Общая хирургия

Завдання 4. Який анамнез описує матеріально-побутові умови протягом усього життя хворого, психофізичний розвиток, час статевого дозрівання, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров'я дружини (чоловіка) та ін.?

анамнез хвороби;

анамнез життя;

обидва;

жоден з них.

Завдання 5. Об'єктивне обстеження включає до себе огляд органів та систем організму. Які з них не входять до цього переліку?

грудна клітина та органи дихання;

дослідження молочних залоз;

серцево-судинна система;

перевірка гостроти зору.

Завдання 6. З метою підтвердження правильності зроблених висновків і розв'язання невирішених питань хірург проводить диференціальну діагностику й визначає програму спеціальних методів дослідження:

лабораторних, рентгенологічних;

рентгенологічних, ендоскопічних;

ендоскопічних, інструментальних;

усе вищевказане.

Глава № 12 Семіотика ран (види ран та фази ранового процесу).

Шляхи загоєння ран

Мета: знати види ран та фази ранового процесу, шляхи загоєння

ран.

Актуальність: рана є одним із основних проявів травматичног або хірургічного впливу на тканину та органи. Всі випадкові рани, будучи інфікованими, несуть загрозу виникнення різних ускладнень, нерідко небезпечних для життя хворого. Тому важливо вірно їх розрізняти та знати методи їх лікування.

Рана (vulnus) – порушення цілісності шкіри або слиз оболонок із можливим ушкодженням прилеглих тканин внаслідок механічного їх ушкодження.

Класифікація ран За характером дії предмета, що ранить:

Різана рана (vulnus incisium):

наноситься гострим предметом (вплив на тканини відбувається по вузькій площині, характеризується високим тиском на тканини, і рана відповідає напрямку дії предмета, що ранить); тканини, що оточують рану, ушкоджуються незначно, але, як

правило, відзначається глибоке проникнення предмета, що ранить; при різаних ранах больовий синдром слабо виражений, можлива рясна кровотеча, а зяяння рани залежить від напрямку її стосовно ліній Лангера.

Колота рана (vulnus punctum):

наноситься вузьким і гострим предметом; характеризується глибоким проникненням у тканини і незначною площею травми;

для колотої рани характерні: слабо виражений больовий синдром, відсутність рясної кровотечі, гематоми в тканинах; особливість колотих ран – ушкодження глибоко розташованих

судин, нервів і внутрішніх органів (характерна складність діагностики).

1.3.Забита рана (vulnus contusum):

виникає при дії тупого предмета; довкола рани виникає широка зона ушкодження тканин із

порушенням їх життєздатності (некрозом); больовий синдром виражений, зовнішня кровотеча невелика

(стінки судин ушкоджені та тромбуються), можуть мати місце крововиливи у тканини; гояться вторинним натягом.

1.4.Рвана рана (vulnus laceratum):

утворюється при впливі тупого предмета під гострим кутом до поверхні тіла; супроводжується значним відшаруванням або скальпуванням

шкіри на в еликому протяз і (порушується кров ообіг у відшарованих тканинах).

1.5. Розтрощена рана (vulnus conqvassatum):

механізм ушкодження аналогічний забитій і рваній рані, але ступінь ушкодження тканин більш виражений; значна зона ушкодження, підвищується ризик нагноєння ран.

1.6. Рубана рана (vulnus caesum):

наноситься масивним, але досить гострим предметом (сокира, шабля); часто супроводжується ушкодженням внутрішніх органів;

значна зона ушкодження тканин, що приводить до масивних некрозів; виражені больовий синдром і крововиливи.

1.7. Укушена рана (vulnus morsum):

завжди інфікована рана (ротова порожнина багата на патогенні, умовно-патогенні мікроби; ускладнюється розвитком інфекції;

можливе попадання токсинів і отрут (укус отруйної змії), вірусу

сказу, що вимагає проведення специфічних профілактичних заходів.

1.8. Вогнепальна рана (vulnus scloptarium):

характеризується більшою тяжкістю і гоїться набагато гірше, ніж рана, нанесена холодною зброєю; наноситься предметом (куля, дріб), що рухається з великою швидкістю;

енергія предмета, який рухається, передається тканинам, що приводить до їх ушкодження; сучасні кулі, маючи малу силу і значну швидкість польоту, при

влученні втрачають свою стабільність і, просуваючись вглиб, легко змінюють напрямок руху, ніби «перекидаючись», що ще більше

перфузії та оксигенації тканин некротизується);

складний анатомічний характер ушкоджень:

внаслідок зміни напряму руху в тканинах рановий канал набуває складної конфігурації;

високий ступінь інфікування:

наявність некротичних тканин, невеликий розмір вхідного отвору і глибокий рановий канал утруднюють доступ кисню, створюють передумови для розвитку інфекції, в тому числі й анаеробної; додаткові характеристики (за характером ранового каналу):

наскрізне поранення (має вхідний і вихідний отвори, при цьому куля не залишається в організмі); сліпе поранення (має лише вхідний отвір, і куля залишається в

тканинах потерпілого в кінці ранового каналу); дотичне поранення (поранення поверхневих тканин, без проникнення вглиб тканин).

