностику острого лимфаденита лица и шеи. Освоить ме­ тоды лечения серозного, гнойного лимфаденита, аденофлегмоны.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Топографическая анатомия лимфатических узлов в области лица и шеи.

2. Роль лимфатического узла в поддержании гомеостаза организ­ ма человека.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Частота распространения и локализации лимфаденитов лица и шеи.

2.Классификация лимфаденитов лица и шеи.

3.Клиника и лечение острого серозного лимфаденита лица и шеи.

4.Клиника и лечение острого гнойного (абсцедирующего) лим­ фаденита и аденофлегмон лица и шеи.

5.Дифференциальная диагностика острых гнойных лимфадени­ тов лица и шеи.

Ли м ф а д е н и т — воспаление лимфатических узлов.

Наиболее часто поражаются поднижнечелюстные лимфатиче­ ские узлы — 54,5%, реже подподбородочные—12%, шейные — 13,7% (И. А. Пасевич, 1996). Чаще лимфадениты возникают у де­ тей, что связано с незавершенностью формирования у них ме­ стного тканевого иммунитета, морфофункциональной незрелос­ тью лимфатических узлов, дифференцированность которых за­ вершается к 12 годам.

У детей чаще встречаются риногенные, тонзилогенные, дерматогенные лимфадениты (Г. Г. Смердова). Одонтогенные лим­ фадениты возникают у детей более старшего возраста. В струк­ туре заболеваемости детей в челюстно-лицевом стационаре ост­ рые лимфадениты составляют 43—51%.

Возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще явля­ ется патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассо­ циации со стрептококком и анаэробами.

107

О с т р ы й с е р о з н ы й л и м ф а д е н и т . Неспецифический лимфаденит, как правило, является вторичным заболеванием. Поэтому у детей грудного и ясельного возраста предшествует ОРВИ, стоматит, ангина, отит, корь, ветряная оспа. У детей бо­ лее старшего возраста и у взрослых лимфаденит чаще является реакцией на одонтогенные воспалительные заболевания (острый или обострившийся периодонтит, периостит, альвеолит и др.).

Заболевание начинается с увеличения в объеме одного или нескольких лимфатических узлов. Больные предъявляют жалобы на появление под кожей болезненного «шарика», «горошины». Общее состояние больных остается удовлетворительным. Темпе­ ратура тела нормальная или субфебрильная (рис. 35, 36).

Рис. 35. Острый лимфаденит шеи.

При обследовании выявляется асимметрия лица или шеи за счет ограниченного припухания, кожа в цвете не изменена, при пальпации обнаруживается увеличенное подвижное безболез­ ненное образование округлой или овоидной формы. У некото-

108

рых пациентов появляется незначительная болезненность. При сборе анамнеза и тщательном осмотре выявляются заболевания, явившиеся причиной возникновения острого серозного лимфа­ денита.

Рис. 36. Острый лимфаденит поднижнечелюстной области.

Л е ч е н и е острого серозного лимфаденита начинают с лече­ ния или устранения первичного очага инфекции. В начальной стадии заболевания, когда нет признаков абсцедирования, ост­ рый серозный лимфаденит может быть в большинстве случаев излечен консервативными методами. В нашей клинике для оцен­ ки величины поглощенной энергии низкоинтенсивного лазерно­ го излучения использовался микропроцессорный биофотометр «Уник-01» (рис. 37). Он позволяет информативно анализировать изменения оптических свойств тканей, то есть дифференциро­ вать серозный лимфаденит от гнойного.

Лечение должно быть направлено на повышение резистент­ ности организма, санацию полости рта и ЛОР-органов. Назнача-

109

ются поливитамины, десенсибилизирующие препараты. Назначе­ ние антибиотиков и сульфаниламидов оправдано при нарастании воспалительных явлений. Эти препараты показаны ослабленным больным, а также больным с сопутствующими соматическими за­ болеваниями. Из антибиотиков целесообразно использовать макролиды (мидекамицин — макропен; азитромицин — сумамед и др.), так как они проникают через капсулу лимфатического уз­ ла. Местно применяют повязки с мазью Вишневского, полуспир­ товые компрессы, новокаиновые блокады 0,25% раствором ново­ каина. Эффективна физиотерапия: э. п. УВЧ и СВЧ в слаботеп­ ловой или атермической дозировке, излучение гелий-неонового лазера. При глубоком расположении лимфатических узлов более эффективны лучи инфракрасного лазера или его сочетания с магнитной насадкой — магнитолазерная терапия.

В нашей клинике с помощью лазерного двухканального комплекса «Улей-2К» с магнитной насадкой удалось вылечить консервативно 93% детей с острым серозным лимфаденитом (И. А. Пасевич) (рис. 38).

Рис. 37. Лазерный биофотометр «Уник-01».

110