2. За походженням рани:

2.1.Операційні (хірургічні) рани:

за ступенем інфікування:

асептична («чиста» або умовно «чиста» – тільки при планових операціях і рани після ПХО); інфікована (після хірургічного втручання з приводу гострих гнійних

залежно від локалізації ураженої частини тіла: голови й обличчя; грудей; живота;

верхніх і нижніх кінцівок; залежно від часу виникнення:

свіжа (якщо потерпілий звернувся по допомогу протягом перших 24

годин після поранення); запізніла (якщо потерпілий звернувся по допомогу пізніше, як через 24 години після поранення).

Основні клінічні ознаки рани (залежать від характеру місцевих порушень тканин і від загальних реакцій організму у відповідь на травму):

біль ( виникає через пряме ушкодження нервових закінч ділянці рани або їх стискання внаслідок набряку); кровотеча ( ушкодження тканин супроводжується поруше цілісності судин);

зяяння зумовлене скороченням еластичних волокон шк виразність зяяння шкірних країв рани визначається відношенням осі рани до ліній Лангера. Для зменшення зяяння хірургічних ран розтини на шкірі роблять уздовж, а при необхідності одержати зяючу рану – поперек ліній Лангера.

Складові частини рани:

краї рани; стінки рани; кути рани; дно рани;

вміст ранового каналу.

Рановий процес – це сукупність послідовних змін, що відбуваються в рані, і пов’язаних із ними реакцій усього організму, які направлені на відмежування вогнища травматичної деструкції, видалення патологічних субстратів і ліквідацію наслідків пошкодження

Загоєння рани – комплекс відновно – репаративних процесів, що відбуваються безпосередньо у рані та оточуючих її тканинах із відновленням їх цілісності й функції.

Фази загоєння ран:

І фаза – фаза запалення (1 – 5доба); ІІ фаза – фаза регенерації (6 – 14 доба);

ІІІ фаза – фаза утворення і реорганізації рубця ( після 15 доб моменту травми).

Фаза запалення:

період судинних змін:

порушується цілісність кровоносних і лімфатичних судин на рівні мікросудинного русла; порушується відтік крові і лімфи;

розвивається спазм, а потім стійке паретичне розширення мікросудин; виникає стійка вазодилатація і підвищується проникність судинної стінки;

порушується кровообіг на ділянці травми внаслідок тромбування капілярів і венул; зниження перфузії спричинює до погіршення оксигенації тканин на ділянці рани;

розвивається ацидоз, порушується вуглеводний і білковий обмін, підвищується осмотичний тиск у тканинах; розвивається набряк тканин (основний прояв запалення);

період очищення рани від некротичних тканин – триває 5 –6 днів

(важливу роль відіграють формені елементи крові і ферменти):

з першої доби після поранення в оточуючих рану тканинах і ексудаті з’являються нейтрофіли, а на ı – 3 добу – лімфоцити і макрофаги; нейтрофільні лейкоцити фагоцитують мікроорганізми і некротичні маси, здійснюють позаклітинний протеоліз і виділяють медіатори запалення; макрофаги виділяють протеолітичні ферменти і фагоцитують

частково зруйновані лейкоцитами некротичні тканини, нейтрофільні лейкоцити, що розпадаються, продукти бактеріального розпаду; лімфоцити сприяють здійсненню імунної відповіді.

2.Фаза регенерації:

у рані відбувається два основних процеси: колагенізація та інтенсивне проростання кровоносних і лімфатичних судин:

зменшується число нейтрофілів і в ділянку рани мігрують фібробласти (клітини сполучної тканини, що володіють здатністю синтезувати макромолекули позаклітинного матриксу); синтезуються компоненти сполучної тканини з побудовою колагенових й еластичних волокон; у рані починається реканалізація кровоносних і лімфатичних судин;

поліпшується перфузія тканин і живлення фібробластів; навколо капілярів концентруються тучні клітини, які сприяють проліферації капілярів;

запальний процес затухає, виділень із рани стає менше, зменшується або зовсім зникає набряк (дегідратація тканин).

3. Фаза утворення і реорганізація рубця:

знижується синтетична активність фібробластів та інших клітин; основні процеси, що відбуваються в рані, спрямовані на зміцнення рубця; кількість колагену практично не збільшується, а відбувається його

перебудова та утворення поперечних зв’язків між волокнами колагену (це забезпечує міцність рубця); доз рівання сполучної тканини починається паралельно з епітелізацією рани;

рубець, що утворився, не досягає міцності здорової тканини.

Фактори, що впливають на загоєння рани:

вік хворого; стан харчування і маса тіла;

вторинне інфікування рани; імунний статус організму;

стан кровообігу в ділянці й організму в цілому; супутні хронічні захворювання (цукровий діабет, злоякісні пухлини, патологія серцево-судинної і дихальної систем та ін.); деякі види терапії (променева терапія, хіміотерапія).

Типи загоєння ран:

первинним натягом;

загоєння рани через нагноєння і розвиток грануляційної тканини (рана гоїться на тлі вираженого запального процесу, в результаті якого вона очищується від некрозу);

причини загоєння ран вторинним натягом:

значне мікробне забруднення рани; значний за розмірами дефект шкірних покривів;